La Tuberculose

Preparé par: Ronald CHARLES MD, DESS en MGSS, Management Cllinical

in HIV
Maitrise en Santé Publique en cours et Juriste
 La
Tuberculos
e
  La tuberculose (TB) est une maladie
infectieuse provoquée par une mycobactérie
qui se transmet par voie aérienne aussi bien
aux enfants qu'aux adultes.
La  Elle touche le plus souvent les poumons
Tuberculose mais atteint aussi parfois d'autres organes et
peut évoluer vers le décès si elle n'est pas
traitée.
Tuberculose
pulmonaire
 La tuberculose pulmonaire est la forme la plus
fréquente, laisse définir le syndrome
d’imprégnation tuberculeuse : fièvre, sueur
nocturne, amaigrissement, anorexie
Tuberculose
Extrapulmon
aire Tuberculose Miliaire
 Egalement connue sous le nom de tuberculose
hématogène, la tuberculose miliaire se développe
lorsqu'une lésion tuberculeuse s'érode dans un
vaisseau sanguin, disséminant des millions de
bacilles tuberculeux dans le flux sanguin et dans
l'organisme.
Tuberculose
Extrapulmon
aire Tuberculose genito urinaire
 L'infection du rein peut se présenter sous la forme
d'une pyélonéphrite (p. ex., fièvre, douleurs
dorsales, pyurie) sans que l'on n'observe les
microrganismes pathogènes habituels dans les
cultures systématiques (pyurie stérile).
 Tuberculose Meningée
 La méningite apparaît souvent en l'absence
Tuberculos d'infection sur d'autres sites extra-pulmonaires.

e
Elle est plus fréquente chez la personne âgée et
immunodéprimée, mais dans les régions où la
Extrapulm tuberculose est fréquente chez l'enfant, la
méningite tuberculeuse apparaît habituellement
onaire entre la naissance et l'âge de 5 ans
 Tuberculose Peritoneale
 L'infection péritonéale correspond à la propagation
Tuberculos depuis les ganglions abdominaux ou à partir d'une
e salpingite ou d'une atteinte ovarienne. La
péritonite est particulièrement fréquente chez les
Extrapulm sujets présentant un trouble de la consommation

onaire d'alcool qui ont une cirrhose.

 Tuberculose Péricardique
 L'infection péricardique peut se développer à
Tuberculos partir de foyers situés dans les ganglions
e médiastinaux ou à partir d'une tuberculose
pleurale. Dans certaines régions du monde où
Extrapulm l'incidence est élevée, la péricardite tuberculeuse

onaire est une cause fréquente d'insuffisance cardiaque.

Tuberculose
Extrapulmon
aire
Tuberculose Cutanée
 La tuberculose cutanée (scrofulodermie) résulte de
l'extension directe d'un foyer de tuberculeux sous-
jacent (p. ex., un ganglion lymphatique régional, un
os ou une articulation infectés) à la peau sus-
jacente, formant des ulcères et des voies sinusales.
Tuberculose
Extrapulmon
aire Tuberculose Osteoarticulaire
 Les articulations portantes sont le plus souvent
atteintes, mais les os du poignet, de la main et du
coude peuvent également être atteints, en
particulier à la suite d'une blessure.
 La
Tuberculose Tuberculose Ganglionaire
 Elle est très fréquente au même titre que la
tuberculose pulmonaire. Les adénopathies sont
souvent médiastinales et hilaires.
  En 1882 enfin, à la suite des travaux de Louis
Pasteur, Robert Koch met en évidence
le bacille tuberculeux à partir de lésions humaines
 le 24 mars 1882, il communique d'abord à la

Historicité Société de physiologie de Berlin une note sur la

recherche et la culture du bacille de la
de la tuberculose

tuberculos  le 10 avril, il publie dans le Berliner klinische

e Wochenschrift un mémoire sur l'étiologie de la

tuberculose qu'il rapporte à un bacille décelé dans
les crachats et les lésions tuberculeuses
humaines
  La tuberculose résulte presque exclusivement de
l'inhalation de particules aériennes (gouttelettes
respiratoires) contenant M. tuberculosis.
 La tuberculose des amygdales, des ganglions
Etiologie lymphatiques, des organes abdominaux, des os et
des articulations était autrefois fréquemment
causée par l'ingestion de lait ou de produits
laitiers contaminés par M. bovis.
  Sur la base des tests tuberculiniques, on estime

Epidemiolog
qu'environ un quart de la population mondiale est
infectée. Parmi ces patients, il est possible que 15
ie millions aient une maladie active à un moment
donné.
  En 2020, environ 9,9 millions de nouveaux cas de

Epidemiolog
tuberculose (127/100 000) ont été recensés dans
le monde. La plupart des nouveaux cas sont
ie survenus en Asie du Sud-Est (43%), en Afrique
(25%) et dans le Pacifique occidental (18%) .
  Le nombre de cas varie très largement selon le
pays, l'âge, la race, le sexe et la situation socio-
économique.

