CAS n° 1

Monsieur P
Monsieur P, 40 ans, est adressé aux urgences devant l’apparition
progressive sur 5 jours de céphalées intenses dans un contexte d’altération
de l’état général depuis 3 mois. Il vous dit avoir perdu 5 kg ces dernières
semaines.
L’examen clinique retrouve un fébricule à 38°, une hémiparésie droite avec
des troubles du langage apparus il y a 48 heures, ainsi qu’un syndrome
cérébelleux statique apparu ce jour.
Par ailleurs, l’examen clinique retrouve des lésions nodulaires violacées au
niveau des membres et des plantes des pieds, une candidose
oropharyngée, des traces d’injections récentes au niveau des avants bras et
des polyadénopathies axillaires, cervicales et inguinales présentes depuis
plusieurs mois selon le patient.
Monsieur P, 40 ans, est adressé aux urgences devant l’apparition
progressive sur 5 jours de céphalées intenses dans un contexte d’altération
de l’état général depuis 3 mois. Il vous dit avoir perdu 5 kg ces dernières
semaines.
L’examen clinique retrouve un fébricule à 38°, une hémiparésie droite avec
des troubles du langage apparus il y a 48 heures, ainsi qu’un syndrome
cérébelleux statique apparu ce jour.
Par ailleurs, l’examen clinique retrouve des lésions nodulaires violacées au
niveau des membres et des plantes des pieds, une candidose
oropharyngée, des traces d’injections récentes au niveau des avants bras et
des polyadénopathies axillaires, cervicales et inguinales présentes depuis
plusieurs mois selon le patient.

Quel diagnostic précis évoquez vous et pourquoi ?

 Quel diagnostic précis évoquez vous et pourquoi?

Toxoplasmose cérébrale dans le cadre d’une découverte de VIH

Toxoplasmose :
Argument de fréquence
Signes de localisation
Aggravation rapidement progressive

VIH:
Terrain : trace d’injection évocatrice de toxicomanie
Lésions évocatrices de Kaposi
Poly adénopathies
AEG
Candidose oropharyngée
 Monsieur P, 40 ans, est adressé aux urgences devant l’apparition
progressive sur 5 jours de céphalées intenses dans un contexte d’altération
de l’état général depuis 3 mois. Il vous dit avoir perdu 5 kg ces dernières
semaines.
L’examen clinique retrouve un fébricule à 38°, une hémiparésie droite avec
des troubles du langage apparus il y a 48 heures, ainsi qu’un syndrome
cérébelleux statique apparu ce jour.
Par ailleurs, l’examen clinique retrouve des lésions nodulaires violacées au
niveau des membres et des plantes des pieds, une candidose
oropharyngée, des traces d’injections récentes au niveau des avants bras et
des polyadénopathies axillaires, cervicales et inguinales présentes depuis
plusieurs mois selon le patient.

Quels examens demandez vous pour confirmer votre diagnostic et

décrivez les résultats attendus pour chacun d’entre eux ?
Quels examens demandez vous pour confirmer votre diagnostic et
décrivez les résultats attendus pour chacun d’entre eux?

Sérologie VIH 1 et 2 après accord du patient: positive

Typage lymphocytaire: T4< 200

Sérologie toxoplasmose: immunisation ancienne

TDM cérébral avec injection: hypodensités uniques ou multiples, avec

prise de contraste périphérique en cocarde, effets de masse, œdème
péri- lésionnel, localisées au niveau hémisphère gauche et vermis
cérébelleux.
TOXOPLASMOSE CEREBRALE

Scanner IRM
Monsieur P, 40 ans, est adressé aux urgences devant l’apparition
progressive sur 5 jours de céphalées intenses dans un contexte d’altération
de l’état général depuis 3 mois. Il vous dit avoir perdu 5 kg ces dernières
semaines.
L’examen clinique retrouve un fébricule à 38°, une hémiparésie droite avec
des troubles du langage apparus il y a 48 heures, ainsi qu’un syndrome
cérébelleux statique apparu ce jour.
Par ailleurs, l’examen clinique retrouve des lésions nodulaires violacées au
niveau des membres et des plantes des pieds, une candidose
oropharyngée, des traces d’injections récentes au niveau des avants bras et
des polyadénopathies axillaires, cervicales et inguinales présentes depuis
plusieurs mois selon le patient.

Votre patient s’avère être toxicomane et avoir un taux de lymphocytes

CD4 égale à 10, quels sont les autres diagnostics que vous auriez pu
évoquer ?
 Votre patient s’avère être toxicomane et avoir un taux de
lymphocytes CD4 égale à 10, quels sont les autres diagnostics que
vous auriez pu évoquer?

