Pr AJDI

1
Objectifs du cours
Reconnaitre cliniquement un syndrome de Cushing
Demander les examens complémentaires appropriés
Faire le diagnostic étiologique

2
Introduction
 Le syndrome de Cushing regroupe l’ensemble des manifestations cliniques
induites par une exposition chronique à un excès endogène de
glucocorticoïdes.
 Le syndrome de Cushing répond à deux grands cadres physiopathologiques :
 Le syndrome de Cushing-ACTH dépendant: 85% les surrénales sont stimulées par
une sécrétion excessive et inappropriée d’ACTH.
 L’ACTH est d’origine eutopique et sécrétée par une tumeur bénigne
développée à partir de cellules corticotropes hypophysaires.
 L’ACTH est d’origine ectopique: produite par une tumeur endocrine non
hypophysaire
 Le syndrome de Cushing-ACTH indépendant: 15 % des cas : la sécrétion
surrénalienne est autonome, indépendante de l’ACTH. Il s’agit d’une tumeur
surrénalienne

3
4
 Circonstances de découverte
 Symptômes non spécifiques : l’obésité, l’hypertension artérielle, les
troubles de la glycorégulation, les troubles de l’humeur.
 Symptômes d’hypercatabolisme protidique:
 Ralentissement de la croissance staturale, en particulier s’il est
associé à une prise pondérale paradoxale, chez l’enfant.
 Diabète de type 2 entrant dans le cadre d’un syndrome métabolique
ou déséquilibré sans cause évidente.
 Hypertension artérielle du sujet jeune ou résistant.
 Troubles psychiatriques atypiques ou résistants aux antidépresseurs
usuels.
 Ostéoporose sans cause évidente.
 Incidentalome surrénalien

5
 Manifestations cliniques
 Modification de la répartition des graisses

 Obésité facio-tronculaire de type androïde :

 visage arrondi avec hypertrophie des boules de Bichat
 comblement des creux sus claviculaires et axillaires, « bosse de bison »
 abdomen proéminent
 Signes d’hypercatabolisme protidique

 Atrophie musculaire, prédominant aux racines et aux cuisses. Elle

provoque une faiblesse musculaire parfois très invalidante
 Atrophie cutanée : la peau est mince, fragile, facilement excoriée, maculée
de taches purpuriques ou d’ecchymoses spontanées ou survenant pour
des traumatismes minimes. La rupture des fibres élastiques de la peau est
responsable de vergetures typiquement larges, rouges, verticales, siégeant
sur l’abdomen, la racine des cuisses et des bras, les seins.
6
 Manifestations cliniques
 Fragilité capillaire, responsable des ecchymoses et des tâches purpuriques
 Ostéoporose, responsable de douleurs osseuses, de fractures spontanées
(tassements vertébraux surtout)
 Autres signes cliniques :
 Hypertension artérielle, liée à l’action minéralocorticoïde de cortisol.
 Erythrose des pommettes
 Hirsutisme.
 Aménorrhée
 Troubles psychiques très fréquents : habituellement sur le mode dépressif,
parfois irritabilité, agressivité.
 Susceptibilité exagérée aux infections par diminution de l’activité du
système immunitaire

