TD RCIU - PAG
V. Peyronnet
DIU d’Echographie, Année 2023
RPC RCIU, CNGOF 2013
Pourquoi le PAG/RCIU?
• Nombreuses questions possibles
• Point d’entrée dans de nombreuses pathologies
• Vous y serez forcément confrontés!
Cas Clinique n°1
• Mme N, 31ans, G1P0
• Grossesse unique spontanée
• Echo T1 : LCC=54mm, CN=1.2mm
• Dépistage combiné de la T21 : 1/4900 Répartition des marqueurs
non connue
Echographie 22SA
PC 20ème PA 4ème LF 25èeme
• Morphologie : RAS
• LA normal
• Quelle est votre CAT immédiate échographique?
Quelle est votre conduite à tenir
échographique?
Vérification du terme
Calcul de l’EPF avec son percentile
Report de toutes les biométries sur les courbes ainsi que de l’EPF
Réalisation des dopplers utérins et fœtaux si besoin
Vérification de la quantité de liquide
Résultats
10èmep
Quel est votre diagnostic initial?
PAG Modéré
PAG et RCIU: définitions
• NE PAS DIRE: HYPOTROPHE, RETARD, ASYMETRIQUE…
• 2 définitions différentes avec des pronostics différents pour la morbi-
mortalité: PAG et RCIU
• PAG sévère: PA ou EPF < 3ème p = (+/-) RCIU
PAG et RCIU: définitions
La biométrie fœtale doit être interprétée en fonction du contexte
clinique et échographique.
Biométries: savoir dessiner: Quels repères?
• PA:
• Coupe axiale
• Surrénales
• Sinus porte
• Rachis
• Pas les poumons/reins
• +/- estomac
• PC:
• Coupe axiale
• Septum pellucidum
• Au dessus de la tente du
cervelet
• Thalami
• Fémur:
• Antérieur
• Horizontalisé
• Mesure de la diaphyse
Critères échographiques
• Paramètres les plus pertinents pour le dépistage du PAG: EPF et PA,
EPF avec la formule d’Hadlock 3
• Il est recommandé d’utiliser l’EPF en dépistage et d’en préciser le
percentile. Reporter la mesure sur la courbe que vous utilisez
• Si l’un des paramètres de l’EPF n’est pas accessible le PA reste le
référentiel
• langage commun avec les pédiatres
• facilite la communication avec les parents
RPC: Avis échographie de diagnostic
• Dépistage pour une population à bas risque de PAG:
• avis référent si biométries, EPF < 3ème p
• la spécificité > sensibilité
• Toujours selon le contexte clinique
• Diagnostic pour les populations à risque de PAG:
• Avis référent si biométries, EPF < 10ème p.
• la sensibilité > spécificité.
Quelle est votre conduite à tenir?
• Mme N, 31ans, G1P0 • EPF au 10 èmep
• Grossesse unique spontanée • Notchs bilatéraux
• Echo T1 : LCC=54mm, CN=1.2mm • DO normal
• Terme ok
• Dépistage combiné de la T21 :
1/4900 Répartition des marqueurs
non connue
Quelle est votre conduite à tenir?
Interrogatoire: ATCD, taille/poids des parents
Vérification des sérologies
Examen clinique: recherche notamment des signes de
prééclampsie/ TA/ BU
Programmation d’une nouvelle échographie de croissance dans 3
semaines avec surveillance dopplers
Amniocentèse? Pas d’indication
Information donnée au couple
RPC: bilan étiologique et pronostic
• Le bilan n’est pas systématique et son étendue est variable en
fonction de la présentation du cas.
• Bilan que si peut modifier la prise en charge de la grossesse et
diminuer la morbi-mortalité.
• Evaluation échographique du fœtus et de ses
annexes (diagnostic/étiologique/pronostic): biométries/ morphologie
fœtale/ anomalies orientant vers une origine infectieuse/ examen du
placenta et du cordon associé au Doppler.
