MALADIE DE CROHN

Dr Mame Aissé THIOUBOU

 OBJECTIFS

Définir la MC
Décrire les manifestations intestinales et extra intestinales
Décrire les caractères de l’atteinte endoscopique au cours de la MC
Décrire les caractères de l’atteinte histologique de la MC
Comparer la MC à la RCH (clinique, endoscopique et histologique)
Enumérer les moyens thérapeutiques de la MC
GENERALITES
 DEFINITION

Maladie inflammatoire chronique de l’intestin se traduisant par:

- Inflammation chronique de la paroi intestinale avec atteinte

transmurale et présence de granulome non caséeux

- Pouvant toucher l’ensemble du tube digestif de façon segmentaire

- Evoluant par poussées et rémissions

 INTERET

Affection rare

Incidence et prévalence en progression

Problème de santé publique en Occident

Traitement médical et chirurgical

Grands progrès thérapeutiques

 EPIDEMIOLOGIE

Prédominance Europe et Amérique du nord

Fort gradient Nord - Sud

Sujet jeune entre 20-30 ans

Prédominance féminine

Localisation
• Iléo-coecal 2/3 cas
• Colique 1/3 cas

Facteur de risque: Tabac+++

 ETIOPATHOGENIE

Réponse immunitaire inappropriée, chez des sujets génétiquement prédisposés,

en réponse à une interaction complexe entre des facteurs environnementaux, des
agents microbiens et le système immunitaire intestinal
 ETIOPATHOGENIE

- Facteurs génétiques
 Mutations du gène CARD 15 sur chromosome 16

- Facteurs luminaux
 Modification de la flore digestive: activation du
système de défense de l’organisme

- Facteurs pariétaux
 Anomalies de la perméabilité de l’épithélium
intestinal
 ETIOPATHOGENIE

- Facteurs environnementaux
 Tabac
Favorise le développement de la maladie et aggrave son évolution

 Oestroprogestatifs: idem RCH

 Mode de vie

- Réponse immunitaire
SIGNES
 SIGNES CLINIQUES

 Manifestations intestinales

• La diarrhée (70-80%)

- Chronique

- Environ 3-5 selles par jour

- Liquidienne ou glairo-sanguinolente
 SIGNES CLINIQUES
 Manifestations intestinales

• Douleurs abdominales (65%)

- Crampes d’intensité variable

- Localisation : diffuses, FIG, FID

- Syndrome de Koenig: douleurs très intenses et ballonnement

abdominal postprandial cédant brutalement lors d’une débâcle de gaz
ou de selles (sténose incomplète)

- Signes accompagnateurs : nausées, vomissements

 SIGNES CLINIQUES

 Manifestations intestinales

• Syndrome rectal (15-25%)

- Douleurs anales

- Sensation de faux besoins

- Rectorragies
 SIGNES CLINIQUES

 Manifestations ano-périnéales

Chroniques, récidivantes, handicapantes

Lésions élémentaires:

 fissurations/ulcérations
 fistules/abcès
 sténoses
MANIFESTATIONS ANO-PERINEALES

fistule abcès

ulcération
 SIGNES CLINIQUES

 Manifestations extra-intestinales (35%)

- Ostéo-articulaires: ostéoporose, arthrite, sacroiliite, spondylite

ankylosante, ostéonécrose

- Cutanéo-muqueux: érythème noueux, pyoderma gangrenusum,

ulcérations buccales

- Oculaires: uvéites, épisclérites, conjonctivites

- Hépato-biliaires: lithiase, cholangite sclérosante primitive

- Vasculaires: phlébite
 SIGNES PARACLINIQUES

 Biologie

NFS: anémie ferriprive, thrombocytose

Syndrome inflammatoire biologique: VS , CRP

Dosage marqueurs fécaux de l’inflammation: calprotectine

Dosage des anticorps:

pANCA: anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (-)

ASCA: anticorps anti-saccharomyces cerivisiae (+)