Cryptococcose
Abcès à Nocardia
Embols septiques sur endocardite
Tuberculose cérébrale
Lymphome cérébral
Abcès à pyogènes
Tumeur primitive ou secondaire
Monsieur P, 40 ans, est adressé aux urgences devant l’apparition
progressive sur 5 jours de céphalées intenses dans un contexte d’altération
de l’état général depuis 3 mois. Il vous dit avoir perdu 5 kg ces dernières
semaines.
L’examen clinique retrouve un fébricule à 38°, une hémiparésie droite avec
des troubles du langage apparus il y a 48 heures, ainsi qu’un syndrome
cérébelleux statique apparu ce jour.
Par ailleurs, l’examen clinique retrouve des lésions nodulaires violacées au
niveau des membres et des plantes des pieds, une candidose
oropharyngée, des traces d’injections récentes au niveau des avants bras et
des polyadénopathies axillaires, cervicales et inguinales présentes depuis
plusieurs mois selon le patient.

Quelle est votre prise en charge thérapeutique initiale et

la surveillance de ce patient dans les 4 premiers jours ?
4. Quelle est votre prise en charge thérapeutique initiale et la surveillance de
ce patient dans les 4 premiers jours?

Hospitalisation en urgence dans un service spécialisé

Conditionnement du patient: Pose d’une VVp
Traitement anti toxoplasmose per os
Antibiothérapie PYRIMETHAMINE (MALOCIDE) 100mg pendant 2 jours puis 50 mg
+ SULFADIAZINE (ADIAZINE) 6 g/j
4à 6 semaines
Acide folinique 25mg/J
TTT anti œdémateux: corticothérapie
Hydratation abondante et diurèse alcaline
Surveillance clinique: rash, dextro, TA
Surveillance biologique: iono, numération formule sanguine
Traitement de la candidose buccale: TRIFLUCAN 200mg/j 10 jours
Prévention des complications de décubitus
Monsieur P, 40 ans, est adressé aux urgences devant l’apparition
progressive sur 5 jours de céphalées intenses dans un contexte d’altération
de l’état général depuis 3 mois. Il vous dit avoir perdu 5 kg ces dernières
semaines.
L’examen clinique retrouve un fébricule à 38°, une hémiparésie droite avec
des troubles du langage apparus il y a 48 heures, ainsi qu’un syndrome
cérébelleux statique apparu ce jour.
Par ailleurs, l’examen clinique retrouve des lésions nodulaires violacées au
niveau des membres et des plantes des pieds, une candidose
oropharyngée, des traces d’injections récentes au niveau des avants bras et
des polyadénopathies axillaires, cervicales et inguinales présentes depuis
plusieurs mois selon le patient.

Quelle est votre prise en charge dans un deuxième temps

(thérapeutique, mesures associées, surveillance)
5. Quelle est votre prise en charge dans un deuxième temps
(thérapeutique, mesures associées, surveillance)?

Thérapeutiques:
Prophylaxie secondaire: MALOCIDE/ADIAZINE demi dose
acide folinique 50mg/s
prophylaxie anti MAC: AZADOSE
TTT du Kaposi
Instauration d’un TTT antirétroviral

Mesures associées:
Déclaration obligatoire
Prise en charge 100%
Proposition de dépistage de l’entourage
Proposition sevrage toxicomanie
Education du patient (comportement à risque, rapports protégés)
Vaccination

Surveillance:
Efficacité et tolérance clinique, biologique et imagerie:
TTT anti toxo
ARV (typage lymphocytaire et charge virale)
TDM cérébral avec injection à 15 jours
 Monsieur P, 40 ans, est adressé aux urgences devant l’apparition
progressive sur 5 jours de céphalées intenses dans un contexte d’altération
de l’état général depuis 3 mois. Il vous dit avoir perdu 5 kg ces dernières
semaines.
L’examen clinique retrouve un fébricule à 38°, une hémiparésie droite avec
des troubles du langage apparus il y a 48 heures, ainsi qu’un syndrome
cérébelleux statique apparu ce jour.
Par ailleurs, l’examen clinique retrouve des lésions nodulaires violacées au
niveau des membres et des plantes des pieds, une candidose
oropharyngée, des traces d’injections récentes au niveau des avants bras et
des polyadénopathies axillaires, cervicales et inguinales présentes depuis
plusieurs mois selon le patient.

Vous avez donc décider d’instaurer un traitement anti rétroviral pour votre
patient, quelles sont les principales classes thérapeutiques actuelles ?
6. Vous avez donc décider d’instaurer un TTT anti rétroviral pour
votre patient, quels sont les classes thérapeutiques actuelles?

Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse

Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse
Inhibiteurs de protéase
Inhibiteurs de fusion
Inhibiteurs de l’intégrase
Inhibiteurs du récepteur CCR5
CYCLE DE REPLICATION
DU VIH
 Inhibiteurs
du récepteur CCR5
ANTIRETROVIRAUX
Inhibiteurs
de la transcriptase
inverse
Nucléosidiques
Non nucléosidiques

Inhibiteurs
de la fusion Inhibiteurs
de la protéase

Inhibiteurs
de l’intégrase
Monsieur P, 40 ans, est adressé aux urgences devant l’apparition
progressive sur 5 jours de céphalées intenses dans un contexte d’altération
de l’état général depuis 3 mois. Il vous dit avoir perdu 5 kg ces dernières
semaines.
L’examen clinique retrouve un fébricule à 38°, une hémiparésie droite avec
des troubles du langage apparus il y a 48 heures, ainsi qu’un syndrome
cérébelleux statique apparu ce jour.
Par ailleurs, l’examen clinique retrouve des lésions nodulaires violacées au
niveau des membres et des plantes des pieds, une candidose
oropharyngée, des traces d’injections récentes au niveau des avants bras et
des polyadénopathies axillaires, cervicales et inguinales présentes depuis
plusieurs mois selon le patient.

Quelles sont les associations classiquesque l’on peut utiliser

pour un premier traitement ?
7. Quelles sont les associations classiques que l’on
peut utiliser pour un premier traitement?

2 INRT + 1 IP
2 INRT + 1 INNRT
Monsieur P, 40 ans, est adressé aux urgences devant l’apparition
progressive sur 5 jours de céphalées intenses dans un contexte d’altération
de l’état général depuis 3 mois. Il vous dit avoir perdu 5 kg ces dernières
semaines.
L’examen clinique retrouve un fébricule à 38°, une hémiparésie droite avec
des troubles du langage apparus il y a 48 heures, ainsi qu’un syndrome
cérébelleux statique apparu ce jour.
Par ailleurs, l’examen clinique retrouve des lésions nodulaires violacées au
niveau des membres et des plantes des pieds, une candidose
oropharyngée, des traces d’injections récentes au niveau des avants bras et
des polyadénopathies axillaires, cervicales et inguinales présentes depuis
plusieurs mois selon le patient.

Quelles informations lui donnez vous vis à vis des risques de

transmission du VIH et les précautions à envisager ?
8. Quelles informations lui donnez vous vis à vis des risques de
transmission du VIH et les précautions à envisager?

Informations:
Transmission sanguine
Transmission sexuelle
Transmission materno- fœtale et allaitement

Précautions:
Rapports protégés avec utilisation de préservatifs
Pas de partage de seringue
Ni d’objets contondants (rasoirs …)
CAS n° 2
Madame M
Mme M, 35 ans, présente une infection VIH connue depuis 10 ans. Ancienne
toxicomane actuellement substituée par SUBUTEX, elle a présenté il y a 2 ans,
une candidose oesophagienne ainsi qu’une tuberculose pulmonaire il y a 4 ans.
Elle bénéficie d’un traitement antirétroviral par TRUVADA ( association de deux
INRT) /SUSTIVA ( INNRT) ainsi qu’une prophylaxie par BACTRIM. La
compliance aux traitements est médiocre. Elle présente une charge virale à
60000 copies/ml et des CD4 à 60/mm3 .
Elle se présente ce jour pour une hyperthermie à 39° évoluant depuis 7 jours.
Elle décrit une toux depuis 6 jours ainsi qu’une dyspnée d’effort qu’elle vous dit
présenter depuis plusieurs mois, majorée depuis 6 jours.
L’examen clinique ne retrouve pas de polypnée, pas de signe de détresse
respiratoire, les champs pulmonaires sont libres. Par ailleurs vous retrouvez une
turgescence des jugulaires, un reflux hépato jugulaire avec des OMI minimes. La
saturation en air ambiant est de 85%.
La radiographie pulmonaire met en évidence un syndrome interstitiel bilatéral.
Mme M, 35 ans, présente une infection VIH connue depuis 10 ans. Ancienne
toxicomane actuellement substituée par SUBUTEX, elle a présenté il y a 2 ans,
une candidose oesophagienne ainsi qu’une tuberculose pulmonaire il y a 4 ans.
Elle bénéficie d’un traitement antirétroviral par TRUVADA ( association de deux
INRT) /SUSTIVA ( INNRT) ainsi qu’une prophylaxie par BACTRIM. La
compliance aux traitements est médiocre. Elle présente une charge virale à
60000 copies/ml et des CD4 à 60/mm3 .
Elle se présente ce jour pour une hyperthermie à 39° évoluant depuis 7 jours.
Elle décrit une toux depuis 6 jours ainsi qu’une dyspnée d’effort qu’elle vous dit
présenter depuis plusieurs mois, majorée depuis 6 jours.
L’examen clinique ne retrouve pas de polypnée, pas de signe de détresse
respiratoire, les champs pulmonaires sont libres. Par ailleurs vous retrouvez une
turgescence des jugulaires, un reflux hépato jugulaire avec des OMI minimes. La
saturation en air ambiant est de 85%.
La radiographie pulmonaire met en évidence un syndrome interstitiel bilatéral.

Quelles sont les hypothèses diagnostiques infectieuses expliquant la

symptomatologie récente de cette patiente en les classant selon le type
d’agent infectieux en cause? quelle est l’hypothèse la plus probable?
 Quelles sont les hypothèses diagnostiques infectieuses expliquant
la symptomatologie récente de cette patiente en les classant selon le
type d’agent infectieux en cause?
Quelle est l’hypothèse la plus probable?

