CHOLECYSTITE AIGUE

Cours de pathologie chirurgicale

Faculté de médecine et de pharmacie Tanger
Pr [Link] Laalim [Link] [Link]
Plan:
• I-introduction
• II- épidémiologie
• III-rappel anatomique
• IV-Classification des cholécystites
• V- Physiopathologie
• VI- Anatomie pathologique
• VII-Diagnostic positif
• VIII-Formes cliniques
• IX-Diagnostic différentiel
• X- traitement
Introduction:
• Cholécystite aiguë :

-inflammation de la paroi vésiculaire plus ou moins associée à une infection du

son contenu
-c’est la complication la plus fréquente de la lithiase biliaire (La plupart (≥ 95%) des
patients qui présentent une cholécystite aiguë ont une lithiase biliaire)

• Diagnostic: repose sur la clinique, la biologie et l’échographie

abdominale
• C’est une urgence médico-chirurgicale fréquente
-Traitement est chirurgical
-Encadré par les antibiotiques

• Problématique: délais thérapeutique

Epidémiologie:

• 15 % de la population générale présente une lithiase, celle-ci

représente 90% des causes des cholécystites aiguës

• nette prédominance féminine 1,7 à 4

• Age:
-La prévalence et l’incidence de la cholécystite aigüe augmentent avec l’âge
-Moyenne d'âge > 50 ans (entre 39 et 64ans )
Rappel anatomique:
Classification des cholécystites
• 1-cholécystite lithiasique :
- 90 à95% des cholécystites
- complique 10% des lithiases vésiculaires symptomatiques,(2% de
l’ensemble des lithiases vésiculaires)

• 2- cholécystite alithiasique :
-Caractérisé par une inflammation de la vésicule biliaire en l’absence de calculs
biliaires
Physiopathologie:
• Cholécystite aigue lithiasique: (90 à95%)
80% des calcules sont d’origine hyper cholesterolémique
 Plusieurs facteurs sont associes à l’inflammation aiguë de la vésicule biliaire

calcul s'enclave dans le canal cystique

obstruction persistante

accumulation des secrétions muqueuses

bile agira comme un agent d’irritation chimique sur la paroi vésiculaire

 Donc:
1-Conséquence mécanique:
-distension vésiculaire, augmentation de la pression
2-Conséquence microbienne :
-stase=infection (Escherichia coli, entérocoques, Klebsiella et Enterobacter species)
3-Conséquence enzymatique :
- phospholipase A, transformant la lécithine en lysolécithine, qui peut entraîner l'inflammation
4-Conséquence vasculaire :
- augmentation de pression intravésiculaire, d’où une diminution de la pression de perfusion et une
ischémie vésiculaire, qui seront à l’origine des lésions d’infarctus

5- Facteur neurovégétatif :
l’histamine et l’acétylcholine jouent un
rôle important dans le remaniement vésiculaire.
• Cholécystite alithiasique: (5 à 10%)
-C’est une cholécystite aiguë sans calcul

-Les facteurs de risque sont:

- Chirurgie majeure, des brulures, un sepsis ou un traumatisme
-Un jeûne prolongé ou une nutrition parentérale totale (prédisposent à la stase biliaire)
-Un état de choc
-Un déficit immunitaire
-Une vascularite (lupus, polyarthrite noueuse)
Anatomie pathologique
• L’inflammation de la paroi de la VB et de son contenu réalise:

1-La cholécystite catarrhale ou inflammatoire :

-La paroi vésiculaire est rouge congestive œdématiée
-infiltrat lymphoplasmocytaire et macrophagique
-La bile vésiculaire est d’aspect normal

L’hydrocholécyste : est une variété particulière de cholécystite catarrhale.

La vésicule étendue contenant de la bile blanche transparente riche en mucus
2- La cholécystite phlegmoneuse :
-La paroi vésiculaire est épaissie couverte de fausses membranes avec une muqueuse ulcérée
-la bile est trouble ou purulente
-micros abcès intra pariétaux

Le pyocholécyste est une variété particulière avec

une grosse vésicule sous tension et un contenu purulent
3- La cholécystite gangreneuse :
-La vésicule est œdématiée fragile,
couverte de fausses membranes et adhérente au duodénum, l’épiploon et le
colon.

• La cholécystite emphysémateuse est une forme rare

survient essentiellement chez les sujets immunodéprimés
(diabétiques).
Elle comporte une infiltration gazeuse de la paroi
• 4- Le plastron vésiculaire :
-forme évolutive tardive
-bloc adhérentiel, véritable magma, de dissection difficile auquel peuvent participer le
duodénum, le colon et le mésocolon, l’estomac, le grand épiploon et la paroi antérieure de
l’abdomen.