 SIGNES PARACLINIQUES

 Iléo-coloscopie ++++

Atteinte discontinue
Atteinte segmentaire avec des intervalles de
muqueuse saine

Epargne le plus souvent le rectum et atteint

constamment l’iléon terminal

 SIGNES PARACLINIQUES

 Iléo-coloscopie ++++

Lésions endoscopiques diversement associées:

- érythème en bande ou en plaque

- ulcérations de forme et de taille variables:

aphtoïdes, en cartes de géographie, superficielles ou creusantes

- sténose

- pseudo-polypes, aspect cicatriciel

 Iléo-coloscopie

Erythème en plage Aspect pavimenteux Ulcération superficielle

Ulcération en puits Ulcération creusante Sténose

 SIGNES PARACLINIQUES

 Histologie

- Biopsies étagées (zones lésées et zones saines)

- Lésions:
• Anomalies architecturales:
lésions des cryptes coliques: aspect irrégulier, parfois atrophie
lésions intestinales: villosités irrégulières

• Anomalies inflammatoires:
infiltrat inflammatoire de la lamina propria
présence d’amas lymphoïdes
 SIGNES PARACLINIQUES

 Endoscopie
 EOGD
EOGD recommandée chez les patients avec MC et
symptômes digestifs hauts

Erosions ,érythème , ulcérations ,aspect polypoïde

du D2
 SIGNES PARACLINIQUES

 Endoscopie

 Entéroscopie double ballon

Biopsies dans les zones inaccessibles par voie standard

Echo-endoscopie anale
- Pour les lésions ano-périnéales: trajet des fistules, abcès

 Vidéocapsule
- Lésions grêliques proximales
- Contre-indications: sténose
 SIGNES PARACLINIQUES

 Imagerie

Scanner abdominal

- Techniques:

 Scanner avec injection de PDC

 Entéro-scanner ++++ (Sensibilité 80-100%, Spécifité 90-97%)

- Visualisation:
 Lésions grêliques
 infiltration de la graisse péridigestive
 Complications: abcès, fistules, sténoses
 SIGNES PARACLINQUES

 Imagerie

Entéro-IRM

- Pas d’irradiation

- Lésions identiques à celles du scanner:

Épaississement ≥ 6mm: distinction entre maladie active ou

inactive
Épaississement ≥ 11mm: diagnostic des lésions sévères
 SIGNES PARACLINIQUES

 Imagerie

IRM pelvienne

- Indiquée pour les lésions ano-périnéales

- Apprécie taille et profondeur des lésions

- Mis en évidence:
 Abcès collectés ou non
 Fistules
DIAGNOSTIC POSITIF
 DIAGNOSTIC POSITIF
Arguments anamnestiques, cliniques, paracliniques et
évolutifs

 Anamnestiques
 Personnels: tabac, mode de vie, oestroprogestatifs, MICI
 Familiaux: MICI, CCR

 Cliniques: manifestations digestives et extradigestives

 Paracliniques: biologie (syndrome infl, calprotectine fécale,

ASCA), endoscopie + biopsies, histologie


DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
 DIAGNOSTIC DIFFERTENTIEL

 Colites infectieuses

 Amibiase intestinale
• Clinique: syndrome dysentérique ou diarrhée glairo-sanglante, non
fébrile
• Endoscopie: ulcérations superficielles en « coup d’ongle »
• Examen parasitologique des selles: Entamoeba histolytica histolytica

 Bilharziose intestinale
• Diarrhée glairo-sanglante ou syndrome dysentérique
• Examen parasitologique des selles: œufs
• Endoscopie: granulations blanchâtres
• Histologie: granulome bilharzien
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

 Colites infectieuses

 Tuberculose intestinale
• Iléo-coecale +++
• Douleur abdominale (FID +++, syndrome de Koenig), AEG
• Coloscopie + biopsies: forme ulcérée, hypertrophique, mixte
• Histologie: granulome tuberculoïde avec nécrose caséeuse

 Autres
Samonelloses, shigellose
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

 RCH

- Siège: rectal et colique

- Atteinte superficielle (muqueuse et sous-muqueuse)

- Aspects endoscopiques:
 Pas d’intervalle de muqueuse saine
 Muqueuse granitée friable saignant spontanément ou au contact
 Ulcérations superficielles ou profondes homogènes

