Étude Cytobactériologique
du LCR
Réalisé par:
Bouelhaz Abdellah
INTRODUCTION
la méningite est une inflammation le plus
souvent aigue des méninges cérébrales
provoquées par des bactéries, des virus
et des parasites.
C'est une urgence médicale au cours de
laquelle le pronostic vital et fonctionnel
sont engagés.
Le rôle du laboratoire est primordial aussi
bien dans le diagnostic, conduite
thérapeutique et la surveillance de
l'efficacité du traitement.
I /Rappel anatomique :
les méninges, Enveloppe fibreuse du système
nerveux central, il existe trois méninges superposées
qui entourent entièrement le cerveau et la moelle
épinière.
La dure-mère : directement contre la face interne du
crâne et du canal rachidien.
L'arachnoïde : immédiatement en dessous de la dure
mère .
Elle est séparée de la pie mère par l'espace sous
arachnoïdien remplie de liquide cephalo rachidien
-Les voies d’invasion des méninges peuvent être directes ou
indirectes :
A- Directe :
- intervention neuro chirurgicales ou manœuvres
instrumentales.
- Lésions traumatiques : traumatisme crânien
- malformations du système nerveux central ou de ses
enveloppes :spina bifida.
B- Indirecte :
- les micro-organismes se propagent par voie sanguine à
partir d'un foyer infectieux situé à distance le plus souvent
un foyer ORL.
- Le foyer infectieux originel est intestinal ou génital
(infection materno fœtale) :Strepto B, Listeria.
II- Germes en causes :
1- méningite purulentes :
a- adulte :
Neisseria meningitidis A, B, C ..
Haemophilus influenzae type b.
Streptococcus pneumoniae.
b-méningite neo natale :
Streptocoque B hémolytique du groupe B.
Listeria monocytogenes.
Eschirichia coli.
C- Meningite d’inoculation :
Staphylococcus aureus.
Enterobacteries.
Pseudomonas aeruginosa.
Acinetobacter sp.
2- Méningites à liquide clair :
Méningites virales :
-Enterovirus.
-Myxovirus .
- Rougeole
-Grippe.
- Herpes.
Méningite tuberculeuse.
Méningite décapitées.
Méningite à leptospire.
SIGNES CLINIQUES
MÉNINGITES
Chez l’adulte, syndrome méningé + Sd infectieux
Fièvre à 39-40°C,
céphalée, photophobie, vomissements
Raideur de la nuque.
Purpura fulminans : doit faire évoquer une septicémie à méningocoque.
•Chez le nourrisson : le diagnostic souvent difficile.
Les vomissements, convulsion fébrile.
Tension de la fontanelle
Hypotonie de la nuque
Regard perdu en soleil couchant.
•Chez le sujet âgé,:
les signes cliniques frustes.
Les troubles du comportement et signes focaux peuvent dominer le tableau.
Méningite chronique :
Syndrome neurologique
Fièvreisolée
Contextes cliniquesparticuliers (BK, Listeria, Spirochète, ID….)
MÉNINGOENCÉPHALITE
Sd méningée+ Sd infectieux
Troubles de conscience allant de simples troubles de vigilance au coma profond ;
Crises convulsives ;
Signes de focalisation : mono ou hémiplégie, paralysie des nerfs crâniens,
mouvements anormaux ;
III- Technique du prélèvement :
le prélèvement est effectué dans des conditions rigoureuses d'asepsie :
au niveau lombaire, grande citerne, dans le ventricule.
1- Ponction lombaire :
le malade assis penché en avant, le dos rond , on trace une ligne
joignant les crêtes iliaques on repère les apophyses épineuses L4 L5 et
S1.
La mise en place correcte est confirmée par l'écoulement des gouttes du
LCR.
On prélève alors 2 à 5 ml dans trois tubes :
Premier tube :étude de la numération cellulaire, examen direct et
antigènes solubles.
Deuxième tube : culture.
Troisième tube : étude bio chimique glyco rachie et protéino rachie.
En outre, 5 gouttes de LCR sont ensemencées directement dans un tube
de gélose au sang inclinée.
Indication :
Syndrome méningé ;
En cas d'infection materno-foetale;
Une PL de contrôleà48 heures après le début de l'antibiothérapie : vérifier l'efficacité
du traitement.
Contre-indication :
HTIC.
thrombopénie< 50 000/mm3.
Transport : Rapide à l’abri du froid+++.
AUTRES EXAMENS BIOLOGIQUES
•Les hémocultures systématiques.
•PCT ++: a surtout un intérêt pour différencier méningite bactérienne et virale, le seuil
est de 0,5 ng/ml chez l’adulte (> 0,5 = plutôt bactérien, < 0,5 = plutôt viral).
IV- Traitement du prélèvement :
1- Étude macroscopique :
- Le LCR normal est clair ,limpide qualifié d’ « eau de
roche ».
- Un LCR pathologique peut revêtir divers aspects :
Trouble :hyper leucocytose « eau de riz ».
Hémorragique effraction d’un vaisseau ou hémorragie
méningée ,
Intérêts des 3 tubes :hémorragie même aspect dans les 3
tubes et le liquide ne coagule pas.
Xanthochromique :teinte jaune (affection du névraxe,
compression médullaire).
Différents aspects pathologiques peuvent être observes :
LCR trouble, purulent : méningite bactérienne.
LCR clairs, louche : soit il est normal, soit c’est une méningite à liquide
clair lyphocytaire.