7
 Obésité « facio-tronculaire »
caractéristique d’un hyper-gluco-corticisme
(syndrome de Cushing).

8
 Bosse de bison cervicale « buffalo neck »
caractéristique d’un hyper-gluco-corticisme (syndrome de Cushing).

9
Aspect du visage caractéristique d’un hyper-gluco-corticisme (syndrome de Cushing).

10
Fragilité cutanée symptomatique d’un hyper-gluco-corticisme (syndrome de Cushing).

11
Figure 37. Vergetures abdominales caractéristiques d’un hyper-gluco-corticisme (syndrome de Cushing).

12
 Diagnostic: Paraclinique
BILAN À FAIRE EN PREMIÈRE INTENTION: à refaire au moins à deux reprises
Mesures de la cortisolurie des 24 heures avec créatininurie.
Freinage minute (dexaméthasone 1 mg per os à minuit et
dosage du cortisol plasmatique à 8 heures le lendemain matin)
(et/ou salivaire avec envoi dans un laboratoire spécialisé).
Mesures du cortisol salivaire nocturne (à 24 heures)
Le bilan est considéré comme positif si:
 Cortisolurie des 24 heures augmentée
 et/ou cortisol plasmatique supérieur à 50 nmol/l (18 ng/ml)
(et/ou cortisol salivaire augmenté) après freinage minute
 et/ou cortisol salivaire nocturne augmenté

13
Diagnostic : Paraclinique
Les examens biologiques en seconde intention:

Freinage faible (dexaméthasone 0,5 mg/6hx48h) sur la

cortisolurie des 24 heures et/ou le cortisol plasmatique en
fin de test
 Etude du rythme nycthéméral du cortisol plasmatique
et/ou salivaire.
 Test à la desmopressine et un test couplé dexaméthasone-
CRH peuvent se discuter en cas de doute persistant.

14
 Diagnostic différentiel
Syndrome de Cushing iatrogène, en recherchant la prise :
 Médicaments et préparations pouvant contenir des corticoïdes.
 Progestatifs à fortes doses (acétate de mégestrol ou de
médroxyprogestérone)
Pseudo-syndrome de Cushing: les situations cliniques dans
lesquelles les patients présentent d’une part des symptômes
cliniques compatibles avec un syndrome de Cushing et d’autre
part des anomalies biologiques d’hypercortisolisme, en dehors
de tout syndrome de Cushing « organique ». Les causes de
pseudosyndrome de Cushing incluent essentiellement
l’alcoolisme, des maladies psychiatriques, le stress.
15
Diagnostic étiologique
 Dosage de l’ACTH plasmatique:
Le taux plasmatique d’ACTH est effondré en cas
d’hypercortisolisme d’origine primitivement surrénalienne.
Audessus de la limite inférieure des valeurs normales en
cas de sécrétion inappropriée d’ACTH qu’elle soit d’origine
hypophysaire ou ectopique
 Tests dynamiques : le principe des tests dynamiques est la
recherche d’une réponse corticotrope discriminant les
maladies de Cushing des tumeurs endocrines avec sécrétion
ectopique d’ACTH qui échappent en général à la régulation.
• Test de freinage fort
• Test de stimulation par la CRH
• Test de stimulation par la desmopressine
16
Diagnostic étiologique : syndrome de Cushing-
ACTH dépendant
IRM HYPOPHYSAIRE
Systématique devant un syndrome de Cushing-ACTH
dépendant.
L’adénome hypophysaire apparaît comme une image focalisée
intrasellaire en hypo-, iso- ou hypersignal en T1 et T2
Souvent mieux détecté et parfois uniquement visible après
injection de gadolinium.
L’adénome est détecté dans environ 50 à 70 % de cas, et est
souvent de petite taille. Les faux positifs sont constitués par
les incidentalomes hypophysaires et les artefacts.

17
Diagnostic étiologique : syndrome de Cushing-
ACTH dépendant

Cathétérisme veineux central

La réalisation d’un CSPI est recommandée chez les
patients porteurs d’un syndrome de Cushing-ACTH
dépendant, après avoir éliminé un pseudosyndrome de
Cushing, lorsque les explorations du patient par tests
dynamiques, l’IRM hypophysaire et le scanner cervico-
thoraco-abdominopelvien laissent une incertitude sur son
origine hypophysaire ou ectopique.

18
Diagnostic étiologique : syndrome de Cushing-
ACTH dépendant

Scanner cervico-thoraco-abdomino-pelvien
La réalisation d’un CSPI est recommandée chez les
patients porteurs d’un syndrome de Cushing-ACTH
dépendant, après avoir éliminé un pseudosyndrome de
Cushing, lorsque les explorations du patient par tests
dynamiques, l’IRM hypophysaire et le scanner cervico-
thoraco-abdominopelvien laissent une incertitude sur son
origine hypophysaire ou ectopique.

