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Cas clinique : Méningite tuberculeuse et VIH

Mme MD, 32 ans, a été transférée pour agitation et céphalées, avec un diagnostic de méningite tuberculeuse probable associée au VIH stade 4. Malgré un traitement initial, elle a présenté des complications cutanées et neurologiques, nécessitant des ajustements thérapeutiques. Après une évolution favorable, elle a été sortie avec un suivi clinique et thérapeutique prévu.

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Yves Kaouba
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Cas clinique : Méningite tuberculeuse et VIH

Mme MD, 32 ans, a été transférée pour agitation et céphalées, avec un diagnostic de méningite tuberculeuse probable associée au VIH stade 4. Malgré un traitement initial, elle a présenté des complications cutanées et neurologiques, nécessitant des ajustements thérapeutiques. Après une évolution favorable, elle a été sortie avec un suivi clinique et thérapeutique prévu.

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Staff hebdomadaire

services
Maladies Infectieuses
et Tropicales
&
Médecine Interne

Présenté par
Mahamadou FOMBA
le 22/04/11
Cas clinique
Mme MD

32 ans

Sénoufo

Commerçante ambulante

Résidant à Daoudabougou

Transférée des urgences le 25/01/10 pour:

Agitation et Céphalées
Histoire de la maladie
Début : le 22/01/10 par céphalées en casque intense non
pulsatile rebelle à la prise de paracétamol sans irradiation,
permanentes, aggravées lors des mouvements,
accompagnées de vomissements en jet sans période de
prédilection et de fièvre vespérale intermittente non
quantifiée.

Traitement non spécifié le 23/01/10 dans un centre de


santé à Daoudabougou sans succès.
Histoire (suite)
Trouble du comportement à type d’agitation survenu le

23/01/10 avec des périodes d’acalmie spontanée, provoqué


par des hallucinations tactiles.
Consultation aux urgences puis transfert au service pour

prise en charge après 2 jours sous C3G, cipro, quinine...


Cependant pas de notion d’asthénie, d’anorexie ni de

perte de poids.
Antécédents
1. Personnels:
a) Médicaux: Inconnu
b) Chirurgicaux: Inconnu
c) Obstétricaux: G1P1V1D0A0

2. Familiaux:
Parents vivants apparemment bien portant sans
notion de pathologies familiale.
Mode de vie
Veuve d’un régime monogame, mari décédé à la suite

d’une tuberculose pulmonaire en 2008


Pas de notion de voyage à l’étranger

Non alcoolo-tabagique

Habitude alimentaire à base de céréale

Accès à l’eau potable et à l’électricité

Dort sous moustiquaire imprégnée d’insecticide

Vit en famille avec ses parents depuis le décès de son mari.


Examen général

Karnofski = 40% Poids = 52 Kgs

Taille = 1,67m IMC = 18,64 Kgs/m²

T°= 36,8°C FC = 108 btt/mn

FR = 24 cycles/mn PA = 110/90 mmHg


Neurologique
Confuse, Glasgow à 12/15, agitée, délire avec propos
incohérents, DTS.
Absence de photophobie et d’hyperesthésie
Paires crâniennes intactes
Pas de raideur de la nuque, Kerning et Brudzinski
négatifs
Absence de déficit sensitivomoteur
ROT et RCP normaux
Force musculaire 5/5
Pas de trouble sphinctérien
Cutanéomuqueux

Absence de purpura ecchymotique


Conjonctive colorées
Pas d’hyperhémie sclérale
Absence d’ictère scléral
Absence de lésions et de cicatrices de dermatoses
Appareil respiratoire

La sphère ORL est sans particularité

Thorax harmonieux et symétrique


Sonorité normale à la percussion
Vibrations vocales difficiles à évaluées
Murmure vésiculaire bien perçu et normal
Polypnée à 24 cycles/mn
Cardiovasculaire
1.Cœur:
Absence de TVJ, RHJ, CVC, OMI