RPC: bilan étiologique et pronostic
• Des examens complémentaires
–Le dépistage d’une infection materno-fœtale à CMV (sérologie),
peut être proposé d’emblée si pas d’arguments pour une cause
vasculaire.
–La difficulté principale: +/- prélèvement invasif (amniocentèse le
plus souvent).
RPC: bilan étiologique et pronostic
• Recommandation de concertation et d’homogénéisation des
pratiques au sein des réseaux de soins et en lien avec le CPDPN.
• La prise en charge et le bilan doit être réalisée en urgence
lorsque :
• Il existe une symptomatologie vasculaire maternelle (signes
fonctionnels d’hypertensions, HTA, protéinurie).
• et/ou il existe une anomalie du Doppler Ombilical à type de diastole
nulle ou reverse flow.
RPC: Bilan
• Echographie à 26SA :
• Morpho : RAS
• LA normal
650g<3èmep
Faut il faire une extraction en
urgence?
• A) OUI
• B) NON
Faut il faire une extraction en
urgence?
• A) OUI
• B) NON
• PAG sévère, pas de RCIU (vrai) car poursuite de la croissance
• Terme très précoce
• Avis référent: pas d’anomalies morphologiques
• Complément de bilan si besoin
• Poursuite de la surveillance de la croissance avec échographie de
contrôle 3 semaines
• Surveillance fœtale par RCF
Echographie à 35SA+5j :
EPF <3emep cassure
de la courbe
LA normal
Morphologie RAS
Quelle est votre conduite à
tenir ?
Quelle est votre conduite à tenir?
Hospitalisation pour RCIU (car cassure)
Surveillance TA, signes fonctionnels
Examen du col
Surveillance RCF
Bilan HTA, BU, prot/24h
RPC: Surveillance PAG et RCIU
• En cas de PAG/ RCIU, la surveillance de la croissance fœtale doit respecter un
intervalle d’au moins 15 jours, idéalement 3 semaines.
• Le DO et RCF premiers outils de surveillance à mettre en place en cas de
diagnostic de RCIU.
• Si DO avec diastole normale répétition toutes les 2 à 3 semaines, combiné à un
Doppler cérébral et à une biométrie. Fréquence de surveillance adaptée à la
sévérité du RCIU
• Si DO avec une diastole encore positive, et si accouchement non envisagé,
surveillance par DO, DC et RCF répétée toutes les semaines ou de façon pluri-
hebdomadaire selon la sévérité du RCIU et le terme. Possibilité de surveillance
ambulatoire du RCF
• Si DO avec diastole nulle ou reverse flow hospitalisation à envisager pour cure
de corticoïdes et organiser surveillance et/ou naissance RCF quotidien
Cas Clinique n°1
• En hospitalisation à 35SA et 5j
• TA normale
• Bilan HTA normal, protéinurie à 0.34g/24h
• RCF normal J1 et J2
• 36 SA :
Cas Clinique n°1
• Col : postérieur, ½ long, tonique, 2 doigts
• Décision de déclenchement par ocytocine
• 12h00 : déclenchement
• 13h30 : Anomalies du RCF
• 13h45 : décision de césarienne
• 14h: naissance d’une fille, apgar 1/8/10, 1720g, pH 7,35.
Cas Clinique n°2
• Patiente G1P0, 37SA
• Sans pathologie maternelle
• Biométries au 3p, EPF à 1900g
• RCF oscillant sans décélération
Quelle est votre conduite à tenir?
