Tuberculose Intestinale et
péritonéale
Dr Djezar Siham
Médecine Interne
PLAN :
I- Introduction
II -L’agent causal
II-Groupe à risque
III- Epidémiologie
IV- Tuberculose intestinale
IIV-Tuberculose péritonéale
IX-Conclusion
I-Introduction –
intérêt
- La tuberculose (TB) : maladie infectieuse contagieuse
transmission interhumaine (voie aérienne)
- Pathologie fréquente (1/3 de la population mondiale)
- Plus de deux millions de décès par an (dans le monde)
- Forme pulmonaire est prédominante
- La tuberculose abdominale = 10 % des TEP
- concerne surtout le péritoine et l’intestin
- l’adulte : 35 et 45 ans, sans prédominance de sexe
- En Algérie : recrudescence de la forme extra-pulmonaire
TB pulmonaire
(75%)
TB extra-pulmonaire
(25%) TB ggaire 30 – 60 %
TB pleurale
TB ostéo-articulaire 10 – 15 %
TB uro-génitale 4.5 – 27.5
TB SNC
TB abdominale 10 % Péritonéale +++
Intestinale
foie , rate , pancréas…
miliaire +
II -L’agent causal
- Mycobacterium : tuberculosis +++
: bovis
: avium
- 1882 : Heinrich Hermann Robert Koch a mis en évidence le lien
existant entre la TB humaine et l’agent pathogène M. tuberculosis
(Bacille de Koch) .
- bactérie aérobie stricte, à multiplication lente
- paroi très riche en lipides : Bacilles Acido-Alcoolo-Résistants ou
BAAR
L’agent causal - Test
diagnostic
l’intradermo - réaction a la tuberculine (IDR) : test de Mantoux
- réaction cutanée d’hypersensibilité retardée après injection
intradermique de la tuberculine (antigènes mycobactériens).
- réaction = immunité à médiation cellulaire vis-à-vis des
mycobactéries
( vaccination BCG, contact BK )
- diagnostique : la TB active , la TB latente.
- positif >10 mm
L’agent causal - Test
diagnostic
l’examen direct (microscopie) :
- Sur : Expectorations , tubages gastriques (sécrétions bronchiques
dégluties), aspirations bronchiques.
- localisation extra-pulmonaire : les prélèvements (biopsie) en fonction
de la localisation
- Deux méthodes de coloration des frottis : la coloration de Ziehl-
Neelsen (1) , ou la coloration à l’auramine (fluorochrome) (2).
)
- détecter la présence des bacilles acido-alcoolo résistants (BAAR)
(1)
(2).
L’agent causal - Test
diagnostic
LA CULTURE :
- plus sensible que la microscopie.
- Sa sensibilité varie de 80% à 85%
- milieu de culture enrichi solide (milieu de Löwenstein-Jensen ou
milieu de Colestos)
- résultats dans 4 à 8 semaines
- milieu liquide : résultat plus rapidement (15 jours).
AUTRES TESTS :
- QuantiFERON-TB : consiste à évaluer la réponse immunitaire de
l’organisme contre la TB en mesurant dans le sang la production
d’une molécule de défense (interferon gamma) par les
leucocytes exposés à des antigènes de la tuberculose.
- PCR (Polymerase Chain Reaction) : l’ADN des mycobactéries
Groupe à risque
- Migrants (venant d’un pays à forte endémie)
- Personnes SDF
- Patients infectés HIV
- Patients alcooliques
- Patients carcérales
Épidémiologie
Incidence de la TB dans le monde en 2014
Incidence estimée en nombre de nouveaux cas par 100000 habitants par année
Physiopathologie
IV -Tuberculose intestinale
- localisation du bacille de Kock (BK) au niveau de l’intestin
responsable de processus inflammatoire.
- peut intéresser toutes les portions du tube digestif
- la région iléo-cæcale : siège préférentiel
richesse en tissu lymphatique (plaque de peyer) , la stase
physiologique , la réduction de l’activité digestive
Tuberculose intestinale
Etio-pathogénie
mode de contamination
- Primitive : 60-70%: sujet indemne de TBC
- [Link] (BK): aliments souillés
- [Link] : lait non pasteurisé
- secondaire:
- Voie digestive : BK ingérés ;
- Voie hématogène : miliaire tuberculeuse;
- Voie lymphatique : tuberculose ganglionnaire;
- Voie biliaire : bile riche en BK.
Tuberculose intestinale
Anatomopathologie
Macroscopie
Siège: la région iléo-cæcale +++
Aspects: 3 formes :
-forme hypertrophique
-forme ulcéreuse
-forme ulcéro-hypertrophique
MICROSCOPIE
Lésion spécifique caractéristique : le granulome tuberculoïde qui semble
prendre naissance dans la muqueuse ou dans les plaques de Peyer;
- couronne lymphocytaire en périphérie: cellules épithélioïdes , parsemé de
cellules géantes de Langhans.