Pneumopathie bactérienne :
tuberculose, mycobactérie atypique , germes intra cellulaires

Pneumopathies virales
VRS, grippe, CMV

Pneumopathie parasitaire
pneumocystose, toxoplasmose, cryptococcose

Pneumopathies fongiques
candida, aspergillus

Pneumocystose
PNEUMOCYSTOSE PULMONAIRE
Mme M, 35 ans, présente une infection VIH connue depuis 10 ans. Ancienne
toxicomane actuellement substituée par SUBUTEX, elle a présenté il y a 2 ans,
une candidose oesophagienne ainsi qu’une tuberculose pulmonaire il y a 4 ans.
Elle bénéficie d’un traitement antirétroviral par TRUVADA ( association de deux
INRT) /SUSTIVA ( INNRT) ainsi qu’une prophylaxie par BACTRIM. La
compliance aux traitements est médiocre. Elle présente une charge virale à
60000 copies/ml et des CD4 à 60/mm3 .
Elle se présente ce jour pour une hyperthermie à 39° évoluant depuis 7 jours.
Elle décrit une toux depuis 6 jours ainsi qu’une dyspnée d’effort qu’elle vous dit
présenter depuis plusieurs mois, majorée depuis 6 jours.
L’examen clinique ne retrouve pas de polypnée, pas de signe de détresse
respiratoire, les champs pulmonaires sont libres. Par ailleurs vous retrouvez une
turgescence des jugulaires, un reflux hépato jugulaire avec des OMI minimes. La
saturation en air ambiant est de 85%.
La radiographie pulmonaire met en évidence un syndrome interstitiel bilatéral.

Quels examens demandez vous?

 Quels examens demandez vous?

NF plaquette iono, urée, créat, bilan hépatique, LDH

gazométrie
Lavage bronchoalvéolaire avec bactério, virologie,
mycologie et parasito pour recherche de pneumocystis
BK crachats pendant 3 jours
Hémoculture 3 séries
Hémoculture sur milieu spécial (hémoculture BK)
Antigénémie CMV ou PCR CMV dans le sang
Sérologie CMV, toxoplasmose, aspergillus
chlamydiae, mycoplasme, fièvre Q
Antigénémie aspergillaire
Prélèvements nasal et pharyngé pour recherche de virus
Echographie cardiaque
Consultation cardio
 Mme M, 35 ans, présente une infection VIH connue depuis 10 ans. Ancienne
toxicomane actuellement substituée par SUBUTEX, elle a présenté il y a 2 ans,
une candidose oesophagienne ainsi qu’une tuberculose pulmonaire il y a 4 ans.
Elle bénéficie d’un traitement antirétroviral par TRUVADA ( association de deux
INRT) /SUSTIVA ( INNRT) ainsi qu’une prophylaxie par BACTRIM. La
compliance aux traitements est médiocre. Elle présente une charge virale à
60000 copies/ml et des CD4 à 60/mm3 .
Elle se présente ce jour pour une hyperthermie à 39° évoluant depuis 7 jours.
Elle décrit une toux depuis 6 jours ainsi qu’une dyspnée d’effort qu’elle vous dit
présenter depuis plusieurs mois, majorée depuis 6 jours.
L’examen clinique ne retrouve pas de polypnée, pas de signe de détresse
respiratoire, les champs pulmonaires sont libres. Par ailleurs vous retrouvez une
turgescence des jugulaires, un reflux hépato jugulaire avec des OMI minimes. La
saturation en air ambiant est de 85%.
La radiographie pulmonaire met en évidence un syndrome interstitiel bilatéral.

Malgré tous vos efforts et les critères formels d’hospitalisation, la patiente ne

souhaite pas rester hospitalisée, quelle est votre prise en charge?
Malgré tous vos efforts et les critères formels d’hospitalisation,
la patiente ne souhaite pas restée hospitalisée, quelle est votre
prise en charge?

Traitement per os
BACTRIM forte 6cp/j
3 semaines
corticothérapie per os 1mg/kg si hypoxémie PaO2 < 70 mm Hg
surveillance clinique et biologique
Mme M, 35 ans, présente une infection VIH connue depuis 10 ans. Ancienne
toxicomane actuellement substituée par SUBUTEX, elle a présenté il y a 2 ans,
une candidose oesophagienne ainsi qu’une tuberculose pulmonaire il y a 4 ans.
Elle bénéficie d’un traitement antirétroviral par TRUVADA ( association de deux
INRT) /SUSTIVA ( INNRT) ainsi qu’une prophylaxie par BACTRIM. La
compliance aux traitements est médiocre. Elle présente une charge virale à
60000 copies/ml et des CD4 à 60/mm3 .
Elle se présente ce jour pour une hyperthermie à 39° évoluant depuis 7 jours.
Elle décrit une toux depuis 6 jours ainsi qu’une dyspnée d’effort qu’elle vous dit
présenter depuis plusieurs mois, majorée depuis 6 jours.
L’examen clinique ne retrouve pas de polypnée, pas de signe de détresse
respiratoire, les champs pulmonaires sont libres. Par ailleurs vous retrouvez une
turgescence des jugulaires, un reflux hépato jugulaire avec des OMI minimes. La
saturation en air ambiant est de 85%.
La radiographie pulmonaire met en évidence un syndrome interstitiel bilatéral.

