REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE

MINISTERE DE L’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE

SCIENTIFIQUE
UNIVERSITE DE BATNA 2
Faculté de Médecine

HEMORRAGIES
Travaux dirigés destinés aux étudiants de 6ième année

Année universitaire 2024-2025

 INTRODUCTION
• Les hémorragies aigües représentent une urgence médicale majeure,
nécessitant une reconnaissance rapide et une prise en charge appropriée.
• Elles peuvent être classées selon leur origine (digestive, obstétricale,
traumatique, etc.) et leur gravité.
•Hémorragie : écoulement de sang en dehors du système
circulatoire . On distingue :
1. Hémorragie externe
2. Hémorragie extériorisé
3. Hémorragie interne
 DEFINITION/CLASSIFICATION
• Une hémorragie aiguë est une perte de sang soudaine et significative,
pouvant entraîner un choc hypovolémique et potentiellement la mort si
elle n’était pas traitée rapidement.
1. Origine:
- **Hémorragies digestives** : Hématémèse, rectorragie.
- **Hémorragies obstétricales** : Hémorragie de la grossesse.
- **Hémorragies traumatiques** : Saignements dus à des blessures.
 DEFINITION/CLASSIFICATION
2. Gravité:
- **Légère** : Perte de moins de 15% du volume sanguin.
- **Modérée** : Perte de 15 à 30%.
- **Sévère** : Perte de plus de 30%.
 CAS CLINIQUE N1
• Un homme de 60 ans se présente aux urgences se plaignant de
vomissements de sang rouge et de selles noires .
• À l'examen, la fréquence cardiaque est à 120 bpm, la tension artérielle
80/40 mmhg, et il présente une pâleur cutanéo-muqueuse et froideur
des extrémités avec des marbrures. Ses antécédents médicaux incluent
une hypertension artérielle et un traitement par AINS pour des
douleurs chroniques.
 CAS CLINIQUE N1

1- Quel diagnostic portez-vous? Argumentez.

 CAS CLINIQUE N1
Réponse 1
• Ce tableau évoque un état de choc hémorragique suite a une hémorragie
digestive haute .
• Les arguments en faveur de ce diagnostic sont:
Les signes cliniques d'une hémorragie digestive haute incluent :
- **Hématémèse** : vomissements de sang rouge ou de matériel noirâtre
(sang digéré).
- **Méléna** : présence de selles noires, indiquant une hémorragie dans la
partie supérieure du tube digestif.
 CAS CLINIQUE N1
Réponse 1
- **Hypotension et tachycardie ainsi que la paleur c-m et les marbrures
et la froideur des extrémités** : signes de choc hypovolémique
*hémorragique*en raison de la perte sanguine.
 CAS CLINIQUE N1

2- Quels examens complémentaires demandez-vous en urgence?

 CAS CLINIQUE N1
• Réponse 2:
Les investigations urgentes comprennent :
- **Bilan biologique** : Numération formule sanguine (NFS), groupe
sanguin, bilan de coagulation.
- **ECG** : pour évaluer l'état cardiaque du patient.
- **Endoscopie œsogastroduodénale (EOGD)** : pour visualiser
directement l'œsophage, l'estomac et le duodénum afin d'identifier la
source du saignement
 CAS CLINIQUE N1

3-Quelle est la prise en charge initiale d'un patient présentant une

hémorragie digestive haute ?
 CAS CLINIQUE N1
• Réponse 3:
La prise en charge initiale inclut :
1. **Stabilisation hémodynamique** :
- Administration de fluides intraveineux pour corriger l'hypotension type cristalloïdes voir
des colloïdes .
- Transfusion sanguine si nécessaire en cas d'anémie sévère ou bien une anémie mal
tolérée.
2. **Surveillance continue** : surveillance des signes vitaux et des paramètres
hémodynamiques.
3. **Préparation à l'endoscopie** : assurer que le patient est prêt pour une EOGD dès qu'il
est stabilisé
 CAS CLINIQUE N1

4-Quelles sont les causes possibles d'une hémorragie digestive haute

dans ce cas ?
 CAS CLINIQUE N1
• Réponse 4:
Les causes possibles incluent :
- **Ulcère gastroduodénal** : souvent la cause la plus fréquente,
surtout chez les patients prenant des AINS.
- **Varices œsophagiennes** : en cas de maladie hépatique sous-
jacente.
- **Malformations vasculaires ou angiodysplasies** : pouvant causer
des saignements chez les personnes âgées
 CAS CLINIQUE N1

