CHRU de Lille - IFSI - 1ère année

Avril 2004

Infections Nosocomiales

N Loukili
Unité de Lutte contre les
Infections Nosocomiales
CHRU de Lille
 Plan (1)
I- Généralités - données globales
» Définitions
» Données globales
» Enquêtes épidémiologiques :
– principes
– données de l’enquête nationale de prévalence 2001
» MO responsables des infections nosocomiales
– données de l’enquête nationale de prévalence 2001
» Problématique des Bactéries Multi-Résistantes
 Plan (2)
II- Infections nosocomiales
dues à des MO pathogènes opportunistes
» Infection urinaire
» Pneumonie
» Infection du site opératoire
» Bactériémie et infections sur cathéters vasculaires

III- Infections nosocomiales

dues à des MO pathogènes spécifiques
» Infections bactériennes
» Infections virales
 Plan (3)

IV- Organisation de la lutte

contre les Infections Nosocomiales
I- Généralités - Données
globales
 Définition générale

 Infection acquise à l'hôpital

» Ni en incubation, ni présente à l'admission
» Secondaire ou pas à un acte invasif

 Délai
» Habituel : après 48 heures d ’hospitalisation
» Site opératoire : dans les 30 jours après l’intervention
» Si prothèse et implant : jusqu’à 1 an après
l’intervention
 Infection nosocomiale (IN) -
Définition générale
 Infection acquise à l'hôpital
peut être contractée par un patient ou un membre du
personnel

 Chez le patient :
- Infection acquise à l'hôpital
» Ni en incubation, ni présente à l ’admission
» Secondaire ou non à un acte invasif
- Délai d’apparition
» Durée d’incubation habituelle
ou 48 heures après l’admission

- Infections du site opératoire :

» si survenue dans les 30 jours suivant
l’intervention
» ou 1 an si pose de prothèse ou implant.
 Remarques
 Nosocomial - iatrogène
Ex.
» Transmission de la grippe entre patients (non
iatrogène)
» Infection urinaire chez un patient porteur de sonde
urinaire (iatrogène)

 Définitions épidémiologiques
» perspective de santé publique : surveillance
épidémiologique / politiques de prévention
» ne sont pas à but diagnostique (ou légal) pour un
patient donné
 Données globales :
Répartition par sites

» Infections urinaires

» Infections du site opératoire

» Infections des voies respiratoires inférieures

» Infections sur cathéter vasculaire central

» Bactériémies - Septicémies

» Autres infections
 Répartition par sites

Autres
16 % Site opératoire
18 %

Urines
40 %

Cathéter Poumon
6% 20 %
 Plan
I- Généralités - données globales
» Définitions
» Données globales
» Enquêtes épidémiologiques :
– principes
 Enquêtes épidémiologiques
 Enquête de prévalence
» situation à un instant t donné : tous les cas
(ex : 1 jour donné ) : photographie

 Enquête d’incidence
» situation sur une période donnée : nouveaux cas
(ex : trimestre, année…) : film
» taux d’incidence cumulée : par rapport aux
patients exposés
» taux de densité d ’incidence : par rapport à une
durée d ’exposition au risque
 Taux de prévalence

Nombre d’infections PRESENTES

chez les patients du service
x 100
Nombre de PATIENTS HOSPITALISES
dans le service

à un instant donné
(ex. : un jour donné)
A
B
C
D
E
F

temps
Jx
A
B
C
D
E
F

temps
Jour Jx Jy
Fréquence 0
A
B
C
D
E
F

temps
Jour Jx Jy
Fréquence 0 25%
A
B
C
D
E
F

temps
Jour Jx Jy Jz
Fréquence 0 25%
A
B
C
D
E
F

temps
Jour Jx Jy Jz
Fréquence 0 25% 75%
 Enquêtes épidémiologiques
 Enquête de prévalence
» situation à un instant t donné
 Enquête d’incidence
situation sur une période donnée : nouveaux cas
(ex : trimestre, année…) : film

- taux d’incidence cumulée :

par rapport aux patients exposés

- taux de densité d’incidence :

par rapport à une durée d’exposition au risque :
journées d’hospitalisation ...
 Taux d’incidence