Choc d point perçu au 4è EICG

Tachycardie régulière à 108 btt/mn sans bruit surajouté

2.Vaisseaux:
Pouls périphériques et centraux bien perçus

Mollet indolore et souple


Digestif
Langue et muqueuse buccale propres
Carie des dents n° 36 et 39
Abdomen souple sans masse palpable
TR: marge anale propre, pas de fistule ni de fissure

anale, indolore, ampoule rectale vide, gant d’examen


propre.
Splénoganglionnaire

Absence de splénomégalie
Aires ganglionnaires libres
Pas de signes de lymphangite
Thyroïde

Absence de goitre
Pas de nodule thyroïdien palpable
Pas de souffle thyroïdien
Ostéoarticulaire
Pas de douleur osseuse ni articulaire
Absence de déformation et de malformation

ostéoarticulaire visible
Uro-génital

Absence de douleur au niveau des flancs


OGE type féminin excisé
Absence de lésions ou de cicatrices d’IST
TV: vulve propre, indolore, col postérieur, long, épais

sans granulation palpable, absence de douleur à la


mobilisation des annexes, gant d’examen revient propre.
Le reste de l’examen est sans particularité.
Résumé
Mme MD, 32 ans, sénoufo, commerçante ambulante

résidant à Daoudabougou G1P1V1, veuve sans ATCD


médico-chirurgicaux particuliers transférée des urgences le
25/01/10 pour:
Agitation + céphalées
chez qui l’anamnèse et l’examen physique retrouvent:
Résumé (suite)
Vomissements en jet, notion de fièvre vespérale
Karnofski à 40%, tachycardie à 108, polypnée à 24
Confusion, trouble du comportement avec agitation,

délire et propos incohérents, des hallucinations tactiles


Désorientation temporospatiale
Carie des dents n°36 et 39
Questions

1.Quels sont vos regroupements


syndromique?

2.Quelles sont vos hypothèses?

3.Etayer vos hypothèses à l’aide d’examens


complémentaires.
Regroupement syndromique
1. Syndrome d’HIC
 Céphalées en casque

 Vomissements en jet

2. Syndrome confusionnel
 Confusion avec Glasgow à 12/15

 Désorientation temporospatiale

 Hallucinations tactiles

 Délire et agitation
Regroupement syndromique
(suite)

3. Syndrome infectieux
Notion de fièvre

Tachycardie à 108 btt/mn

Polypnée à 24 cycles/mn

Caries dentaires
Hypothèses diagnostiques
1. Neuropaludisme
Arguments pour:
 Contexte épidémiologique
 Sd HIC
 Sd confusionnel
 Sd infectieux

Arguments contre:
 Goutte épaisse = Négative
Hypothèses (suite)
2. Méningo-encéphalite (Bacté. ou mycobacté.),
(Sd HIC, Sd confusionnel, Sd infectieux)
Fond d’œil: Normal
Ponction lombaire 25/01/10:
Aspect clair (C3G aux urgences depuis le 22/01/10)
Ceftriaxone inj 2g/24h le 25/01/10
ECBC: Aspect clair, GR = 50/mm³, GB=300/mm³
Protides = 6g/l, Glucose = 1,5 mmol/l, Formule non
faite, Culture = Stérile
Hypothèses (suite)
3. Méningo-encéphalite virale (VIH,
herpès)
Sd confusionnel
Sd infectieux)
Ponction lombaire
SRV positive au VIH 1
CD4 =268cell/µl, Charge Virale = 3.800.000 copies/ml
soit 6,6 log10
Hypothèses (suite)

4. Cryptococcose neuroméningée
Terrain
CD4 à 268
Sd confusionnel
Sd HIC
Sd infectieux
Recherche de cryptocoque négative à la coloration
à l’encre de chine
Diagnostic traité
Méningite bactérienne probable/VIH 1
Malgré 2g de Ceftriaxone/24h du 25/01 au 03/02/10.
Persistance des délires, Glasgow à 10/15, confuse et
somnolente avec DTS altération des fonctions supérieures
(trouble du langage, de la mémoire d’évocation et de la
gnosie), fièvre anarchique modérée ne dépassant pas 39°C.
CAT:
Rediscuter le diagnostic soit:
Méningite tuberculeuse ou Virale
Refaire la Ponction Lombaire
Ponction lombaire reprise le 04/02/10
ECBC:
Aspect: clair
GR ≤ 1/mm³
GB = 300/mm³
Formule: Lymphocytes = 96%
Neutrophiles = 04%
Chimie: Protides = 03g/l
Glucose = 4,6mmol/l
Culture: Stérile
Diagnostic retenu
Méningite tuberculeuse /VIH 1 stade 4
CDC C3 malgré une antibiothérapie non spécifique:
Persistance de la symptomatologie