- Histologie: inflammation lymphoplasmocytaire, cryptite et abcès

cryptique; absence de granulome
 DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

 Maladie de Behcet

- Vascularite systémique

- Aphtose bipolaire (buccale et génitale)

- Endoscopie: ulcères
DIAGNOSTIC DE GRAVITE
 DIAGNOSTIC DE GRAVITE

 Divers index de sévérité cliniques et endoscopiques

 Index de sévérité clinique de Best ou CDAI (Crohn’s Disease

Activity Index)

Etabli sur une période d’observation de 7 jours

8 critères:

-nombre de selles liquides ou molles - prise d’un antidiarrhéique

- intensité des douleurs abdominales - présence d’une masse abdo
- état général - taux d’hématocrite
- manifestations extra-digestives - poids
 DIAGNOSTIC DE GRAVITE

 Index de Best ou CDAI

Classification
MC inactive : CDAI < 150
MC active : CDAI entre 150 et 450
MC sévère : CDAI > 450
 DIAGNOSTIC DE GRAVITE

 Indice de Harvey Bradshaw

Version simplifiée de la CDAI

5 paramètres:
 État général
 Douleurs abdominales
 Selles
 Masse abdominale
 Manifestations extra-intestinales / complications
Index de Harvey-Bradshaw

• Maladie non active : <4

• Activité légère : 4 - 8
• Activité modérée : 9 - 12
• Activité sévère : > 12
EVOLUTION-COMPLICATIONS
 EVOLUTION-COMPLICATIONS

Poussées et rémissions

Poussées de périodicité et de gravité imprévisibles

Complications possibles:

- infections: abcès, fistules

- perforations: tableau de péritonite localisée ou généralisée
- colectasie
- Sténose: surtout dernière anse (sd occlusif)
- MAP: sténoses ano-périnéales, destruction de l’appareil
sphinctérien avec incontinence anale
- Résections répétées: syndrome du grêle court
TRAITEMENT
 BUTS

- Traiter la poussée

- Limiter l’activité inflammatoire

- Allonger la période de rémission

- Améliorer la qualité de vie du patient

- Eviter et traiter les complications

 MOYENS

 Mesures hygiéno-diététiques

Arrêt définitif du tabac

Régime pauvre en fibres

Nutrition parentérale ou entérale

 MOYENS
 Médicamenteux

Corticoïdes
Classique: Prednisone 0,5-1mg/kg/j
Action topique: Budésonide 9mg/j

Immunosuppresseurs
Azathioprine 1,5-2,5mg/kg/jour
6 –mercaptopurine 0,75-1,5 mg/Kg/j
Méthotrexate 25mg/sem SC ou IM
 MOYENS

 Médicamenteux

Biothérapies : anti-TNFα
Infliximab Vedolizumab
Adalimumab Ustekinumab

Antibiotiques
Métronidazole
Ciprofloxacine
 MOYENS

 Chirurgicaux

Résections intestinales segmentaires

Entéroplastie d’élargissement (stricturoplastie)

Colectomie

Drainage chirurgical des abcès

 INDICATIONS

 Bilan préthérapeutique

– Hémogramme
– Bilan hépatique, rénal, lipidique
– Bilan infectieux: examens parasitologiques des
selles, ECBU, radio thorax, sérologies (VIH, VHB,
VHC)
 INDICATIONS

 Formes d’intensité légère à modérée

Budésonide ou prednisone ou association corticoïdes et
azathioprine ou methotrexate
Si échec: anti TNF

 Formes sévères
corticoïdes systémiques
anti TNF +/- immunosuppresseurs
discuter chirurgie si échec
 INDICATIONS

 Complications

Fistules: chirurgie

Sténoses: stricturoplastie ou dilatation par voie

endoscopique

Abcès: drainage chirurgical + antibiothérapie

CONCLUSION
 CONCLUSION

Affection rare en Afrique sub saharienne

Population jeune

Localisation iléo-caecale+++

Prise en charge médico-chirurgicale

Retentissement sur la qualité de vie