Nombre de NOUVELLES infections

chez les patients du service
x 100
Nombre de PATIENTS HOSPITALISES
dans le service

sur une période donnée

A
B
C
D
E
F

temps

t1 t2
A
B
C
D
E
F

temps

t1 t1-t2 : t2
50%
Comparaison de taux d'incidence

Période t1 à t2 Réa A Réa

B
Nb patients admis 300 500
Nb de pneumonie 40 45
Taux d'incidence 13% 9%

Ventilation :
- Pts ventilés 70% 30%
- Nb de journées de ventilation 3150 900
- Tx de densité d'incidence 13/00 37/00
Taux de densité d’incidence

Nombre de NOUVELLES infections

chez les patients du service
x 1000
DUREE d’exposition à un RISQUE
(hospitalisation, KT, ventilation)

sur une période donnée

 Plan
I- Généralités - données globales
» Définitions
» Données globales
» Enquêtes épidémiologiques :
– principes
– Données de l’enquête nationale de prévalence 2001
 Enquête Nationale
de Prévalence 2001-
Méthodologie

Protocole : Enquête " 1 jour donné "

Recueil :
correspondants dans chaque service
+ enquêteurs
1 fiche remplie par patient présent
Juin 2001
 Patients, infections et taux de
prévalence

Enquête 2001
Inter-Région Paris Nord

# patients présents 89 135

# patients infectés 6 904

Taux d’infectés 7,7 %

[IC 95%] [7,6-7,9]

Taux d’infections 8,6 %

 Plan
I- Généralités - données globales
» Définitions
» Données globales
» Enquêtes épidémiologiques
» MO responsables des infections nosocomiales
– Données de l’enquête nationale de prévalence 2001
Enquête de Prévalence 2001
Microbiologie des IN
S. aureus
7%
SCN
3% 18%
Entérocoques
Autres CG+
13%
E. coli

6% Enterobacter spp
Klebsiella spp
5% Autres entérobactéries
6%
Acinetobacter
P. aeruginosa
5%
12% Autres BG-
M. tuberculosis

4% 14% Champignons
7%
 Plan
I- Généralités - données globales
» Définitions
» Données globales
» Enquêtes épidémiologiques
» MO responsables des infections nosocomiales
» Problématique des Bactéries Multi-Résistantes
 Bactéries Multi-Résistantes
 Définitions
» Antibiotiques : Substance chimique agissant
spécifiquement sur une cible essentielle des
bactéries
(Antifongiques : Activité sur les champignons
microscopiques)
 Origine :
» Naturelle (production par certaines bactéries
ou champignons)
» Synthétique
 Etude de l’activité des antibiotiques
sur les bactéries - ex : antibiogramme
» mise en contact antibiotique et bactéries
» résultats :
– pas de culture : AB actif, souche sensible (S)
– culture normale : AB inactif, souche résistante (R)
– culture moyenne : AB a une certaine activité,
souche de sensibilité intermédiaire (I)
 Résistance naturelle :
résistance à un antibiotique donné présente chez
toutes les bactéries d’une espèce donnée
 phénotype sauvage :
ensemble des sensibilités et résistances
aux antibiotiques qui caractérise l’espèce

 Résistance acquise :
résistance supplémentaire présente chez
certaines souches d’une espèce donnée
– soit par mutation au niveau du chromosome
– soit par acquisition d’un plasmide
à partir d’une autre bactérie
 Modes d’action des antibiotiques et
mécanismes de résistance
» Schémas
 Modes d'action des antibiotiques -
exemples

Lésions de la paroi

Blocage du métabolisme
 Résistance des bactéries
aux antibiotiques - exemples

La bactérie produit
L'antibiotique une enzyme qui
ne peut plus se fixer détruit l'antibiotique
sur la paroi

L'antibiotique
ne peut pas pénétrer
dans la bactérie
 Enzymes :
Règle générale de dénomination des enzymes :
[nom du substrat]-ase

» Pénicillines : détruites par les pénicillin ases

» Céphalosporines : détruites par les
céphalosporinases
» Béta-lactamines :
famille des pénicillines et céphalosporines
détruites par les béta-lactam ases

D'où béta-lactamases à spectre étendu :

enzymes qui détruisent la plupart des béta-
lactamines
 Modes d’action des antibiotiques
et mécanismes de résistance
» Schémas
» Mécanismes de résistance :
– Modification de la cible
– Imperméabilité de la membrane
– Sécrétion d'une enzyme
» Remarques :
– Il peut exister plusieurs mécanismes
de résistance à un même antibiotique
– Une même souche peut avoir des mécanismes de
résistance à différents AB
Pression de sélection