5-Quelle est l'importance de l'endoscopie dans le diagnostic et le

traitement ?
 CAS CLINIQUE N1
• Réponse 5:
L'endoscopie est cruciale car elle permet :
- **Diagnostic direct** : identification de la source du saignement
(ulcère, varices, etc.).
- **Traitement thérapeutique** : possibilité d'effectuer des gestes
d'hémostase (ligature des varices, cautérisation des ulcères).
- **Évaluation pronostique** : classification selon la classification de
Forrest pour évaluer le risque de récidive hémorragique
 HEMORRAGIES DIGESTIVES

• Une hémorragie digestive (HD)se définit par un saignement, dont

l’origine est situé dans l’appareil digestif (tube digestif principalement,
et exceptionnellement voies biliaires ou pancréatiques).

• On parle d’une HD Haute si la lésion causale est située en amont de

l’angle de treitz: au niveau de l’œsophage, Estomac ou Duodénum.
Elle représente 80 à 90% des HD, dans la majorité des cas la lésion
causale est située au niveau de l’estomac ou la première portion
duodénale
 HEMORRAGIES DIGESTIVES

• On dit que l’HD est Basse si la lésion causale est située en aval de
l’angle de treitz : Intestin grêle, Colon, Rectum ou Canal anal. Elle
représente 10 à 20 % des HD, elle est dans la majorité des cas
secondaire à une pathologie colique ou rectale.
 HEMORRAGIES DIGESTIVES
• La CAT devant une hémorragie digestive impose en parallèle 3 volets :
1. Évaluer sa gravité.
2. Entamer les mesures de réanimation.
3. Déterminer l’origine du saignement à fin de proposer le traitement
étiologique, le seul moyen qui permet d’éviter les récidives
• L’hémorragie constitue un mauvais tournant évolutif dans l’histoire de
la pathologie causale, particulièrement pour les complications de
l’hypertension portale.
 HEMORRAGIES DIGESTIVES
• La prise en charge est principalement médicale :

 les inhibiteurs de la pompe à proton ont permis de conserver une hémostase

spontanée dans plus de 90 % des cas évitant par conséquences les récidives
précoces.
 les procédures d’hémostase endoscopique constituent la base de la prise en
charge thérapeutique de plusieurs étiologies.
 l’embolisation est actuellement de plus en plus utilisée, une méthode
thérapeutique qui permet de pallier à l’intervention chirurgicale ; la chirurgie
est actuellement proposée pour les patients ayant une hémorragie digestive
rebelle
 HEMORRAGIES DIGESTIVES
• La chirurgie dont les indications sont de plus en plus rares, permet
d’assurer l’hémostase et sauver le patient en état de choc réfractaire et
en cas d’échec des autres méthodes thérapeutiques
• Le diagnostic d’une hémorragie digestive (HD) est le plus souvent
aisé, en effet l’hémorragie est souvent constater par le patient motivant
sa consultation en urgence ; trois circonstances de découverte sont a
distingué :
*Hématémèse
*Mélénas
*Recttorragie
 HEMORRAGIES DIGESTIVES
• D’autres circonstances de découverte sont rares ; on peut citer :
* Un tableau d’état de choc sans cause évidente ; imposant de
vérifier la présence d’une HD par un touché rectal et une aspiration
gastrique.
* Anémie chronique hypochrome microcytaire imposant une
exploration endoscopique
 HEMORRAGIES DIGESTIVES
• Hématémèse :
C’est l’émission par la bouche, lors d’un effort de vomissement, de sang
rouge ou de caillot de sang noirâtre, parfois mêlés à des débris
alimentaires .Elle correspond toujours à une HD haute. Il faut la
distinguer d’une hémoptysie, d’une gingivorragie, d’une épistaxis
déglutie, d’une ingestion des aliments colorés
 HEMORRAGIES DIGESTIVES
• Mélénas:
Elle correspond à l’émission par l’anus de sang digéré sous forme de
selles noirâtres fétides pâteuses, ressemblant à du goudron. Elle peut se
voir en cas d’une HD haute (80 %) ou d’une HD basse (20%) Elle doit
être différenciée des selles noirâtres dues à la prise d’un traitement
martial
 HEMORRAGIES DIGESTIVES
• Rectorragie :
C’est l'émission, par l’anus de sang rouge vif non digéré (parfois des
caillots de sang). La rectorragie caractérise les hémorragies digestives
basses, mais peut également se voir dans les hémorragies digestives
hautes abondantes :5 à 10 % HD haute de très grande abondance ,
cataclysmique
 Cas clinique 2
• Une patiente de 28 ans, G2P1, se présente aux urgences avec des
douleurs abdominales intenses et des saignements vaginaux. Elle a un
retard de règles de 5 semaines.
• À l'examen clinique, on note une sensibilité marquée dans la fosse
iliaque gauche. Les antécédents médicaux révèlent une grossesse
précédente normale et une appendicectomie. Une échographie
pelvienne est réalisée.
 Cas clinique 2

1-Quel diagnostic suspectez-vous ?