5- Cholécystite xantogranulomatause :
-forme pseudo tumoral
-l’extravasation de la bile dans la paroi vésiculaire entraine une réaction : histiocytose et
nodules xantogranulomateux
6- La péritonite biliaire localisée :
-complication évolutive grave
-La contamination péritonéale se fait par diffusion ou perforation entrainant une
suppuration localisée en sous hépatique et limitée par les organes de voisinage

7- La péritonite biliaire généralisée :

-l’étape suivant la péritonite localisée
-diffusion des phénomènes infectieux dans toute la cavité péritonéale
Diagnostic positif:
Type de description: cholécystite aigue lithiasique
Anamnèse:

Terrain:
femme
50 ans- 60ans
Obèse
ATCD de coliques hépatiques ou douleurs de l’HD,
tares associés
Alimentation riche en graisses
Signes fonctionnels
-La douleur abdominale : +++
-C’est le principal signe.
-C’est une douleur d’apparition brutale
-Siège au niveau de l’HCD ou de l’épigastre ou en hémi ceinture
- Irradie dans l’épaule droite ou dans le dos entre les deux omoplates.
-C’est une douleur souvent postprandiale ou nocturne
-Persiste plusieurs heures >6h
-nausées et vomissements

-Anorexie : perte d’envie de s’alimenter

NB: En cas de cholécystite l’ictère n’est pas classique :
-Un subictère parfois
-Si ictère franc : suspecter une lithiase de la VBP associée ou plus
rarement un syndrome de Mirizzi
-signes généraux d’inflammation:

-Tachycardie
-Fièvre à 38° à 39° ; elle peut être absente surtout les 8 premières
heures
-Langue saburrale
-choc septique et de défaillance multi viscérale
• Signes Physiques:

-La palpation : Douleur provoquée de HCD

-Défense voire contracture de l’HCD
-Signe de Murphy +++: la palpation de l’HCD provoque une douleur exquise et
blocage de l’inspiration profonde

-Le reste de l’examen est normal : Fosse lombaire libre , ECBU - , TR

NB : chez les patients âgés ou immunodéprimés , le tableau (notamment la défense) peut être
moins franc ou se présenter d’emblée par un choc septique ou une défaillance multi viscérale
• Paraclinique:
Biologie:

NFS: hyperleucocytose à polynucléaire neutrophiles 10.000 – 20.000

CRP élevée
Hémoculture : fièvre + frissons
Bilan hépatique en principe normal ou légèrement perturbé en l’absence de
LVBP associée

Bilan préopératoire si l’on prévoit un TTT chirurgical

• Radiologie:

Echographie abdominale : Examen de référence

-Confirmation diagnostique dans 99%

- Murphy échographique : Douleur au passage de la sonde
-Vésicule lithiasique avec image hyperéchogène avec cône d’ombre post
-Vésicule à paroi épaissie >4mm, parfois augmentée de volume >4cm
-Paroi feuilleté/dédoublée : même valeur sémiologique que paroi épaissie
-Epanchement péri vésiculaire
-Gaz dans la paroi : Cholécystites gangréneuses
-Pas de dilatation de la VBP
NB : un dédoublement de la paroi existe aussi en présence de tout épanchement
intra-abdominal surtout s’il existe une HTP (ascite) en l’absence de pathologie
vésiculaire = Compléter par une TDM
 • TDM Abdominale:
• Réalisée si:
-Suspicion de calculo-cancer
-Doute diagnostique: ascite, hépatite
-Les forme compliquées: abcès, fistule

• Signes:
-identiques à ceux de l’échographie
-Etude plus fine de la paroi vésiculaire
-Bilan des lésions si complications
 Autres:
-IRM
L'emploi de l'IRM pour le diagnostic de cholécystite aiguë est exceptionnel.

-Scintigraphie hépatobiliaire ( Tc 99)

Non visualisation de la vésicule biliaire
Sensibilité et spécificité 90%
Ne montre pas le calcul

-ASP:
inutile car <25% des calculs sont radio
opaque
aide au diagnostic différentiel
Absence de pneumopéritoine
Absence de niveau hydro-aerique
• Signes de gravite:
-Les cholécystites aiguës lithiasiques sont classées en fonction de leur
gravité en 3 grades :

Tokyo Guidelines

Intérêt: adapter la PEC et son délai

FORMES CLINIQUES:

• FORMES SYMPTOMATIQUES :

1- Formes ictériques :
La migration de calculs au niveau de la VBP.
Une compression de la VBP par un gros calcul du collet de la vésicule. Une
pédiculite : inflammation et œdème du péritoine péricholédocien
2- Formes avec grosse vésicule palpable
Hydrocholécyste, pyocholécyste
• 3- Formes subaiguës :
Atténuation de tous les signes inflammatoires
Ces formes se voient souvent chez les diabétiques ou les patients sous
corticothérapie.