Epidemiolog  En 2020, les deux tiers des nouveaux cas sont

survenus dans 8 pays; la plupart en Inde (26%),
ie suivie de l'Indonésie (8,4%), de la Chine (8,5%),
des Philippines (6,0%), du Pakistan (5,8%), du
Nigeria (4,6%), du Bangladesh (3,6%) et de
l'Afrique du Sud (3,3%)
  Quelques pays, dont la Corée du Nord, le Lesotho,
le Mozambique, les Philippines et l'Afrique du Sud,
avaient des taux d'incidence supérieurs à 500/100
000 .

Epidemiolog  Globalement, l'incidence et la mortalité de la

ie tuberculose sensible aux médicaments diminuent

lentement. La réduction cumulative de 2015 à
2019 a été de 9% (de 142 à 130 nouveaux cas
pour 100 000), dont une réduction de 2,3% entre
2018 et 2019.
 La tuberculose se développe en 3 stades:

Physiopatholo
 Infections primitives
gie de la
tuberculose  Infection latente
 Infection active
  Les gouttelettes de plus grande taille ont tendance
à se loger dans les voies respiratoires plus
proximales et n'induisent habituellement pas
Infection d'infection.

tuberculeus  L'infection débute généralement par un seul

noyau de gouttelette qui transporte typiquement
e primitive peu de microrganismes.
 Un seul microrganisme pourrait suffire à provoquer
une infection chez les sujets sensibles
  Pour déclencher l'infection, les bacilles de M.
tuberculosis doivent être ingérés par les
macrophages alvéolaires.
 Les bacilles qui ne sont pas tués par les
Infection macrophages se multiplient à l'intérieur d'eux,

tuberculeu tuant finalement le macrophage hôte (à l'aide des

lymphocytes CD8)
se  Les cellules inflammatoires sont attirées vers le
primitive foyer, entraînant une pneumonie focale qui
fusionne dans le tubercule caractéristique observé
histologiquement.
  se
Une infecti produit après la plupart des infections
primaires. Dans environ 95% des cas, après
on environ 3 semaines de croissance non contrariée,
le système immunitaire supprime la réplication
tuberculeu des bacilles habituellement avant que les

se latente symptômes ne se développent.

  Les foyers bacillaires dans le poumon ou d'autres
sites se résorbent en granulomes cellulaires
épithélioïdes, qui peuvent avoir des centres
Une infecti caséeux et nécrotiques.

on  Les bacilles tuberculeux peuvent survivre dans

tuberculeu cette substance pendant des années; l'équilibre

entre la résistance de l'hôte et la virulence
se latente microbienne détermine finalement si l'infection
peut guérir sans traitement, rester latente ou
devenir active
  Les sujets en bonne santé par ailleurs infectés par
la tuberculose ont environ 5 à 10% de risque de
développer une maladie active au cours de leur
Maladie vie, bien que le pourcentage varie de manière

tuberculeu considérable en fonction de l'âge et d'autres

facteurs de risque.
se active  Chez 50 à 80% des personnes qui développent
une maladie active, la tuberculose se réactive en
moins de 2 ans, mais elle peut également être
réactivée des décennies plus tard.
  Tous les organes initialement ensemencés peuvent
devenir des sites de réactivation
 Mais la réactivation se produit le plus souvent
Maladie dans l'apex du poumon certainement en raison

tuberculeu des conditions favorables où la tension en

oxygène est plus élevée.
se active  Les foyers de Ghon et les ganglions hilaires
atteints ont beaucoup moins de chances d'être
des sites de la réactivation.
  Ainsi, les patients co-infectés par le VIH et qui ne
reçoivent pas de thérapie anti-rétrovirale
appropriée ont un risque annuel d'environ 10% de
développer la maladie active.
 Diabète
 Cancer de la tête et du cou
Maladie  Gastrectomie
tuberculeu  Dérivation jéjuno-iléale dans l'obésité
se active  Maladie rénale chronique dépendant de la dialyse
 Perte de poids significative
 L'utilisation de médicaments qui suppriment le
système immunitaire
  L' infectionprimaire est presque toujours
asymptomatique