 Cas clinique 2

Réponse1:
Le tableau clinique évoque fortement une **grossesse extra-utérine
(GEU)**, probablement tubaire, en raison des douleurs abdominales
unilatérales et des saignements vaginaux
 Cas clinique 2

2- Comment confirmer ce diagnostic ?

 Cas clinique 2
Réponse 2:
Pour confirmer le diagnostic :
- **Analyse sanguine** : Mesurer le taux de β-hCG. Un taux élevé sans
image intra-utérine sur l'échographie est suspect.
- **Échographie pelvienne** : Rechercher un épanchement liquidien
dans la cavité abdominale et évaluer les annexes pour détecter une
masse
 Cas clinique 2

3-Quelles sont les options thérapeutiques envisageables ?

 Cas clinique 2
Réponse 3:
• Les options thérapeutiques incluent :
• - **Observation** si la patiente est stable et le taux de β-hCG est en
baisse.
• - **Médicament (Méthotrexate)** si la GEU est détectée précocement
sans rupture.
• - **Chirurgie (laparoscopie)** si la patiente présente des signes de rupture
ou si les taux de β-hCG sont élevés sans réponse au traitement médical
 Cas clinique 2

4-Que faire si la patiente présente un malaise avec tachycardie lors des

prélèvements biologiques ?
 Cas clinique 2

Réponse 4:
En cas de malaise avec tachycardie, cela peut indiquer une hémorragie
interne significative. Il est indispensable de :
- **Stabiliser la patiente** : Administration d'oxygène, mise en position
décubitus, remplissage vasculaire , bilan d’urgence et surveillance des
signes vitaux.
- **Préparer une intervention chirurgicale urgente** pour explorer et
traiter l'hémorragie
 Cas clinique 2

5-Quels éléments d'orientation diagnostique doivent être recherchés par

l'interrogatoire ?
 Cas clinique 2
Réponse 5:
L'interrogatoire doit inclure :
- Antécédents obstétricaux (grossesses précédentes, interventions
chirurgicales).
- Nature et durée des douleurs abdominales.
- Caractéristiques des saignements vaginaux (quantité, couleur).
- Signes associés tels que nausées, vomissements ou vertiges
 I-
Grossesse extra utérine
INTRODUCTION:

1. Définition:
Implantation et développement de l’œuf en dehors de la cavité
utérine.
Le plus souvent au niveau de la trompes, exceptionnellement les
ovaires, ou en un point quelconque de la cavité abdominale.
2. Intéret:
 Fréquence : en augmentation, vu la recrudescence des salpingites,

le recours à la chirurgie tubaire et la contraception par DIU et le

tabagisme.
 Grossesse extra utérine
 Gravité :
Première cause de mortalité maternelle au T1
Compromet la fertilité des patientes.
 Diagnostic :
Souvent difficile , basé sur le couple B-HCG et écho
endovaginale.
 Traitement :
Arsenal thérapeutique large : de l’abstention au
traitement chirurgical radical en passant par le traitement
médical.
 Cas clinique 3
Présentation du Patient:
- **Âge** : 68 ans
- **Antécédents Médicaux** :
- Diabète de type 2, traité par metformine, Hypertension artérielle,
traitée par losartan, Hyperlipidémie, traitée par statines
- **Antécédents Familiaux** : Antécédents de maladies
cardiovasculaires dans la famille
- **Habitudes de Vie** : Non-fumeur, consommation modérée d'alcool
 Cas clinique 3
Le patient se présente aux urgences après avoir extériorisé du sang par
la bouche lors d'un effort de toux. Il rapporte également une toux
persistante et une légère dyspnée.
Examen Clinique
- Léger état de fatigue
- Tension artérielle : 150/90 mmHg - Fréquence cardiaque : 88 bpm
- Température : 37,5 °C
- SpO2 90 % sous 5 litres/min aux lunettes à oxygène
- Auscultation : Râles crépitants à l'auscultation bilatéral
- Pâleur cutanée modérée
 CAS CLINIQUE 3