LCR hémorragiques : Deux causes sont possibles :
•Une hémorragie méningée ;
•Prélèvement traumatique.
2- Etude microscopique :
a- étude quantitative :
sur le LC R complet , le nombre de cellules/mm3 du liquide
(leucocytes et hématies) .
Le LCR normal contient moins de 2 elements/mm3.
b- Étude qualitative :
Méthode de coloration :
* Gram :
différencie les bactéries en Gram+ et Gram - .
* BM :
toutes les structures colorables sont bleus.
* Etude microscopique orientée :
- Coloration Ziehl neelsen ou à l’auramine à la recherche de
M. tuberculosis.
- Les leptospires sont recherchés par examen du LCR au
microscope à fond noir.
3- Etude chimique :
consiste à déterminer la proteinorachie , glycorachie ,la
chlorurorachie car l'inflammation des méninges entraîne des
modifications dans la barrière hémo méningée et il en résulte
un passage de substances plasmatiques dans le LCR.
LCR avec prédominance de polynucléaires : Probable méningite bactérienne
–Éléments > 10/mm3, avec polynucléaires > 50 %
–Hypoglycorachie
–Hyperprotéinorachie
Généralement, le LCR des méningites bactériennes non traitées montre plus de 1000
éléments/mm3 dont plus de 80 % de polynucléaires neutrophiles.
LCR avec prédominance lymphocytaire
–Éléments > 10/mm3, avec lymphocytes > 50 %
–Hyperprotéinorachie
–Si hypoglycorachie : en faveur d'une méningite bactérienne ; principalement Listeria
monocytogenes ou méningite tuberculeuse si hypochlorurachie.
– Si normoglycorachie : en faveur d'une méningite virale, confirmée par dosage de
l'interféron α et/ou éventuellement par amplification génique virale
LCR panaché
– Éléments > 10/mm3 ; environ 50 % de polynucléaires et de lymphocytes
– Protéinorachie et glycorachie normales
Les hypothèses diagnostiques sont variables : listériose, méningite purulente ou
lymphocytaire à son début, abcès cérébral.
En cas de méningite virale, notamment à entérovirus de type Echovirus, le nombre
d'éléments peut être supérieur à 1000 éléments/mm3 ; initialement, on peut
observer une majorité de polynucléaires comme dans les méningites bactériennes,
avec évolution rapide vers une cellularité majoritairement lymphocytaire
MISE EN ÉVIDENCE D'ANTIGÈNES
La recherche d'antigenes solubles de N. meningitidis,d'Escherichia coli serotype K1,
de streptocoque du groupe B et d'H. influenzae serotype b n'est plus
recommandée dans le LCR.
Test rapide ICT, reposant sur la mise en évidence du polysaccharide C de S.
pneumoniae : réalisée sur le LCR, urine, sérum.
Par IF, ELISA : pour virus, mais peu sensible.
4- Test diagnostic rapide :
- examen microscopique
- tests immunologiques :
les antigènes bactériens sont libérés dans le L. C. R.
et seront recherchés par :
CIE (counterimmunoelectrophoresis)
Agglutination des particules de latex.
5- Mise en culture :
deux situations suivant le résultat de l'examen microscopique
a- mise en culture systématique :
les ensemencements du prélèvement au laboratoire seront fait sur
les milieux :
- gélose au sang à 35 °C pendant quarante-huit heures en
aérobie.
- gélose au sang additionné de polyvitex.
b- Mise en culture orientée :
- la recherche de M tuberculosis doit être faite sur tout L. C. R. à
liquide clair lymphocytaire.
- La recherche d'anaérobie sera effectuée en cas abcés du cerveau
: on utilise une gélose Colombia au sang.
- La présence de leptospire est mis en évidence par culture sur
milieu Stuart enrichi au sang à une température de 28° c.
- L'isolement des champignons pathogènes sur milieu sabouraud.
c- Identification :
toute culture positive fera l'objet d'une identification
qui comporte :
étude des caractères morphologiques
étude des caractères culturaux
étude des caractères biochimiques
étude des caractère antigéniques
6- Étude de la sensibilité :
toute souche bactérienne isolée à partir d'un L. C. R. doit
faire l’ objet systématiquement d'un antibiogramme et au
besoin de détermination de la CMI.
Le choix des antibiotiques à tester est guidé par les
recommandations du consensus des traitements des
méningites.
Le traitement des méningites doit répondre à :
- activité antibactérienne bactéricide de l'antibiotique.
- Capacité de cet antibiotique à traverser la barrière hémo
méningée.
ANTIBIOGRAMME :
sur milieu gélosé selon les recommandationsdu CA-
SFM,
voire sur la détermination des CMI par E-test® pour
S. pneumoniae et N. meningitidis (l'amoxicilline et du
cefotaxim ou de la ceftriaxone)vu l’émergence des
souches de sensibilité diminuée la pénicilline
Nouvelles techniques :
- technique immuno enzymatique par ELISA.
- Recherche du génome bactérien par PCR.
- chromatographie gazeuse.
Traitement
Conclusion :
-examen cytobactériologique du LCR relève de l'urgence
que le laboratoire doit traiter avec rigueur et rapidité.
-L'examen microscopique avec recherche d'antigènes
solubles constitue la première étape du diagnostic rapide
qui permettra une orientation étiologique et une
antibiothérapie appropriée.
-Compte-tenu de l'évolution de la résistance aux
antibiotiques il est impératif de pratiquer pour chaque
germe isolé du L. C. R. étude de la sensibilité
