LES INTOXICATIONS
I. PLAN
1. Objectifs
2. Généralités
3. Intoxications médicamenteuses
4. Intoxication au CO
5. Intoxications par les substances inhalées
6. Overdose d’héroïne
7. Intoxication éthylique
8. Intoxication alimentaire
II. Généralités
La plupart des substances existant dans la nature ou
fabriquées artificiellement sont susceptibles, à partir
d'une certaine quantité, d'être toxiques pour l'organisme.
La voie de pénétration du toxique peut être :
-digestive (aliment, médicament, produit ménager. ..)
-respiratoire (gaz, aérosol. ..)
-cutanée (substance passant à travers la peau, produit
injecté).
Les intoxications aiguës (mise en contact brutale de
l'organisme avec des doses toxiques importantes)
couramment rencontrées peuvent être d'origine
volontaire ( overdose d'héroïne, tentative de suicide
médicamenteuse. ..) ou accidentelle ( erreur de
posologie, enfant qui avale tout ce qu'il trouve. ..).
III. Intoxications médicamenteuses
3.1 Épidémiologie.
L'intoxication médicamenteuse surtout par
tentative de suicide est fréquente. Tous les produits
peuvent être en cause car ils ont tous une dose toxique
mais les plus fréquemment rencontrés sont les
tranquillisants, la chloroquine.
Tous n'ont pas la même toxicité: elle peut être
nerveuse (coma, convulsions), respiratoire (dépression
des centres nerveux, paralysie des muscles
respiratoires), cardio-vasculaire (collapsus, troubles du
rythme ), digestive (ulcère, hémorragie, hépatite)... Les
risques encourus sont fonction de la dose, des
antécédents de la victime, de sa susceptibilité propre à
l'intoxication, du nombre de toxiques (association de
plusieurs médicaments, médicament alcool...).
3.2 Bilan anamnestique
Toujours rechercher et noter:
- Circonstances (intoxication volontaire ou accidentelle)
- Heure
- Signes présentés (bilan vital, état des pupilles,
vomissements...)
- Type et quantité des produits ( ce qui est trouvé, ce
qu'avoue la victime, en sachant qu'elle peut grossir ou au
contraire minimiser les doses absorbées)
- Voies d'administration
- Association avec alcool, gaz, autres médicaments ou
toxiques
- Odeur de l'haleine, trace de piqûre, aspect des vomissures.
..
- Température
- Atteintes associées: traumatismes, noyade. ..
- Antécédents (médicaux, psychiatriques)
Les circonstances
A titre d’exemple en Suisse en 1994 on note
700 cas de DC représentant 0,4% des
intoxications
Parmi ces DC:
364 causes accidentelles
293 cas de suicide
42 cas indéterminé
1 cas de meurtre
ALGORITHME DE PC.
Intox aiguë PO
Stabiliser fonctions vitales
oui non
Diagnostic: COMA
Naloxone Identification
Anexate: 0,2 mg en15s du toxique par
Si échec 0,1 mg au bout de anamnèse. (Cf
60s, renouvelable. Dose diapo 3.2)
totale < 1mg
oui Grave non Surveillance
non oui -Délai > 1h sauf AAS
LG CI lavage gastrique -Caustiques
-Coma et/ou convulsions ®
non oui
Adulte: CI Charbon activé -produits non absorbables
30-300g -métaux lourds
Eft: 1-2g/kg Antidote -Solvants organiques
+Autres ttt -acides et bases forts
-Pb mécaniques
3.3 Substances en cause
3.3.1 AAS
3.3.2 Paracétamol
3.3.3 Chloroquine
3.3.4 Tranquillisants (BDZ)
3.3.5 Barbituriques
3.3.6 Antidépresseurs
3.4 Résumé synoptique
Familles Dose Risques Signes
(Exemple) toxique Antidote
Barbituriques 0,5g coma, myosis,
(Gardénal) hypothermie,
hypoventilation,
collapsus
Benzodiazépines 0,1 - 0,5g hypotension, coma Anexate
(Valium - Lexomil ...)
Carbamate 4g coma , mydriase,
(Equanil -Atrium) hypothermie, collapsus
Imipramines 0,5 g agitation, delire, coma,
mydriase, convulsions,
(Anafranil - Laroxyl)
troubles de la conduction
cardiaque
3.4 Résumé synoptique (suite)
Morphiniques coma, hypoventilation, Narcan
(Codéine - Héroine) myosis
Paracetamol 10 g coma, hypoventilation, Acétyl-
(Dafalgan) atteinte hépatique grave cystéine
Acide acétyl salycilique Adulte: 20g Adulte: encéphalopathie
(aspirine) Eft: avec manifestations
100mg/kg sensorielles
(dth = 25 à Enfant: coma,
50mg/kg) convultions
3.3.1 AAS (aspirine)
• Toxicocinétique:
- A FD, ralentissement de la vidange gastrque, d’où
l’efficacité d’un lavage gastrique même tardif
- Les effets toxiques relèvent de AAS (antiagrégant
plaquettaire) et de l’ac. Salicylique (pKa = 3,0)
- Élimination rénale et hépatique: FG et réabsorption
tubulaire. Plus le pH urinaire est élevé (> 6) moins il ya
de réabsorption et plus AAS est éliminé dans les urines
- Elimination hépatique: par inactivation saturable de
l’AAS. Elle dépénd donc de la dose
L’ingestion de formes retard expose à des intoxications
plus sévères.