Symptomat  Mais lorsque les symptômes surviennent, ils sont

ologie de la généralement non spécifiques et comprennent

une fièvre peu élevée et une fatigue sans toux
tuberculose importante.
  Dans la tuberculose pulmonaire active, même
en cas d'atteinte modérée ou sévère, le patient
peut être asymptomatique, excepté qu'il "peut ne
Symptomat pas se sentir bien", présenter une anorexie, une
ologie de la fatigue et une perte de poids qui s'accentue sur
plusieurs semaines ou présenter des symptômes
tuberculose plus spécifiques.
  La toux est plus fréquente. Au début, la toux peut
produire très peu de crachats verts ou jaunes,
habituellement au réveil le matin, mais elle peut
devenir plus productive au fur et à mesure de
l'évolution de la maladie.
Symptomatolo

gie de la On n'observe une hémoptysie que dans la
tuberculose cavitaire (due à des lésions
tuberculose granulomateuses au niveau des vaisseaux, mais
parfois à une excroissance fongique dans la
cavité).
  Un fébricule est fréquent mais inconstant.
 Les sudations nocturnes abondantes sont un
symptôme classique mais ne sont ni fréquentes ni
Symptomatolo spécifiques à la tuberculose.
gie de la  La dyspnée peut être la conséquence de l'atteinte
tuberculose du parenchyme pulmonaire, d'un pneumothorax
spontané ou d'une tuberculose pleurale avec
épanchement.
  Rx thorax
 Coloration acido-résistante et culture
 Intradermo-réaction à la tuberculine ou test IGRA
Diagnostique (Interferon-Gamma Release Assays, test de
de la libération de l'interféron)
tuberculose  Si disponible, test d'amplification des acides
nucléiques
  La tuberculose pulmonaire est souvent suspectée
sur l'un des critères suivants:
 Une rx thorax prise pour rechercher des
Diagnostic de symptômes respiratoires (toux durant > 3
la tuberculose semaines, hémoptysie, douleur thoracique,
dyspnée), une maladie inexpliquée, une fièvre
d'origine inconnue ou une intradermo-réaction
positive à la tuberculine
Radiographie
du Thorax  Chez l'adulte, un infiltrat multinodulaire au-dessus
ou sous la clavicule est le plus caractéristiques
d'une tuberculose; il évoque une réactivation de la
maladie. Il est au mieux visualisé en incidence
apicale-lordotique ou par TDM thoracique.
  Les examens des crachats sont le pilier du
Examen et diagnostic de la tuberculose pulmonaire. Un test
culture de diagnostique non basé sur les crachats a
l'expectoratio longtemps été recherché parce que les crachats
n sont souvent difficiles à recueillir
  La première étape de l'examen de l'expectorat est
Examen et généralement l'examen microscopique à la
culture de recherche de bacilles acido-résistants (AFB).
l'expectoratio  Les bacilles tuberculeux sont Gram positifs mais
n prennent la coloration de Gram de manière
inconstante
 Examen et  Le mieux est de préparer les prélèvements avec
culture de une coloration de Ziehl-Neelsen ou de Kinyoun
pour une microscopie optique conventionnelle ou
l'expectoratio avec une coloration par fluorochrome pour une
n microscopie à fluorescence plus sensible.
  La microscopie des frottis permet de détecter
Examen et environ 10 000 bacilles/mL de crachats, devenant
culture de insensible lorsqu'un moins grand nombre de
l'expectoratio bacilles est présent comme cela se produit en cas
n de réactivation précoce ou chez les patients
présentant une co-infection par le VIH.
  Un antibiogramme doit être effectué sur les isolats
initiaux de tous les patients afin d'identifier un
protocole efficace de traitement anti-tuberculeux.

Antibiogra  Ces tests doivent être répétés si les patients

mmes continuent à émettre des crachats positifs en

culture après 3 mois de traitement ou si les
cultures deviennent positives après une période
de cultures négatives.
  Le test cutané à la tuberculine (méthode
intradermique de Mantoux) est habituellement

Tests effectué en utilisant un dérivé protéique purifié.