4- Formes suraiguës :
Tableau marqué par un syndrome infectieux sévère
âges extrêmes et aussi chez les sujets tares

5- Formes occlusives :
Iléus reflexe
• FORMES COMPLIQUEES :

-Le plastron vésiculaire

-Péritonite biliaire localisée
-Péritonite biliaire généralisée
-Les fistules biliodigestives
fistule cholécysto-duodénale
fistule cholécysto-colique
• FORMES ASSOCIES :

-Cholécystite aiguë associée à une LVBP

-Cholécystite aiguë associée à une pancréatite aiguë
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:
• A-AFFECTIONS MEDICALES :
-Pneumopathie de la base droite
-Pyélonéphrite aigue droite
-infarctus du myocarde

B- AFFECTIONS CHIRURGICALES :

-Lithiase vésiculaire: douleur disparaît après plusieurs heures et n’est pas associée à de la fièvre
-La pancréatite aigue
-l’angiocholite aigue
-Appendicite aigue : dans sa position sous hépatique
Perihépatite: syndrome de Fitz-Hugh-Curtis

-Kyste hydatique du foie infecté : reconnu à l’échographie.

-Abcès sous phrénique droit par perforation d’un ulcère duodénal.
-Abcès péri néoplasique de l’angle colique droit.
Traitement
• But:
-Supprimer l’inflammation locale et systémique par l’ablation de la vésicule
biliaire

-Traiter l’infection bactérienne surajoutée

-Prévenir les complication ou les traiter quand elles existent

• Moyens:
Traitement médical:
-Mise a jeun
-Mise en condition:
-VVP
-correction de THE
- Antalgiques, Antispasmodiques
- Antiémétique si vomissement
- Antibiothérapie dès le diagnostic posé. (il n’est pas nécessaire de la
continuer après la cholécystectomie sauf dans les formes sévères ou chez les
immunodéprimés )
-Anti H2, IPP
• Traitement chirurgical:
• Les méthodes chirurgicales possibles sont :
- Cholécystectomie par laparoscopie++++
- Cholécystectomie par laparotomie
-cholongiographie per opératoire??
• La cholécystectomie : est le traitement idéal des cholécystites

• Selon le moment de sa réalisation deux types sont décrits :

-La cholécystectomie précoce faite idéalement dans un délai de 72h : pour les
cholécystites grade 1 et 2 lorsque:

-Le diagnostic est sûr et le risque chirurgical faible

-Les patients sont âgés ou souffrent de diabète et sont ainsi plus à risque de complications
infectieuses
-Les patients ont un empyème, une gangrène, une perforation ou une cholécystite
alithiasique
La cholécystectomie tardive faite entre 6 à12 semaines après ATB
-risque chirurgical élevé
-chez les patients avec une pathologie sous-jacente graves avec troubles chroniques (p.
ex., maladie cardiopulmonaire) qui augmentent le risque chirurgical

NB :Il a été observé chez les malades qui avaient une prise en charge
chirurgicale différée, qu’une nouvelle complication des calculs vésiculaires
survenait dans 17,5 % à 36 % des cas, de ce fait, il est préférable de réaliser la
cholécystectomie précocement en cas de CAL
• Traitement instrumental:

La cholécystotomie :
-un drain Trans hépatique est mis en place en percutané dans la vésicule biliaire
par un radiologue ou par le chirurgien sous anesthésie locale

-Sous guidage par échographie ou scanner

-pour les patients avec :-une résistance à un traitement médical bien conduit
-malades en réanimation,
-cholécystite grade 3
• Indications:
1-Cholécystite aiguë légère (grade I):
-cholécystectomie laparoscopique précoce, idéalement dans les 72 heures

2-Cholécystite aiguë modérée (grade II)

-Cholécystectomie laparoscopique précoce si l'état du patient est bon
-Drainage urgent de la vésicule biliaire si l'état du patient est mauvais
+++Cholécystectomie retardée après la disparition de l'inflammation locale
-En présence de complications locales sévères: cholécystectomie ouverte ou
laparoscopique
• 3-Cholécystite aiguë sévère (grade III)
-Drainage urgent de la vésicule ,Suivi d’une cholécystectomie élective retardée
après amélioration de l'état général

-La cholécystectomie laparoscopique précoce peut être une option dans les
centres avancés
• Complications
Per opératoire:
-complication du premier trocart
-hémorragie (lésion de l’artère cystique, décapsulation hépatique,…)
-traumatisme de la voie biliaire+++
Post opératoire:

• COMPLICATIONS PRECOCES
-Collection sous hépatique ou sous phrénique
-Fistule biliaire externe:
lâchage du cystique
Existence d’un canal aberrant
Traumatisme de la VBP+++(la plus grave)
-Péritonite Biliaire Post-opératoires
-Pancréatite post opératoire

• COMPLICATIONS TARDIVES
Ictère post opératoire :lithiase résiduelle
• Mortalité = 0,3%- 1%
Conclusion:
• Le diagnostic de cholécystite aigue est une urgence médico-chirurgicale
qui doit être évoqué devant une douleur de l’hypochondre droit + fièvre.
• L’échographie abdominale est le premier examen à réaliser en cas de
suspicion de cholécystite aigue.

• Le traitement chirurgical est le traitement curatif de la cholécystite aigue+

ATB

• La cholécystectomie par voie coelioscopique est le traitement de

référence.