Elle refuse le LBA. Elle revient vous voir après 10 jours car elle est de
nouveau fébrile à 39° alors qu’elle était apyrétique à 48H, quelle
hypothèse diagnostique envisagez vous en premier lieu?
Elle refuse le LBA. Elle revient vous voir après 9 jours car elle est de
nouveau fébrile à 39° alors qu’elle était apyrétique à 48H, quelle
hypothèse diagnostique envisagez vous en premier lieu?

Allergie au BACTRIM
Mme M, 35 ans, présente une infection VIH connue depuis 10 ans. Ancienne
toxicomane actuellement substituée par SUBUTEX, elle a présenté il y a 2 ans,
une candidose oesophagienne ainsi qu’une tuberculose pulmonaire il y a 4 ans.
Elle bénéficie d’un traitement antirétroviral par TRUVADA ( association de deux
INRT) /SUSTIVA ( INNRT) ainsi qu’une prophylaxie par BACTRIM. La
compliance aux traitements est médiocre. Elle présente une charge virale à
60000 copies/ml et des CD4 à 60/mm3 .
Elle se présente ce jour pour une hyperthermie à 39° évoluant depuis 7 jours.
Elle décrit une toux depuis 6 jours ainsi qu’une dyspnée d’effort qu’elle vous dit
présenter depuis plusieurs mois, majorée depuis 6 jours.
L’examen clinique ne retrouve pas de polypnée, pas de signe de détresse
respiratoire, les champs pulmonaires sont libres. Par ailleurs vous retrouvez une
turgescence des jugulaires, un reflux hépato jugulaire avec des OMI minimes. La
saturation en air ambiant est de 85%.
La radiographie pulmonaire met en évidence un syndrome interstitiel bilatéral.

Quelles sont les deux alternatives thérapeutiques?

Quelles sont les deux alternatives thérapeutiques?

Atovaquone: WELLVONE
Aérosol de pentamidine: PENTACARINAT
Mme M, 35 ans, présente une infection VIH connue depuis 10 ans. Ancienne
toxicomane actuellement substituée par SUBUTEX, elle a présenté il y a 2 ans,
une candidose oesophagienne ainsi qu’une tuberculose pulmonaire il y a 4 ans.
Elle bénéficie d’un traitement antirétroviral par TRUVADA ( association de deux
INRT) /SUSTIVA ( INNRT) ainsi qu’une prophylaxie par BACTRIM. La
compliance aux traitements est médiocre. Elle présente une charge virale à
60000 copies/ml et des CD4 à 60/mm3 .
Elle se présente ce jour pour une hyperthermie à 39° évoluant depuis 7 jours.
Elle décrit une toux depuis 6 jours ainsi qu’une dyspnée d’effort qu’elle vous dit
présenter depuis plusieurs mois, majorée depuis 6 jours.
L’examen clinique ne retrouve pas de polypnée, pas de signe de détresse
respiratoire, les champs pulmonaires sont libres. Par ailleurs vous retrouvez une
turgescence des jugulaires, un reflux hépato jugulaire avec des OMI minimes. La
saturation en air ambiant est de 85%.
La radiographie pulmonaire met en évidence un syndrome interstitiel bilatéral.

Son ami vient vous voir car il a effectué un dépistage en ville qui s’avère
positif (sérologie positive en ELISA et confirmée par Western Blot). Quel
bilan initial lui demandez vous?
 7. Son ami vient vous voir car il a effectué un dépistage en ville qui
s’avère positif (sérologie positive en ELISA et confirmée par Western
Blot).
Quel bilan initial lui demandez vous?

Typage lymphocytaire T CD4 – CD8

ARN VIH (Charge virale) plasmatique
Test génotypique de résistance VIH et détermination du sous-type VIH
Numération formule plaquette, bilan hépatique, fonction rénale
Bilan lipidique, glycémie à jeun
Sérologie VHB, VHC, VHA, VHE
Sérologie syphilis
Sérologie toxoplasmose
Sérologie CMV