 Le test cutané à la tuberculine mesure la réponse
cutanés immunologique à M. tuberculosis et doit donc être
positif dans les infections latentes et actives, on
ne peut donc pas faire la distinction entre les
deux.
 Tests
cutanés Pièges à éviter
 Dans le cas du test cutané à la tuberculine, c'est
le diamètre de l'induration, et non l'érythème, qui
est mesuré.
 Les diagnostiques différentiels peuvent être
 pneumonie
diagnostiq  bronchopneumopathie chronique obstructive
ues (BPCO)

différentiel  cancer du poumon

s  Abcès du poumon
 COVID 19
  Chez le patient immunocompétent présentant une
tuberculose pulmonaire sensible aux
médicaments, même sévère et avec de grandes
cavités, un traitement adéquat guidé par les tests
Pronostic de de sensibilité est généralement curatif s'il est mis
la tuberculose en place et suivi jusqu'au bout.
 Cependant, la tuberculose entraîne ou contribue
au décès de près de 10% des patients, souvent
ceux fragilisés pour d'autres raisons.
  La tuberculose disséminée et la méningite
tuberculeuse peuvent être fatales chez jusqu'à
25% des patients, malgré les meilleurs

Pronostic de traitements.

la tuberculose  En outre, il existe une morbidité importante

résultant de lésions tissulaires résiduelles
(poumons en particulier, mais tout organe) restant
après la guérison bactériologique.
  Mesures de prévention de la transmission, incluant
parfois l'isolement respiratoire
Traitement de
 Antibiotiques
la tuberculose
 Les instructions sur la façon de prévenir la
transmission comprennent en général
 Rester à la maison
Traitement de  Éviter les visiteurs (sauf les membres de la famille
la tuberculose déjà exposés)
 Se couvrir en toussant la bouche avec un
mouchoir
 Hospitalisation
 Les principales indications d'une hospitalisation
pour tuberculose active sont les suivantes
Traitement de  Grave maladie concomitante
la tuberculose  Indication de procédures de diagnostic
 Problèmes sociaux (p. ex., sans domicile fixe)
 Nécessité d'un isolement respiratoire
 Médicaments de première intention de la
tuberculose

Traitement de  Les médicaments de première intention isoniazide

la tuberculose (INH), rifampicine (RIF), pyrazinamide (PZA) et
éthambutol (EMB) sont utilisés ensemble dans le
traitement initial.
 L'isoniazide (INH)
 administrée par voie orale 1 fois/jour, a une
Traitement de bonne pénétration tissulaire (y compris dans le
la tuberculose liquide céphalorachidien) et est très bactéricide. Il
reste le médicament qui, utilisé seul, est le plus
efficace contre la tuberculose et le moins coûteux.
 La rifampicine
 administrée par voie orale, est bactéricide, bien
absorbée, a une bonne pénétration dans les
cellules et le liquide céphalorachidien et agit
Traitement de rapidement. Elle permet aussi l'élimination de

la tuberculose microrganismes latents dans les macrophages ou

les lésions caséeuses qui peuvent déclencher une
récidive tardive.
 Ainsi, la RIF doit être utilisée au cours de
l'évolution du traitement.
 La rifabutine
 est utilisée si le patient prend des médicaments
(en particulier des antirétroviraux) qui entraînent
des interactions inacceptables avec la RIF.
 Son action est similaire à celle de la RIF, mais elle
Traitement de affecte moins le métabolisme d'autres
la tuberculose médicaments.
 Lorsqu'elle est utilisée avec de la clarithromycine
ou du fluconazole, la rifabutine a été associée à
des uvéites.
 La rifapentine
 est utilisée dans des protocoles d'une dose 1
fois/semaine et le nouveau protocole de
traitement de 4 mois mais n'est pas utilisée chez
Traitement de l'enfant ou chez le patient infecté par le VIH (en
la tuberculose raison du taux d'échec inacceptable du
traitement) ou en cas de tuberculose extra-
pulmonaire
 Le pyrazinamide (PZA)
 est un bactéricide oral. Lorsqu'il est utilisé
Traitement de pendant le traitement initial intensif de 2 mois, il

la tuberculose raccourcit la durée du traitement de 6 mois et

évite le développement de la résistance à la RIF.
 L'éthambutol (EMB)
 est administré par voie orale et est le mieux toléré
Traitement de des médicaments de première intention. Son
la tuberculose principal effet toxique est la névrite optique, qui
est plus fréquente à des doses plus élevées (p.
ex., 25 mg/kg) et en cas d'insuffisance rénale
 Adulte
Médicame 1 2 3
s ou Quotidie
nt fois/sem fois/sem fois/sem
enfant nne†
aine aine aine
s

