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TRAITEMENT CHIRURGICAL
DU PNEUMOTHORAX
Dr OUEDE R.
Service de chirurgie thoracique
Institut de cardiologie d’Abidjan
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OBJECTIFS
1. Citer les indications du drainage pleural et de la cure
chirurgicale des pneumothorax
2. Décrire la technique du drainage pleural
3. Décrire la technique de la symphyse pleurale
4. Préciser l’évolution à long terme du traitement des
pneumothorax spontanés primitifs 3
PLAN
Introduction
I. Rappel
I.1. Classification
I.2. Physiopathologie
I.3. Signes
I.4. Traitement médical
II. Traitement chirurgical
II.1. Buts
II.2. Moyens
II.3. Indications
II.4. Résultats
Conclusion 4
INTRODUCTION
• Le pneumothorax est un épanchement d’air dans la cavité pleurale.
• Son incidence augmente en chirurgie thoracique en rapport avec:
Augmentation des agressions et AVP (PNO traumatiques)
Augmentation du tabagisme juvénil (PNO spontanés)
• Le diagnostic est facile (clinique + radiographie standard du thorax)
• Le traitement est chirurgical en cas d’échec (réel ou prévisible)du
traitement médical
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[Link]
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I. RAPPELS
I.1. CLASSIFICATION DU PNO
2 formes selon l’étiologie
Primitif ou idiopathique
(poumon non pathologique)
1. Pno spontané
Secondaire (poumon pathologique:
BPCO, séquelles infectieuses,
endométriose)
Pur (agression, AVP ou AT)
2. Pno traumatique
Iatrogène (ponction, biopsie, voie
centrale) 7
I. RAPPELS
I.2. PHYSIOPATHOLOGIE DU PNO
1/2
• Le pneumothorax est du à l’entrée d’air dans l’espace pleural
soit au travers d’une brèche dans la plèvre viscérale
(pneumothorax spontanés).
soit au travers d’une brèche dans la plèvre pariétale et ou
viscérale (pneumothorax traumatiques).
plusieurs conséquences
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I. RAPPELS
I.2. PHYSIOPATHOLOGIE DU PNO
2/2
• Tension intra thoracique +++ (douleur)
• Compression ou collapsus des poumons
(toux+/-dyspnée)
• Compression du médiastin (cœur et gros
vaisseaux) = troubles cardio vasculaires
hypoxémie, coma +/- arrêt
cardiaque 9
I. RAPPELS
I.3. SIGNES DU PNO
1/5
signes fonctionnels
• Douleur (point de coté ou en coup de poignard) d’apparition brutale
(Pno spontané) après un traumatisme (Pno traumatique) ou un geste
invasif (Pno iatrogène)
• Dyspnée (polypnée) ou détresse respiratoire (Pno suffocant, compressif,
ou à soupape)
• Toux sèche et quinteuse qui augmente la douleur et la dyspnée 10
I. RAPPELS
I.3. SIGNES DU PNO
2/5
signes physiques: syndrome d’épanchement pleural gazeux
Diminution de l’ampliation thoracique +/- distension
Vibrations vocales diminuées ou abolies
Tympanisme Triade de Gaillard
Murmure vésiculaire diminué ou aboli
Signes de Détresse respiratoire : sueurs (1) cyanose (2) tirage sus
sternal (4) intercostal (5) avec balancement thoracoabdominal (3)
parole quasi impossible (6)
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I. RAPPELS
I.3. SIGNES DU PNO
3/5
signes radiologiques
Radio de face du thorax
Hyper clarté avasculaire périphérique
Parenchyme pulmonaire rétracté sur le
hile/ ligne bordante
Permet de quantifier le Pno
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I. RAPPELS
I.3. SIGNES DU PNO
4/5
signes radiologiques (quantification)
Radio de face du thorax
Méthode de RHEA
X = A+B+C en cm A
3
B
Si x ˂ 2 = Pno minime
Si 2˂ x ˂ 4 = moyenne abondance
C
Si x ˃ 4 = grande abondance
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I. RAPPELS
I.3. SIGNES DU PNO
5/5
NB
1. Le scanner n’est pas obligatoire au
diagnostic mais dans la recherche
étiologique ou en cas d’indication opératoire