Souche sauvage Après AB1 Croissance

d'une souche : Mutant résistant à AB1
résistante

» Origine des gènes de résistance

» Notion d'évolution +++
» Associations d'antibiotiques
 Multi-résistance
 Résistance à plusieurs familles
d'antibiotiques

 Problème thérapeutique

 Prévalence des BMR : indicateur

 La multi-résistance aux
antibiotiques
n'entraîne pas de résistance
» aux techniques de lavage
» aux désinfectants
 Principales Bactéries Multi-
Résistantes

 Staphylococcus aureus résistant à

la méticilline (SARM)
 Prévalence des SARM en
Europe

Voss A. et al.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994;13:50
» 1990-1991, proportion dans l ’espèce
Danemark : 0,1 Autriche : 21,6
Suède : 0,3 Belgique : 25,1
Hollande : 1,5 Espagne : 30,3
Suisse : 1,8 France : 33,6
Allemagne : 5,5 Italie : 34,3
 Principales Bactéries Multi-
Résistantes

 Staphylococcus aureus résistant à la

méticilline (SARM)
 Entérobactéries productrices de béta-
lactamase à spectre étendu (EBLSE) :
» Klebsiella pneumoniae
» Enterobacter aerogenes
» autres…
 Autres cibles :
» Pseudomonas aeruginosa résistant
» Acinetobacter baumannii
 Plan

II- Infections nosocomiales

dues à des MO pathogènes
opportunistes
» Infection urinaire
» Pneumonie
» Bactériémie et infections sur cathéters vasculaires
» Infection du site opératoire
 Infection urinaire

 Fièvre et/ou signes urinaires

(envie impérieuse, pollakiurie, tension sus-pubienne,
brûlures mictionnelles)
et
 Uroculture  105 ufc/ml
ou
 Uroculture  103 ufc/ml et leucocyturie  104
ufc/ml
 Colonisation

 Présence d’un ou plusieurs micro-organismes

sans manifestations cliniques :
préférer le terme de colonisation à celui de
bactériurie asymptomatique

 Sonde vésicale : uroculture  105 ufc/ml

 Absence de sonde : 2 urocultures  105 ufc/ml
 Epidémiologie

 Enquêtes nationales de prévalence :

» 1996 : 36,3% et 2001 : 42,7%
» Fréquence des formes asymptomatiques
» Micro-organismes :
– E. coli prédominant mais proportion plus basse
qu ’en infections communautaires
– Enterococcus sp., Staphylococcus sp.,
Pseudomonas sp. et levures
 Mortalité
» liée aux co-morbidités
(notion de mortalité attribuable)
 Coût
» 1992 : coût USA = 615 millions de $
= 181 $ par infection
» Durée de séjour
jours
  en moyenne de 2,4
 Facteurs de risque
extrinsèques

 Instrumentations 
Sondage urinaire
(20%) (80 %)

» Endoscopie » Technique de pose

» Chirurgie » Durée :
chaque jourle risque de 3 à
10 %
– 1 jour : 1à5
%
– 30 jours : 100 %
» Type de drainage :
système non clos
 Facteurs de risque
intrinsèques

» Sexe féminin
» Age > 50 ans
» Diabète
» Antibiothérapie préalable
» Vessie neurologique
» Diarrhée nosocomiale (taux x 8)
» Durée du séjour hospitalier
 Physiopathologie

Colonisation : 3 portes d'entrée

» Région périméatale

– souvent colonisée avant sondage

– si colonisée : risque d'infection x 2 à 4

» Jonction entre sonde et collecteur

» Site de drainage du collecteur

 Physiopathologie
 En l’absence de sonde :
» par voie ascendante
 En présence de sonde :
» Lors de la mise en place de la sonde
» Voie endoluminale :
prédominante si système ouvert
» Voie extraluminale ou périuréthrale :
migration des bactéries par capillarité sur surface
externe de la sonde
» Voie hématogène : mineure
 Pneumonie

Association d’au moins 2 critères

parmi :

1- Critères cliniques
» Expectorations purulentes,
» Température  38,5 °C
2- Critères radiologiques
» Opacité(s) parenchymateuse(s) récente(s)
3- Critères microbiologiques
» Identification d'un germe
 Epidémiologie

 2e cause d'infection nosocomiale

 0,5 à 1 % des patients hospitalisés

 Incidence plus élevée en réanimation :

20 à 40 % des patients

 1re cause de décès par infection nosocomiale

 Deux types
de pneumonie nosocomiale

 Précoces (< J5) :