1-Quels examens complémentaires devez-vous demander en première

intention ?
 CAS CLINIQUE 3
Réponse 1:
- La radiographie thoracique est essentielle pour évaluer la présence
d'éventuelles opacités ou infiltrats pulmonaires.
- La NFS permet d'évaluer l'état d'anémie et l'infection .
- La recherche de BK dans les crachats est indispensable dans le
contexte d'une hémoptysie pour exclure la tuberculose.
- La gazométrie artérielle aide à évaluer l'oxygénation et l'équilibre
acido-basique, surtout en cas de dyspnée.
 CAS CLINIQUE 3

2-Quels diagnostics évoquez-vous initialement ?

 CAS CLINIQUE 3
Réponse 2:
- Une pneumonie pourrait expliquer les symptômes respiratoires et
l'hémoptysie.
- La tuberculose est une possibilité chez un patient avec des antécédents de
comorbidités.
- Le cancer broncho-pulmonaire doit être envisagé, surtout en cas de facteurs
de risque comme le tabagisme ou des antécédents familiaux.
- L'embolie pulmonaire est également à considérer, surtout si le patient
présente des signes d'insuffisance respiratoire aiguë.
 CAS CLINIQUE 3
3.Quelle est votre conduite à tenir face à cette hémoptysie ?
 CAS CLINIQUE 3
Réponse 3:
- La stabilisation du patient est primordiale ; l'administration d'oxygène
peut être nécessaire si la saturation en oxygène est inférieure à 92 %.
- En cas d'infection suspectée, une antibiothérapie intraveineuse doit
être initiée rapidement pour couvrir les germes communs.
- Une consultation spécialisée en pneumologie est recommandée pour
des examens complémentaires comme un scanner thoracique ou une
fibroscopie bronchique.
 HEMOPTYSIE
 l'expectoration de sang provenant des voies respiratoires
Sous glottiques lors d'un effort de toux.
 A distinguer de : l'hématémèse (origine digestive lors d'un effort de
vomissement) et l'épistaxis (voies aériennes sus - glottiques).
 Ce symptôme justifie une prise en charge étiologique rapide, quelle
que soit son abondance.
 une hémoptysie même minime est un signe d'alerte qui peut précéder
une récidive massive.
 HEMOPTYSIE
 C'est l'asphyxie qui menace la vie du patient, la perte sanguine étant
rarement suffisante pour entraîner un état de choc hémorragique.
 La gravité de l'hémoptysie est évaluée par le volume de sang
expectoré , le terrain du patient et le retentissement clinique.
 La prise en charge est multidisciplinaire, mêlant réanimateur,
pneumologue, radiologue interventionnel et chirurgien selon l'étiologie
et la gravité du tableau.
 HEMOPTYSIE
Quels sont les signes de gravité d'une hémoptysie ?
évaluation clinique orientée :
• volume de sang expectoré est donc un critère de gravité primordial,
(1 cuillère à café = 5 ml, 1 crachoir = 150 ml,
1 « haricot » = 300 ml).
On parle d'hémoptysie grave en cas de volume de sang expectoré :
– > 100 ml en une fois ;
– > 200 ml/24 heures chez le sujet sain ou > 50 ml/24 heures chez
l'insuffisant respiratoire chronique ;
– récidivant, > 600 ml/48 heures ;
 HEMOPTYSIE
• terrain sous-jacent : les comorbidités respiratoires notamment
(dilatation des bronches, antécédents de chirurgie thoracique
pulmonaire) ; les antécédents cardiovasculaires (cardiopathie
ischémique) qui peuvent justifier le maintien d’un traitement
anticoagulant ou antithrombotique.
• retentissement clinique : la présence de signes cliniques de détresse
respiratoire est un critère de gravité extrême.
• le pronostic vital de l'hémoptysie est surtout lié à l'asphyxie provoquée
par l'obstruction bronchique ou l'inondation alvéolaire.
 HEMOPTYSIE
les signes cliniques de gravité respiratoire sont :
– fréquence respiratoire > 30 cycles/min ;
– SpO2 < 85 % en air ambiant ;
– nécessité de recours à une oxygénothérapie à haut débit ou à la
ventilation mécanique.
-Le retentissement hémodynamique du saignement est exceptionnel et
tardif ;l'absence d'état de choc hémorragique ou d'anémie est donc
faussement rassurante.
La présence de signe de gravité doit faire alerter le réanimateur .
MERCI