IDR
Radiographie pulmonaire
CAS n° 3
Monsieur C
Vous suivez Mr C depuis 15 ans pour son infection par le VIH. Son traitement
antirétroviral actuel est COMBIVIR® ( association de deux INRT) +
KALETRA® ( IP) qu’il prend depuis 6 ans de façon régulière selon ses dires.
Il vient vous voir car il présente depuis 2 mois une altération de l’état général
avec une asthénie, un amaigrissement de 10 kg en 2 mois, des douleurs
abdominales diffuses et des diarrhées abondantes 6 selles/jours
L’examen clinique retrouve un patient asthénique, poids 50 kg pour 1m75,
fébricule 38°, TA 8/5, pouls 100, amyotrophie diffuse. L’abdomen est sensible
de façon diffuse, diarrhées aqueuses 6 selles/j.
Le bilan biologique met en évidence
K: 2.2 Meq/l - Na:148 Meq/l - Créat 250 mg/l - RA 16 Meq/l - Cl 94 Meq/l
Hb 14g/100ml - Leucocytes 6000/mm3 dont 90 % PNN - Plaquettes 160000/
mm3
CRP 30
CD4: 44/mm3 - Charge virale: 115000 copies/ml
L’ECG met en évidence des ondes T aplaties.
Vous suivez M r C depuis 15 ans pour son infection par le VIH. Son traitement
antirétroviral actuel est COMBIVIR® ( association de deux INRT) +
KALETRA® ( IP) qu’il prend depuis 6 ans de façon régulière selon ses dires.
Il vient vous voir car il présente depuis 2 mois une altération de l’état général
avec une asthénie, un amaigrissement de 10 kg en 2 mois, des douleurs
abdominales diffuses et des diarrhées abondantes 6 selles/jours
L’examen clinique retrouve un patient asthénique, poids 50 kg pour 1m75,
fébricule 38°, TA 8/5, pouls 100, amyotrophie diffuse. L’abdomen est sensible
de façon diffuse, diarrhées aqueuses 6 selles/j.
Le bilan biologique met en évidence
K: 2.2 Meq/l - Na:148 Meq/l - Créat 250 mg/l - RA 16 Meq/l - Cl 94 Meq/l
Hb 14g/100ml - Leucocytes 6000/mm3 dont 90 % PNN - Plaquettes 160000/
mm3
CRP 30
CD4: 44/mm3 - Charge virale: 115000 copies/ml
L’ECG met en évidence des ondes T aplaties.

Quelles pathologies envisagez vous chez ce patient (sans y faire

figurer les anomalies cliniques et biologiques du patient )?
Quelles pathologies envisagez vous chez ce patient (sans y faire
figurer les anomalies cliniques et biologiques du patient )?

Infectieuses bactériennes
Diarrhée cholériforme agents banals
Tuberculose digestive

Infectieuses virale
Colite à CMV

Infectieuses parasitaire
Cryptosporidiose, microsporidiose, isoospora belli

Infectieuses fungique
Candidose digestive

Non infectieuse:
Effets secondaires des ARV
Lymphome/ kaposi
Acidose lactique dans le cadre d’une cytopathie mitochondriale
Vous suivez M r C depuis 15 ans pour son infection par le VIH. Son traitement
antirétroviral actuel est COMBIVIR® ( association de deux INRT) +
KALETRA® ( IP) qu’il prend depuis 6 ans de façon régulière selon ses dires.
Il vient vous voir car il présente depuis 2 mois une altération de l’état général
avec une asthénie, un amaigrissement de 10 kg en 2 mois, des douleurs
abdominales diffuses et des diarrhées abondantes 6 selles/jours
L’examen clinique retrouve un patient asthénique, poids 50 kg pour 1m75,
fébricule 38°, TA 8/5, pouls 100, amyotrophie diffuse. L’abdomen est sensible
de façon diffuse, diarrhées aqueuses 6 selles/j.
Le bilan biologique met en évidence
K: 2.2 Meq/l - Na:148 Meq/l - Créat 250 mg/l - RA 16 Meq/l - Cl 94 Meq/l
Hb 14g/100ml - Leucocytes 6000/mm3 dont 90 % PNN - Plaquettes 160000/
mm3
CRP 30
CD4: 44/mm3 - Charge virale: 115000 copies/ml
L’ECG met en évidence des ondes T aplaties.

Quels examens demandez vous pour avancer dans le diagnostic?

Quelles examens demandez vous pour avancer dans le diagnostic?

Coproculture
KOP avec recherche spécifique
BK selles
Antigénèmie CMV/ PCR CMV dans le sang
Sérologie CMV
Hémoculture mycobactérie
Coloscopie avec biopsie multiples et recherche spécifique
Lactates
Vous suivez M r C depuis 15 ans pour son infection par le VIH. Son traitement
antirétroviral actuel est COMBIVIR® ( association de deux INRT) +
KALETRA® ( IP) qu’il prend depuis 6 ans de façon régulière selon ses dires.
Il vient vous voir car il présente depuis 2 mois une altération de l’état général
avec une asthénie, un amaigrissement de 10 kg en 2 mois, des douleurs
abdominales diffuses et des diarrhées abondantes 6 selles/jours
L’examen clinique retrouve un patient asthénique, poids 50 kg pour 1m75,
fébricule 38°, TA 8/5, pouls 100, amyotrophie diffuse. L’abdomen est sensible
de façon diffuse, diarrhées aqueuses 6 selles/j.
Le bilan biologique met en évidence
K: 2.2 Meq/l - Na:148 Meq/l - Créat 250 mg/l - RA 16 Meq/l - Cl 94 Meq/l
Hb 14g/100ml - Leucocytes 6000/mm3 dont 90 % PNN - Plaquettes 160000/
mm3
CRP 30
CD4: 44/mm3 - Charge virale: 115000 copies/ml
L’ECG met en évidence des ondes T aplaties.