» Flore oropharyngée commensale :
– Staphylocoque sensible à la méticilline
– Pneumocoque
– Haemophilus
– E. coli
» Facteur prédisposant :
trouble de conscience
 Tardives (> J5)
» Germes « hospitaliers » parfois multirésistants :
» Pseudomonas
» Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM)
» Acinetobacter
» Klebsiella, Enterobacter, Serratia
» Facteurs prédisposants :
score de gravité initial
ventilation prolongée
 Physiopathologie

Colonisation oropharyngée initiale par des bactéries

provenant :

» de la flore digestive du patient

» des manipulations

» de l'environnement
 Colonisation rétrograde par la flore
digestive favorisée par :
» la présence d'une sonde nasogastrique
» l'impossibilité de boire
» l'usage de morphiniques ou de curares
» l'administration préalable d'antibiotiques
 Rôle de l'environnement
» mains du personnel médical et paramédical
» matériel de ventilation artificielle
 Autres modes de contamination

» Infection de voisinage

» Infection par voie hématogène

 Facteurs de risque

» Age > 70 ans

» Pathologie pulmonaire chronique
» Intubation - ventilation
» Inhalation
» Altération de la conscience
» Chirurgie thoraco-abdominale récente
 Bactériémie

» Au moins une hémoculture positive

– Staphylococcus aureus
– Escherichia coli
–…
» Au moins 2 hémocultures positives si :

– Staphylocoque à coagulase négative

– Acinetobacter
– Pseudomonas non aeruginosa
– …
Infections du site opératoire
Facteurs locaux

 Nécrose tissulaire
 Sérosité
 Corps étranger - implant
 Inoculum bactérien important
 Mauvaise vascularisation
 Infections du site opératoire
Facteurs généraux

 Malnutrition - obésité - âge extrême

 Diabète
 Immunodépression
 Etat de choc
 Traitement antibiotique prolongé
 Hospitalisation pré-opératoire prolongée
Infections du site opératoire
Facteurs opératoires


Durée de l'intervention

Chronologie de l'acte dans le programme opératoire

Nombre de personnes dans la salle

Expérience de l'équipe chirurgicale

Ré-intervention

Contexte d'urgence
 III- Infections nosocomiales
dues à des MO pathogènes
spécifiques
Fréquence beaucoup plus faible
 Infections bactériennes

» Tuberculose :
personnes exposées = patients et personnel

 Infections virales
» Virus récurrents : infection endogène
Herpes virus, Virus de la varicelle et du zona
(zona), Cytomegalovirus
 » Virus responsables d’épidémies dans la
communauté avec diffusion hospitalière :
Virus respiratoires :
– Grippe : soins de suite et de longue durée
dont gériatrie ++
– Virus Respiratoire Syncitial :
bronchiolites en pédiatrie

Virus intestinaux :
– Rotavirus : pédiatrie

Le personnel peut être porteur de certains de

ces virus et les transmettre
» Virus transmissibles par le sang :
Virus de l’Hépatite B
Virus de l’Hépatite C
Virus de l’Immunodéficience Humaine

- Transmission aux patients :

transfusion, matériel mal désinfecté,
cas de transmission à partir d’un professionnel infecté

- Transmission au personnel :
accidents exposant au sang :
inoculation,
projections sur les muqueuses conjonctivales ..
 Organisation de la Lutte
contre les Infections
Nosocomiales

 Comité Technique National des Infections

Nosocomiales (CTIN)
» Politique nationale
– maîtrise de la diffusion des BMR
– hygiène des mains : utilisation des SHA

 Centres de coordination des Comités de

Lutte contre les Infections Nosocomiales
(CCLIN)
1 par inter-région (C-CLIN Paris-Nord), 5 en tout
– Aide méthodologique,
– Travail en réseau (ex : réseau INCISO : surveillance des
infections du site opératoire)
 Comité de Lutte contre les
Infections Nosocomiales (CLIN)
» Dans chaque établissement de santé
» Missions :
– surveillance des infections
– prévention : hygiène des mains, tenues, actes
à haut risque d'infection, désinfection et
stérilisation du matériel, travaux …,
– évaluations des actions
– formation du personnel

 Equipe opérationnelle en hygiène

hospitalière (ULIN au CHRU de Lille)
PH et IDEH
 Référents ou correspondants de
service en hygiène

 Conseillères en Economie Sociale et

Familiale (CESF)

Association Régionale des CLIN

du Nord-Pas de Calais (ARECLIN)