2. Aucun examen Biologique n’est nécessaire
au diagnostic mais une gazométrie pour
rechercher une hypoxémie
3. Diagnostic différentiel:
Bulle pulmonaire géante
Poche pleurale 14
I. RAPPELS
I.3. TRAITEMENT MEDICAL
1. Abstention thérapeutique:
repos + antalgiques + antitussif
2. Exsufflation à l’aiguille
3. Moyens adjuvants
Kinésithérapie respiratoire
Hormonaux thérapie suppressive (PNO cataménial)
Chimiothérapie (PNO + cancer)
Antibiothérapie (PNO + infection pulmonaire) 15
[Link] CHIRURGICAL
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II. TRAITEMENT CHIRURGICAL
II.1. BUTS
• Évacuer l’air pour permettre la ré expansion du poumon
• Traiter la cause
• Prévenir les récidives
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II. TRAITEMENT CHIRURGICAL
II.2. MOYENS
1. Drainage pleural
2. Cure chirurgicale
3. Symphyse pleurale
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II. TRAITEMENT CHIRURGICAL
II.2. MOYENS
II.2.1. drainage pleural
1/8
Définition = Procédé consistant à mettre en place un tube
(drain) à demeure dans la cavité pleurale pour évacuer de
façon continue un épanchement
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II. TRAITEMENT CHIRURGICAL
II.2. MOYENS
II.2.1. drainage pleural
2/8
Matériels
Boite de petite chirurgie
Produits d’asepsie
Produits d’anesthésie locale
Installation du patient
En décubitus dorsal en demi assis
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II. TRAITEMENT CHIRURGICAL
II.2. MOYENS
II.2.1. drainage pleural
3/8
Repère = cadran supéro-externe
délimité par:
ligne médio claviculaire
ligne bi mammelonnaire
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II. TRAITEMENT CHIRURGICAL
II.2. MOYENS
II.2.1. drainage pleural
4/8
Technique =
Champage + anesthésie locale
Incision de 2 cm
Tunélisation jusqu’à la cavité
pleurale (pince de Kelly)
Mise en place des fils d’attente
et de fixation du drain 22
II. TRAITEMENT CHIRURGICAL
II.2. MOYENS
II.2.1. drainage pleural
5/8
Technique =
Mise en place du drain
Fixation du drain
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II. TRAITEMENT CHIRURGICAL
II.2. MOYENS
II.2.1. drainage pleural
6/8
Technique =
Le drain est relié au bocal qui lui-
même est relié à une source
d’aspiration
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II. TRAITEMENT CHIRURGICAL
II.2. MOYENS
II.2.1. drainage pleural
7/8
Eléments de surveillance du drain
Etat général et respiratoire
Perméabilité, étanchéité, asepsie du drain
pansement
Bullage +++
Quantité et aspect du liquide produit
Ré expansion pulmonaire (Rx )
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II. TRAITEMENT CHIRURGICAL
II.2. MOYENS
II.2.1. drainage pleural
8/8
Conditions d’ablation du drain
Arrêt du bullage depuis 48h au moins
Ré expansion pulmonaire satisfaisante à la radiographie de
contrôle de face du thorax
Test de clampage de 24 h
Le drain se retire en inspiration bloquée
L’orifice est fermé par le fil d’attente
Une radio de contrôle le lendemain
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II. TRAITEMENT CHIRURGICAL
II.2. MOYENS
II.2.2. Chirurgie réparatrice
= cure chirurgicale du PNO
Suture d’une plaie pulmonaire
Résection : une tumeur, une zone bulleuse (bullectomie) ou un foyer
infectieux pulmonaires …
Fermeture (suture) d’une brèche pariétale
Fermeture des fenestrations diaphragmatiques par une suture directe
ou à l’aide d’une prothèse (phrénoplastie)
NB: Voie d’abord = thoracotomie ou vidéothoracoscopie
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II. TRAITEMENT CHIRURGICAL
II.2. MOYENS
II.2.2. symphyse pleurale
1/3
= Pleurodèse :
Consiste à provoquer un accolement permanant des 2 feuillets pleuraux
supprimant ainsi l’espace pleural.