Persistance de la pléocytose lymphocytaire,

hyperprotéinorachie, hypoglycorachie
Terrain d’immunodépression au VIH

CD4 à 268 cell/µl


Autres bilans
Ionogramme non fait
NFS: Hb = 10,9g/dl, VGM = 78,3fl, CCMH = 32,3g/dl,

TGMH = 25pg, Leucocytes = 8700/mm³, Ptte=424000/mm³


Ag HBs = négatif
Glycémie = 3,2 mmol/l
Urée = 2,8 mmol/l
Créatinémie = 88µmol/l
Clairance = 66,37ml/l
Traitements
Arrêt Ceftriaxone
Antituberculeux institué le 05/02/10: 2RHZE: 4cp/j

puis
Devant le CD4 à 268 et une CV à 3.800.000, les ARV

le 10/02/10 à base TDF+3TC+EFV


Vit B6 Denk: 1cp/j
Dexamethazone inj 4mg: 32mg le matin et 20mg le

soir
Evolution
Favorable avec disparition des troubles neurologiques

2 semaines sous traitement:


Flou visuel et Otalgie gauche, conjonctives colorées, Glasgow à 8

T° évoluant entre 33 et 35°C, PA imprenable, Pouls petit et filant,

FC= 130, FR = 32, hypersudation, refroidissement des extrémités


apparition d’un exanthème maculopapuleux, prurigineux, humide,

débutant au niveau céphalique, progression descendante jusqu’à la


généralisation, éruptions deviennent des vésicules laissant suinter un
liquide séromuqueux, décollement cutané superficiel généralisé.
Questions

1. Qu’en pensez-vous?

2. Qu’elle est votre conduite à


tenir?
Réponse

Intolérance aux antituberculeux et/ou


à l’EFV

 Toxidermie médicamenteuse

 Névrite optique
CAT:
Macromolécule: Dextran 70%: 1 fl x 2/j
Bain cutané avec du KMnO4
Dexamethazone inj 4mg: 32mg le matin et 20mg le soir
Consultations ophtalmologie (Vascularite et Ischémie
choroïdienne: Chibroxine+Indocolyre) et ORL normale
Retrait des médicament responsables de toxidermie
Arrêt EFV
Arrêt antituberculeux
Surveillance
Evolution
Une semaines après:
Desquamation diffuse des rashs cutanés puis décollement
généralisé de l’épiderme
Bon état général, conjonctive colorées, T° = 36°5,
FC=98, FR=16, Poids= 45 kg, persistance du flou visuel
Absence de tout trouble neurologique
Réintroduction des antituberculeux après 7 jours
d’interruption et surveillance
Réintroduction des ARV à base de TDF + 3TC+ EFV 3
semaines après les antituberculeux
Bilans de contrôle
(23/03/10)
NFS: Hb=10g/dl, VGM= 81,4fl, CCMH = 31,1g/dl,

TGMH=25,3pg, Leucocytes= 7600/mm³, Ptte = 32000/mm³


Asat/Alat = 68/12UI/l

Créat= 80µmol/l, clairance = 63,13ml/mn

Glycémie = 4,7mmol/l

Cholesterol total = 7,64 mmol/l

Triglycérides = 0,62 mmol/l

Ag HBs = négatif


Exéat le 12/04/10 sous:

2RHZE

TDF+3TC+EFV

Vit B6
RDV pour surveillance clinique et thérapeutique
Bilans M6 (05/09/10)
NFS: Hb = 11,2g/dl, VGM = 87fl, CCMH = 32,9g/dl

TGMH = 28,8pg, Leucocytes = 5200/mm³,


Ptte=306000/mm³
Glycémie = 4,1mmol/l
Créatinémie = 73µmol/l
Clairance = 75,39 ml/mn
ALAT = 13 UI/l
CD4= 398 cell/µl

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