3.3.1 AAS
• Physiopathologie
- Stimulation directe du SNC: HV°, hyperthermie centrale,
hypercatabolisme.
- Acidose métabolique complexe: acidose lactique +++ ,
acidocétose (catabolisme anaérobie sucres et graisses),
rétention d’acides fixes (formes vues au stade I rénale)
fuite de bicar à la phase initiale d’alcalose ventilatoire
- Déshydratation globale par pertes augmentées.
- Hypoglycémie chez l’enfant par épuisement de la
réserve glycogénique
- Inhibition du complexe prothrombinique, anti agrégant
plaquettaire.
- Hypokaliémie par transfert (phase initiale) et fuite
urinaire.
3.3.1 AAS
• Diagnostic Clinique.
1. HV°
2. troubles métaboliques:
. al resp., puis al resp. + ac mét et enfin ac mixte.
A ce stade HV° aura disparu.
. Autres électrolytes
3. troubles neurologiques
. Adulte: surtout des manifestations
neurosensorielles. La csc est longtemps conservée
. Enfant: csc rapidement altéré + convulsions.
Intoxications graves même pour des doses modérées.
4. Autres: coagulopathie, oedème pulmonaire
3.3.1 AAS
• Diagnostic paraclinique
– Phénistix: vire au violet si salicyliurie > 200
mg/L
– Salicylémie: > 500 mg/L intox sévère
> 1000 mg/L risque vital.
Elle doit être interprétée en tenant compte du
contexte clinique.
3.3.1 Gravité de l’intoxication
500
SC
A
O
L
YN Potentiellement
C 100 mortelle
C
I
LE
E Sévère
N
M
IT moyenne
E
R
mg/dL légère
A 10
asymptomatique
5
0 12 24 36 48 60
Heures
3.3.1 AAS
• Diagnostic différentiel:
- coma diabétique coma + HV°+
acidocétose + hyperglycèmie
- autres comas
- les acidoses métaboliques
- crises convulsives
3.3.1 AAS
• Traitement Selon la gravité de l’intoxication
1. Dose ingérée < 150 mg/kg chez l’adulte (<50 mg chez
l’enfant). Apport liquidien adapté
2. Gravité moyenne à sévère:
- Décontamination primaire: lavage gastrique
même après 12h. Charbon activé
- Mesures spécifiques
Réhydratation: Pour avoir diurèse = 1 à 2 ml/kg/h apport
équilibré, alcalin (favorise l’élimination rénale).
Oxygéne + V°assistée si OAP
Calcium si tétanie; BDZ si convulsions etc…
3.3.1 AAS traitement
- Décontamination secondaire
Si les premières mesures ne suffisent pas;
Administration répétée de charbon activé
Hémoperfusion et/ou hémodialyse si
concentration plasmatique > 800 mg/L
Hémodialyse si salicylémie > 500 mg/L + acidose
sévère ou si I rénale.
3.3.2 Paracétamol
Analgésique et antipyrétique ayant une
marge de sécurité < AAS. A dose toxique,
il provoque plus souvent une hépatite
cytotoxique et plus rarement une
insuffisance rénale.
3.3.2 Paracétamol
• Physiopathologie.
- Activation hépatique par le cytochrome P450 en N
acétyl-p-benzo-quinone imine (NAPQI) pour une faible
part. Il s’agit d’un radical fortement réactif qui est
normalement inactivé par le glutathion réduit GSH. A
l’état normal, il y a suffisamment de GSH pour
l’inactivation. L’hépatotoxicité du paracétamol est
d’autant plus grande que la dose est élevée, qu’il existe
une induction enzymatique et que le taux de GSH est
bas (alcoolisme, cirrhose, malnutrition).
- Antidote: N acétylcystèine (NAC). C’est un précurseur
du GSH qui pénètre facilement dans la cellule
contrairement au GSH lui-même.
3.3.2 Paracétamol
• Diagnostic clinique: 3 phases.
- Phase précoce (0 à 24h): anoréxie, nausées,
vomissements.