Elle est soit mécanique soit chimique
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II. TRAITEMENT CHIRURGICAL
II.2. MOYENS
II.2.2. symphyse pleurale
2/3
Symphyse mécanique =
Provoquer l’inflammation de la plèvre par des moyens physiques (en per
opératoire exclusivement)
Abrasion pleurale: la plèvre pariétale est frottée avec un grattoir
Pleurectomie: résection de la plèvre pariétale (inconvénient = très
hémorragique++)
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II. TRAITEMENT CHIRURGICAL
II.2. MOYENS
II.2.2. symphyse pleurale
3/3
Symphyse chimique =
Provoquer l’inflammation de la plèvre à l’aide d’un produit chimique
instillé dans la cavité pleurale: talc +++++ (talcage pleural), sérum salé
hypertonique, nitrate d’argent, bléomycine, tétracycline, doxycycline,
Talcage pleural au lit: 4 à 6 g de talc + 250 cc de sérum salé + 10 cc de
lidocaïne, le tout injecté par le drain pleural qui est ensuite clampé
pendant 4 heures pendant lesquelles le patient change de position
plusieurs fois puis le drain est laissé en siphonage
Talcage pleural per opératoire: la cavité pleurale est saupoudrée avec 4 g
de poudre de Talc avant la fermeture du thorax 30
II. TRAITEMENT CHIRURGICAL
II.3. INDICATIONS
1/3
Indications du drainage pleural
Echec du traitement médical des PNO minimes
PNO de moyenne abondance mal toléré
PNO de grande abondance
PNO + épanchement liquidien
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II. TRAITEMENT CHIRURGICAL
II.3. INDICATIONS
2/3
Indications d’une cure chirurgicale
Bullage persistant au delà de 7 jours de drainage
PNO spontané récidivant homo ou controlatéral
PNO spontané bilatéral
1er épisode de PNO spontané chez un sujet à risque
(aviateur, plongeur sous marin, utilisateur d’instrument
à vent) ou sur pathologie pulmonaire opérable
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II. TRAITEMENT CHIRURGICAL
II.3. INDICATIONS
3/3
Indications d’une symphyse pleurale
PNO spontané primitif récidivant
PNO spontané bilatéral
1er épisode chez un sujet à risque (aviateur, plongeur sous
marin, utilisateur d’instrument à vent)
En général, la symphyse complète la chirurgie mais
pleurodèse au lit en cas de contre indication de la chirurgie
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II. TRAITEMENT CHIRURGICAL
II.4. RESULTATS
1/2
PNO traumatique
Bon, pas de récidive
PNO spontané secondaire
Bon si l’étiologie est traitée ou maitrisée
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II. TRAITEMENT CHIRURGICAL
II.4. RESULTATS
2/2
PNO spontané primitif ou idiopathique
L’évolution à long terme est marquée par des récidives
30 % après traitement médical
8 à 10 % après pleurodèse au lit
4 % après cure chirurgicale par vidéo thoracoscopie
˂ 1% après cure chirurgicale par thoracotomie
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CONCLUSION
Le traitement chirurgical des pneumothorax suit le protocole suivant:
Drainage pleural +/- cure chirurgicale +/- symphyse pleurale ou
Drainage pleural +/- symphyse pleurale
Ce traitement s’accompagne obligatoirement du traitement adjuvant
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