La coloscopie met en évidence des lésions ulcérées diffuses. Quel

diagnostic principal suspectez vous? Quels sont les examens et leur
résultats qui vont confirmer votre diagnostic?
 La coloscopie met en évidence des lésions ulcérées diffuses. Quel
diagnostic principal suspectez vous? quels sont les examens et leur
résultats qui vont confirmer votre diagnostic?

Colite à CMV

Antigénémie CMV ou PCR CMV positive

Sérologie positive en Ig G
Biopsie colique: inclusions virales intranucléaires et PCR CMV positive
COLITE A CMV
Vous suivez M r C depuis 15 ans pour son infection par le VIH. Son traitement
antirétroviral actuel est COMBIVIR® ( association de deux INRT) +
KALETRA® ( IP) qu’il prend depuis 6 ans de façon régulière selon ses dires.
Il vient vous voir car il présente depuis 2 mois une altération de l’état général
avec une asthénie, un amaigrissement de 10 kg en 2 mois, des douleurs
abdominales diffuses et des diarrhées abondantes 6 selles/jours
L’examen clinique retrouve un patient asthénique, poids 50 kg pour 1m75,
fébricule 38°, TA 8/5, pouls 100, amyotrophie diffuse. L’abdomen est sensible
de façon diffuse, diarrhées aqueuses 6 selles/j.
Le bilan biologique met en évidence
K: 2.2 Meq/l - Na:148 Meq/l - Créat 250 mg/l - RA 16 Meq/l - Cl 94 Meq/l
Hb 14g/100ml - Leucocytes 6000/mm3 dont 90 % PNN - Plaquettes 160000/
mm3
CRP 30
CD4: 44/mm3 - Charge virale: 115000 copies/ml
L’ECG met en évidence des ondes T aplaties.

Quelles autres localisations peut on retrouver?

 Quelles autres localisations peut on retrouver?

Oculaire : rétinite
Neurologique : Neuroméningée, myélite, polyradiculonévrite
Digestive : Oesophagite, cholangite
Pulmonaire
RETINITE A CMV
Vous suivez M r C depuis 15 ans pour son infection par le VIH. Son traitement
antirétroviral actuel est COMBIVIR® ( association de deux INRT) +
KALETRA® ( IP) qu’il prend depuis 6 ans de façon régulière selon ses dires.
Il vient vous voir car il présente depuis 2 mois une altération de l’état général
avec une asthénie, un amaigrissement de 10 kg en 2 mois, des douleurs
abdominales diffuses et des diarrhées abondantes 6 selles/jours
L’examen clinique retrouve un patient asthénique, poids 50 kg pour 1m75,
fébricule 38°, TA 8/5, pouls 100, amyotrophie diffuse. L’abdomen est sensible
de façon diffuse, diarrhées aqueuses 6 selles/j.
Le bilan biologique met en évidence
K: 2.2 Meq/l - Na:148 Meq/l - Créat 250 mg/l - RA 16 Meq/l - Cl 94 Meq/l
Hb 14g/100ml - Leucocytes 6000/mm3 dont 90 % PNN - Plaquettes 160000/
mm3
CRP 30
CD4: 44/mm3 - Charge virale: 115000 copies/ml
L’ECG met en évidence des ondes T aplaties.

Quelle est votre prise en charge initiale de ce patient?

 Quelle est votre prise en charge initiale de ce patient?

Hospitalisation en urgence dans un service spécialisé

Isolement de contact
Pose d’une VVP
Ré équilibration hydroélectrolytique :Hydratation abondante et alcalinisation
Perfusion de KCL PSE sous surveillance scopée

TTT anti viral intraveineux

ganciclovir CYMEVAN 5 mg/kg/12H
foscavir :FOSCARNET 90mg/kg/12h)
15 jours à 3 semaines

Arrêt de la trithérapie
Prévention des complication de décubitus
Surveillance clinique et biologique (NFS)
Vous suivez M r C depuis 15 ans pour son infection par le VIH. Son traitement
antirétroviral actuel est COMBIVIR® ( association de deux INRT) +
KALETRA® ( IP) qu’il prend depuis 6 ans de façon régulière selon ses dires.
Il vient vous voir car il présente depuis 2 mois une altération de l’état général
avec une asthénie, un amaigrissement de 10 kg en 2 mois, des douleurs
abdominales diffuses et des diarrhées abondantes 6 selles/jours
L’examen clinique retrouve un patient asthénique, poids 50 kg pour 1m75,
fébricule 38°, TA 8/5, pouls 100, amyotrophie diffuse. L’abdomen est sensible
de façon diffuse, diarrhées aqueuses 6 selles/j.
Le bilan biologique met en évidence
K: 2.2 Meq/l - Na:148 Meq/l - Créat 250 mg/l - RA 16 Meq/l - Cl 94 Meq/l
Hb 14g/100ml - Leucocytes 6000/mm3 dont 90 % PNN - Plaquettes 160000/
mm3
CRP 30
CD4: 44/mm3 - Charge virale: 115000 copies/ml
L’ECG met en évidence des ondes T aplaties.