Réalisation de RCF au moins une fois par semaine
Surveillance doppler une fois par semaine
Surveillance TA, BU, examen clinique
Discussion voie d’accouchement: ok déclenchement 38-39
Surveillance fœtale et maternelle (Pas de cassure de croissance)
Car poursuite de la croissance
RPC: PEC RCIU > 34SA
• En l’absence d’altération de la vitalité fœtale:
– la césarienne systématique n’est pas recommandée
– le déclenchement ou l’expectative sont deux options possibles
• En cas de reverse flow ou de diastole nulle permanente, sur le
Doppler ombilical > 34 SA, un accouchement devra être envisagé
RPC: PEC RCIU > 34SA
• En cas de Doppler ombilical normal ou anormal mais diastole
positive:
• surveillance renforcée par Doppler ombilical, cérébral et RCF de
manière pluri-hebdomadaire
• Une surveillance en ambulatoire est possible
• Un accouchement peut être envisagé à partir de 37SA : EPF, LA,
Doppler + caractéristiques maternelles et obstétricales (parité, utérus
cicatriciel, IMC, conditions locales cervicales)
Cas Clinique n°3
• G5P3
• 2 AVB: 3200 à 3800 g à 38 SA
• Echo T1 RAS
• 22 SA :
• EPF = 323 g (<3ème p), biométries
< au 3ème p
• oligoamnios
Quelle est votre CAT
étiologique?
IR 0,75 IR 0,82
Quel est votre bilan étiologique?
• Bilan clinique, biologique et échographique à visée
diagnostic/étiologique/pronostic:
• Interrogatoire: SF, ATCD
• Examen clinique: TA, HU, Signes fonctionnels, BU+/- Bilan
• Sérologie CMV et autres sérologies
• Echographie de diagnostic: dopplers utérins, DO, DC, DV,
morphologie.
• Proposition Amniocentèse avec FISH, ACPA, CMV
Cas Clinique n°3
• Pas d’antécédents
• Examen clinique normal
• Bilan HTA et sérologies sans
particularités
• Morphologie normale, intestin
hyperéchogène
• Amniocentèse: Caryotype normal/
Virologie négative dans le liquide.
Quelle est votre CAT ?
Quelle est votre CAT?
Echographie de croissance à 2-3 semaines avec dopplers et IA
Cas Clinique n°3
Surveillance échographique à 3 semaines
Surveillance dès le seuil de viabilité et selon discussion
avec les parents sur une éventuelle PEC: RCF/ VCT
réguliers et DO/DC par semaine car redistribution
cérébro-placentaire qui disparait donc surveillance par
3 semaines. LA normal
RPC: PEC < 32 SA
RPC: PEC < 32 SA
Quelle surveillance pour le PAG?
O. Anselem, DIU médecine foetale
Cas Clinique n°3
• Finalement: déclenchement à 39 SA par gel vaginal 2 mg
EPF = 2350 g
Cas clinique n°3
AVB: fille de 2400g
Cas Clinique n°4
• Mme L, 36 ans, G1P0
• Pas d’ATCD
• Echo T1 : LCC= 68mm, CN=
1.6mm
• MSMT21 : 1/3200
• Echo de 22 SA:
• EPF au 8 èmep Biométries au
10 èmep au min Quelle est votre CAT?
• Examen morphologique normal
• DO : IR à 0.85
• DU:
Cas Clinique n°4
• Echo de contrôle à 24 SA :
• BIP, PA, F au 3ème P, EPF à 470g
(<3ème p)
Quelle est votre CAT?
IR: 0,90
Cas Clinique n°4
Echo de contrôle à 26 SA
RCIU avec BIP, PA, F < 3ème P,
EPF à 490g
DC à 0.60
DO:
Quelle est votre CAT?
(bilan fait)
Quelle est votre CAT?
•On peut avoir une attitude expectative en surveillant la croissance
•On peut discuter avec le couple de la réalisation d’une interruption
médicale de grossesse
•On informe le couple du mauvais pronostic fœtal avec le risque de MFIU
•On doit continuer à surveiller l’état clinique maternel
•Prise en charge néonatale exceptionnelle
•RPC:
• PEC non envisageable si EPF<500g
• Selon critères pronostiques: doppler, oligoamnios, RCF
• Décision multidisciplinaire
RCF / VCT
Terme Dopplers
EXTRACTION
EPF TEMPORISATION Croissance
« ABANDON »
Etat Maternel Désir parental
Pr Tsatsaris Cours DIU échographie RCIU
MERCI de votre attention