- Phase intermédiaire (24 à 48h): début des douleurs
abdominales, troubles de la fonction rénale
- Phase hépatitique (2°- 4°jours): exacerbation des
vomissements, douleurs abdominales intenses, signes
d’insuffisance hépatocellulaire grave (ictère d’intensité
variable, fetor, flapping, troubles de la coagulation,
confusion, léthargie puis coma et mort.)
3.3.2 Paracémol
• Diagnostic paraclinique
- Dosage des transaminases:
. Augmentation des ASAT et ALAT à partir de
H12 -24. Maximale au 3° jour
- Stigmates biologiques de l’insuffisance hépatocellulaire
du 3ème au 6ème jour: TP effondré, hypoglycémie ou
intolérance glucidique, perturbation EEG
- Paracétamolémie: on ne doit doser que le paracétamol
et non ses métabolites. Prélèvement au moins à 4° h
. 200 mg/L = hépatotoxicité certaine (prise de 10 à
15 g de paracétamol chez l’adulte)
. 300 mg/L à H4 (45 mg à H15) hépatite grave
. 120 mg/L à H4 favorable
3.3.2 Paracétamol: abaques de Prescot
Gravité
10000
1mg/L = 6,62 μmol/L; 1μmol/L = 0,151 mg/L 1000
Paracétamolémie μmol/L
Paracétamolémie mg/L
Potentiellement hépatotoxique
1000 200
100
50
Sub-toxique
100
10
“treatment-line”
10
0 4 8 12 16 20 24 h
Heures après ingestion
3.3.2 Paracétamol
• Gravité;
Le degré de gravité dépend:
1. De la dose: Intoxication sévère: 7,5 à 15 g
Intox très sévère: 13 à 20 mg
2. De l’état antérieur du foie
3. De la prise d’inducteurs enzymatiques (qui
aggravent la toxicité du médicament): alcool, les
barbituriques, la rifampicine etc.
3.3.2 Paracétamol
• Traitement
- Décontamination primaire: lavage d’estomac dans les
premières heures; charbon activé
- Antidote (NAC): se baser sur l’abaque et traiter à partir
du “treatment-line”. Quand on ne peut pas doser la
pacétamolémie, l’anamnèse et la clinique priment.
Administrer dès que la dose atteint 7,5 g (1/2 dose
hépatotoxique sévère).
. IV flumicil: charge 140 mg/kg en 15 min puis 70
mg/kg en 1h , toutes les 4h pendant 12 fois;
. Per os, flumicil ou mucomyst charge idem,
entretien, 70 mg en 1h chaque 4h, renouveler 17 fois.
- Prise en charge d’une défaillance hépatique. Même
dans cette situation le NAC améliore le pronostic.
3.3.3 Antipaludéens
[Link] La quinine
Clinique.
Les accidents neurosensoriels qui prédominent.
- Vomissements inauguraux
- Troubles neurosensoriels: VIII; II pouvant aller jusqu’à la cécité
définitive. 2 à 24h après la prise
- Troubles neurologiques: céphalées, agitation rarement coma.
- Effet quinidine-like: hTA, troubles conduction, angor, TV et
asystole
Biologie: hypoglycémie par stimulation de
l’insulinosécrétion
Evolution.
- troubles visuels: vision tunellaire,cécité etc.
- mort
3.3.3 Antipaludéens
[Link] La chloroquine
Antidote: diazépam
Clinique: troubles visuels par spasme de de l’acr; troubles
hémodynamiques (hTA, collapsus cv, ACR ) et ECG (troubles
du rythme à QRS large.
Traitement:
- lavage gastrique
- diazépam. Effet préventif sur les troubles hémodynamiques
torsade de pointe etc.).
. Posologie: 1 mg/kg en IVD en milieu de réa.
. Indication: dose ingérée > 4g
- traitement symptomatique.
Intoxication au CO
• Epidémiologie: la grande cause d’intox au nord
• Physiopathologie.
Le monoxyde de carbone a environ 250 fois plus d’affinité pour
l’hémoglobine que n’en a l’oxygène ; c’est donc le rapport entre les
pressions partielles de monoxyde de carbone et d’oxygène qui
détermine la proportion de COHb formée. La fixation du
monoxyde de carbone est inversement proportionnelle à la pression
partielle d’oxygène. Ceci explique pourquoi l’hypoxie induite par le
confinement d’une victime augmente significativement la sévérité de
l’intoxication par le monoxyde de carbone.
De plus, la présence de carboxyhémoglobine induit un déplacement
vers la gauche de la courbe de dissociation de l’oxyhémoglobine qui
est encore accentué par la baisse de la concentration en 2-3 DPG
érythrocytaire.
Intoxication au CO
• Traitement:
– COMA; femme enceinte:
• Oxygénothérapie hyperbare
– Sans coma
• Oxygénothérapie à fort débit 12- 15L/min pendant
12h