- La nécrose caséeuse au centre du granulome : valeur Dc +++ , mais elle
n'est ni constante ni spécifique;
Au fil du temps, la fibrose apparaît, puis s'étendant de la sous-muqueuse à la
musculeuse.
Tuberculose intestinale
Manifestations cliniques
TDD : Tuberculose iléo-cæcale non compliquée
Clinique :
- Interrogatoire : vaccination BCG, le contage tuberculeux, déficit immunitaire
- Signes généraux : anorexie, amaigrissement, asthénie, fièvre, sueurs nocturnes
- Signes fonctionnels : douleurs abdominales ( FID) , nausées, vomissements;
Troubles de transit , Syndrome de Koenig (sténose).
- Signes physiques : Examen normal dans 2/3 des cas
Masse ferme, sensible, mal limitée (FID)
ascite associée
Examen lympho-ganglionnaire systématique
Tuberculose intestinale
Bilan Biologique
bilan standard (retentissement) : anémie NN , VS accéléré ,
hypoalbuminémie
IDR : positive dans 30 % (négative n’exclu pas le diagnostic)
Recherche de BK : aspiration gastrique , biopsie (ex direct , culture,
PCR )
inutile dans les selles
Tuberculose intestinale
Bilan radiologique
- Téléthorax : atteinte pleuro-pulmonaire ancienne ou évolutive.
- ASP : des calcifications ganglionnaires mésentériques,
- Transit du grêle: nodule de Marina Fiol , Epaississement du plissement
caecal et iléal , Rétraction caecale.
- Échographie TDM AP : épaississement iléo-caecal , sténose , ADP
- Iléocoloscopie : Ulcérations , rétraction caecale , aspect polypoïde , sténose ,
réalisation des biopsie (histologique + bactériologique)
Tuberculose intestinale
Formes cliniques
- Les formes topographiques :
- TBC duodénale
- TBC appendiculaire :
- TBC rectale
- TBC anale : ex histologique de (fissure, fistule) réséqués
chirurgicalement
- Les formes compliquées :
- Occlusion intestinale : +fréquente
- Hémorragie
- Perforation
- Malabsorption
Tuberculose intestinale
Diagnostic différentiel
- Maladie de Crohn (iléo-caecale) : deux pathologie du sujet
jeune , diagnostic différentiel le plus difficile (même
histologique)
- Cancer colique : biopsie percoloscopie permet un diagnostic
histologique
Autre :
- Lymphome iléo-caecale
- Amoebome
- Colite ischémique
- Appendicite pseudo-tumorale
- Sarcoïdose colique
Tuberculose intestinale
Diagnostic positif
- Anamnèse : contage tuberculeux , terrain immunodéprimé.
- Clinique : signes digestifs , signes généraux.
- Biologique : IDR à la tuberculine (+).
- Radiologique : aspect des lésions.
- Endoscopie (+ biopsies) : étude histo et bactério et la PCR.
- Laparotomie exploratrice.
- pays de forte prévalence: test thérapeutique
Tuberculose intestinale
Traitement
Buts :
Sur le plan individuel :
- stérilisation des lésions tuberculeuses.
- prévenir et traiter des sténoses fibreuses cicatricielles.
Sur le plan collectif : stérilisation des sources d’infection.
Moyens :
1ère ligne: 2RHZE/ 4RH pendant 6 mois.
Traitement adjuvant: corticoïde 0,5mg /kg/j (controversé)
Tuberculose intestinale
Traitement
- Le traitement chirurgical est indiquée en cas de :
- Complications révélatrices : perforation, occlusion
- Diagnostic incertain après des explorations approfondies
- Sténose symptomatique après stérilisation de l’infection
- Résection segmentaire
- En cas de doute diagnostic (ADK) : hémicoloectomie droite
V-Tuberculose Péritonéale
- Infection de la séreuse péritonéale par le bacille tuberculeux.
- Représente 3,7 % des formes extra-pulmonaires
- Elle reste la forme abdominale la plus fréquente.
- âge moyen : 35 –45 ans.
- Sex-ratio = 1.
Tuberculose Péritonéale
Étio-pathogénie
- rupture d’un ganglion mésentérique infecté
- à partir des lésions des organes avoisinants (génitale, intestinale)
- Concomitante avec une miliaire TB.
Tuberculose Péritonéale
Anapathologie
Macroscopie :
- formes granuliques: granulations jaunâtres ou blanchâtres de 0,5 à
2 mm de diamètre de taille, uniformément réparties sur le péritoine ;
sur le foie, la rate, l’intestin grêle, le diaphragme et les annexes ; elles
peuvent se calcifier ; ou devenir volumineuses.
- formes ascitiques : l’épanchement liquidien s’associe à une
granulation miliaire.
- formes ulcéro-caséeuses : présence de tubercules de taille variable.
- formes fibro-adhésives : la fibrose envahit les granulations avec
formation de brides et de lames de fibrose qui étranglent l’intestin.