19
Diagnostic étiologique : syndrome de Cushing non -
ACTH dépendant
Le scanner des surrénales: technique de choix de
l’exploration des surrénales et il est indispensable dans les
syndromes de Cushing-ACTH indépendant.
IRM des surrénales: examen de deuxième intention, mais
peut être indispensable en cas de contre-indication au scanner
(grossesse) ou complémentaire (difficultés diagnostiques,
bilan d’extension, évaluation des rapports anatomiques).
Scanner thoraco-abdomino-pelvien: Si suspicion de cancer
corticosurrénalien (bilan d’extension)

20
Diagnostic étiologique : syndrome de Cushing non -
ACTH dépendant
Scintigraphie à l’iodocholestérol:
 Adénome corticosurrénalien est associé en général
à une hyperfixation unilatérale voire bilatérale
mais asymétrique
 Les hyperplasies surrénales entraînent une
hyperfixation bilatérale.
Cathétérisme des veines surrénales: avec dosage du cortisol
et/ou de l’adrénaline et de l’aldostérone
 Aide à latéraliser la surrénale responsable du syndrome de
Cushing ou de l’essentiel de la sécrétion de cortisol, guidant
ainsi la chirurgie.
21
 EVOLUTION
L’évolution spontanée étant marquée par une
surmortalité et une morbidité importante (notamment
complications cardiovasculaires, infectieuses,
psychiatriques, petite taille chez l’enfant, déformations
osseuses, etc.).
Sous traitement: favorable sauf dans le cas des
corticosurrénalomes malins

22
Prise en charge thérapeutique
Objectifs:
 L’exérèse de la lésion tumorale responsable.

 La correction de l’hypercortisolisme.

 Le rétablissement d’une fonction corticotrope normale, car un

traitement efficace imposera souvent, voire systématiquement

avec certaines thérapeutiques, de recourir à une substitution
glucocorticoïde et parfois minéralocorticoïde.
 La prise en charge des complications du syndrome de Cushing.

23
Moyens
Chirurgie hypophysaire

Radiothérapie hypophysaire

Surrénalectomie

Traitement médical: OP’DDD comme préparation à la

chirurgie

24
Indications: Maladie de Cushing
La chirurgie hypophysaire par voie transsphénoïdale est
le traitement de première intention en cas de
microadénome hypophysaire accessible et non invasif et,
pour certains, en cas d’IRM négative lorsque le CSPI
confirme la maladie de Cushing. En cas de succès, un
traitement substitutif par hydrocortisone est nécessaire.

25
En cas d’échec: Reprise de la chirurgie hypophysaire, un
traitement médical, une surrénalectomie bilatérale ou
une radiothérapie hypophysaire.
Un macroadénome hypophysaire invasif peut nécessiter
une chirurgie hypophysaire de décompression, suivie
d’une radiothérapie.

26
 Tumeurs endocrines avec sécrétion ectopique d’ACTH

Le traitement de choix est le traitement de la

tumeur responsable

27
Adénome corticosurrénalien
Le traitement d’un adénome corticosurrénalien responsable
d’un syndrome de Cushing est une surrénalectomie
unilatérale, en règle par laparoscopie, éventuellement après
une préparation médicale par anticortisolique.
Une substitution par hydrocortisone est nécessaire en per- et
postopératoire (transitoirement pendant quelques mois ou
années, ou bien à vie).

28
Cancer corticosurrénalien (CCS)
La chirurgie d’une forme localisée est le seul traitement
curatif. Elle consiste en une exérèse monobloc de la tumeur
surrénalienne.
Les autres thérapeutiques sont inefficaces

29
Prise en charge des complications
Cutanéo – muqueuses:
HTA
Diabète
Ostéoporose
Traitement des complications de la chirurgie

30