A J8 de traitement, le patient présente une Hb 8.5g/100ml, leucocyte

3000/mm3, plaquettes 80000/mm3 Quelles sont les hypothèses
diagnostiques?
A J8 du traitement, le patient présente une Hb 8.5g/100ml,
leucocyte 1000/mm3, plaquettes 80000/mm3
Quelles sont les hypothèses diagnostiques?

Toxicité du CYMEVAN

Autres pathologies associées:

Leishmaniose viscérale
Tuberculose disséminée
Infection CMV disséminée
Myélodysplasie liée au VIH
 Vous suivez M r C depuis 15 ans pour son infection par le VIH. Son traitement
antirétroviral actuel est COMBIVIR® ( association de deux INRT) +
KALETRA® ( IP) qu’il prend depuis 6 ans de façon régulière selon ses dires.
Il vient vous voir car il présente depuis 2 mois une altération de l’état général
avec une asthénie, un amaigrissement de 10 kg en 2 mois, des douleurs
abdominales diffuses et des diarrhées abondantes 6 selles/jours
L’examen clinique retrouve un patient asthénique, poids 50 kg pour 1m75,
fébricule 38°, TA 8/5, pouls 100, amyotrophie diffuse. L’abdomen est sensible
de façon diffuse, diarrhées aqueuses 6 selles/j.
Le bilan biologique met en évidence
K: 2.2 Meq/l - Na:148 Meq/l - Créat 250 mg/l - RA 16 Meq/l - Cl 94 Meq/l
Hb 14g/100ml - Leucocytes 6000/mm3 dont 90 % PNN - Plaquettes 160000/
mm3
CRP 30
CD4: 44/mm3 - Charge virale: 115000 copies/ml
L’ECG met en évidence des ondes T aplaties.
Deux mois plus tard, le patient vous est amené par sa famille car il présente
des troubles du comportement d’apparition progressive avec ralentissement
psychique et des troubles de la mémoire. Vous réalisez un TDM cérébral avec
injection ainsi qu’une PL qui ne retrouve pas d’anomalie. Quelles sont les
deux hypothèses diagnostiques les plus probable?
 Deux mois plus tard, le patient vous est amené par sa famille car il
présente des troubles du comportement d’apparition progressive avec
ralentissement psychique et des troubles de la mémoire. Vous réalisez
un TDM cérébral avec injection ainsi qu’une ponction lombaire qui ne
retrouvent pas d’anomalie. Quelles sont les deux hypothèses
diagnostiques les plus probables?

LEMP
Encéphalite VIH
LEMP
Vous suivez M r C depuis 15 ans pour son infection par le VIH. Son traitement
antirétroviral actuel est COMBIVIR® ( association de deux INRT) +
KALETRA® ( IP) qu’il prend depuis 6 ans de façon régulière selon ses dires.
Il vient vous voir car il présente depuis 2 mois une altération de l’état général
avec une asthénie, un amaigrissement de 10 kg en 2 mois, des douleurs
abdominales diffuses et des diarrhées abondantes 6 selles/jours
L’examen clinique retrouve un patient asthénique, poids 50 kg pour 1m75,
fébricule 38°, TA 8/5, pouls 100, amyotrophie diffuse. L’abdomen est sensible
de façon diffuse, diarrhées aqueuses 6 selles/j.
Le bilan biologique met en évidence
K: 2.2 Meq/l - Na:148 Meq/l - Créat 250 mg/l - RA 16 Meq/l - Cl 94 Meq/l
Hb 14g/100ml - Leucocytes 6000/mm3 dont 90 % PNN - Plaquettes 160000/
mm3
CRP 30
CD4: 44/mm3 - Charge virale: 115000 copies/ml
L’ECG met en évidence des ondes T aplaties.

Votre infirmière se pique à 10H avec une aiguille creuse dont elle vient de
se servir pour piquer votre malade? Dans l’heure qui suit cet accident, où
la dirigez-vous ?
Votre infirmière se pique à 10H avec une aiguille creuse dont elle vient
de se servir pour piquer votre malade? Dans l’heure qui suit cet
accident, où la dirigez-vous ?

Service d’Accueil des Urgences

Service de Maladies Infectieuses référent
Service de Médecine du Travail