Tuberculose Péritonéale
Clinique
TDD : ascite essentielle
Début progressif et insidieux :
-Interrogatoire : vaccination BCG, le contage tuberculeux, déficit immunitaire
- Signes généraux : anorexie , amaigrissement, asthénie, fièvre, sueurs
nocturnes.
-Signes fonctionnels : augmentation du volume abdominal ,douleurs
abdominales , nausées, vomissements; troubles de
transit ,
aménorrhée
-Signes physiques : ascite (moyenne , grande abondance )
examen lymphoggaire
Tuberculose Péritonéale
Biologie
Ponction d’ascite exploratrice:
- Aspect macroscopique : souvent citrin.
- étude biochimique : Protéines >25 g/l (ascite exsudative )
- étude cytologique: Prédominance lymphocytaire.
- CA125 : élevés , chute rapide avec le traitement anti-TB en parallèle
à la réponse clinique.
Recherche de BK (ascite)
- coloration de Ziehl–Neelsen: positif dans 3%.
- Culture (milieu de Löwenstein–Jensen) : positive dans 35%
- Culture de grand volume (1 litre de LA ) : Améliore la sensibilité :
63-83%.
Nouveaux outils Diagnostic : Adénosine désaminase (ADA) :
-Enzyme impliquée dans la prolifération et la différenciation des
lymphocytes T.
-Concentration augmentée lors de l’activation des lymphocytes T
en réponse aux antigènes mycobactéries.
-Dosage en spectrophotométrie , faible cout.
-Dosage > 35 UI/L; sensibilité 100%, spécificité 96%,
Tuberculose Péritonéale
Radiologie
Échographie abdominale:
- Ascite: cloisonnée ou libre.
- Epaississement des feuillets péritonéaux et de l’épiploon et
infiltration nodulaire du mésentère.
- Les ganglions hypo-échogènes de formes variables, multiples parfois
confluentes.
- L'épiploon: en général hyperéchogène et hétérogène,
- Permet également d’aider au diagnostic différentiel.
- Guider la ponction et aspiration des ADP.
TDM AP : visualise mieux les modifications du mésentère de l’épiploon
et du péritoine.
Examens ayant une valeur de présomption
laparoscopie :
- L’outil diagnostique de choix pour diagnostic de la tuberculose
péritonéale : Sensibilité: 93%
- Réalisation de biopsies.
- Étude de état du foie et des organes génitaux.
laparotomie exploratrice :
- En cas de CI à la laparoscopie (les formes fibro-adhésives et ulcéro-
nécrotiques).
- Mêmes avantages que laparoscopie,
Tuberculose Péritonéale
Diagnostic positif
Éléments d’orientation :
- Ascite exsudative et/ou lymphocytaire.
- Pas d’autres causes d’ascite.
- IDR à la tuberculine positive.
- Aspect radiologique évocateur.
Dc fortement positif:
-ADA > 30 U/l. -IFN Gamma > 3.2 U/ml.
-Aspect laparoscopique. - Histologie évocatrice.
-Dc de certitude:
- Bactériologie.
- Histologie (follicule de Koester).
- Réponse favorable au TRT d’épreuve.
Les cas difficiles: Formes anascitiques, pseudo-tumorales et pseudo-chirurgicales.
Tuberculose Péritonéale
Diagnostic différentiel
devant une ascite exsudative et/ou lymphocytaire , éliminer :
- carcinose péritonéale.
- ascite pancréatique.
- ascite biliaire.
- syndrome néphrotique.
- ascite due à une obstruction intestinale ou un infarctus
mésentérique.
- connectivites.
Tuberculose Péritonéale
Traitement
BUT:
-Éradication de BK: guérison de l’infection.
-Traiter et prévenir des complications.
MOYENS
traitement médical:- spécifique: chimiothérapie antituberculeuse 1
ère ligne (2RHZE /4RH).
- Durée recommandée 6 mois +++ (jusqu’à 12 mois).
-En cas d’échec, de reprise évolutive ou de rechute du régime de 1
ère ligne ,le patient rentre dans la catégorie II et donc : 2 SRHZE / 1
RHZE / 5 RHE (8mois)
-adjuvant: corticoïdes 0.5 mg/k/j pendant une durée de : 3 à 6
semaines. , Les ponctions.
traitement chirurgical:
Réservé au traitement des complications.
Posologie
VII-Conclusion
La TB demeure un problème de santé publique en Algérie.
- La région iléocæcal : localisation la plus importante de la tuberculose intestinale.
- Le principal diagnostic différentiel de la TBI est la maladie de Crohn.
- dosage de l’ADA test rapide , excellente sensibilité et spécificité pour le
diagnostic de la TBP. Il devrait être utilisé de façon courante dans les pays
endémiques.
- Les biopsies péritonéales (laparoscopique) : confirme le diagnostic
- Le traitement de la tuberculose intestinale et péritonéale est essentiellement
médical
- Le traitement chirurgical est réservé aux complications.