Adulte 15 15 15
5 mg/kg
s mg/kg mg/kg mg/kg
(300
(maxi (900 (900 (900
mg)
mum) mg) mg) mg)
Isoniazide
Enfant 10–20 20–40
Traitement de s
(maxi
mg/kg
(300
N/A
mg/kg
(900
N/A

la tuberculose mum) mg) mg)

Adulte 10 10 10
s mg/kg mg/kg mg/kg
N/A
(maxi (600 (600 (600
mum) mg) mg) mg)
Rifampicin
e
Enfant 10–20 10–20
s mg/kg mg/kg
N/A N/A
(maxi (600 (600
mum) mg) mg)
 Adul
5 5
tes 5 mg/kg
mg/kg mg/kg
(ma (300 N/A
(300 (300
xim mg)
mg) mg)
Rifabutin um)
e
10–20 10–20 10–20
Traitement de Enfa
nts
mg/kg
(300
N/A
mg/kg
(300
mg/kg
(600
la tuberculose mg) mg) mg)

10
mg/k
Adul
N/A g N/A N/A
Rifapenti tes
(600
ne mg)
Enfa
N/A N/A N/A N/A
nts
 Adultes
(comprimés
entiers):

40–55 kg 1g N/A 2g 1,5 g

Pyrazinamide
56–75 kg 1,5 g N/A 3g 2,5 g

≥ 76 kg§ 2g N/A 4g 3g

Enfants 15–30 mg/kg (2

N/A 50 mg/kg (2 g) N/A
(maximum) g)

Traitement de
la tuberculose Adultes
(comprimés
entiers):

40–55 kg 800 mg N/A 2000 mg 1200 mg

Éthambutol
56–75 kg 1200 mg N/A 2800 mg 2000 mg

≥ 76 kg§ 1600 mg N/A 4000 mg 2400 mg

Enfants 15–20 mg/kg (1 50 mg/kg (2,5

N/A N/A
(maximum) g) g)
 Médicaments de 2e ligne de la tuberculose
 D'autres antibiotiques sont actifs contre la
tuberculose et sont principalement utilisés en cas
de tuberculose résistante (DR-TB) ou en cas
d'intolérance à l'un des médicaments de première

Traitement de intention.

la tuberculose  Jusqu'en 2016, les 2 classes les plus importantes

étaient les aminosides et le médicament
polypeptidique étroitement apparenté, la
capréomycine (seulement injectable) et les
fluoroquinolones.
 La streptomycine
 Le premier et autrefois le produit injectable le plus
couramment utilisé, est à présent rarement utilisé
Traitement de et est de plus en plus difficile à obtenir en raison
la tuberculose de son remplacement par des médicaments de
seconde ligne injectables et oraux plus récents.
Elle est très efficace et est bactéricide.
 La kanamycine et l'amikacine
 peuvent être efficaces même en cas de résistance
à la streptomycine. Leur toxicité rénale et
neurologique est semblable à celle de

Traitement de la streptomycine.

la tuberculose  La kanamycine injectable a été largement utilisée

dans la tuberculose multirésistante (MDR-TB)
 mais l'amikacine la remplace rapidement dans les
situations de plus en plus rares dans lesquelles
des injectables sont nécessaires.
 La capréomycine
 un médicament bactéricide analogue à un
glycoside non aminé que l'on donne par voie
parentérale, a une efficacité liée à sa posologie et
les effets indésirables sont pratiquement
Traitement de identiques à ceux des aminosides.
la tuberculose  Il s'agissait d'un médicament important pour le
traitement de la tuberculose multirésistante (MDR-
TB), parce que les isolats résistants à la
streptomycine sont souvent sensibles à
la capréomycine.
 Certaines fluoroquinolones (lévofloxacine,
moxifloxacine)
 Sont les médicaments antituberculeux les plus
Traitement de actifs et les plus sûrs après l'isoniazide et la

la tuberculose rifampicine
 La moxifloxacine semble être aussi active que
l'isoniazide lorsqu'elle est utilisée avec
la rifampicine ou la rifapentine.
 Protocoles de traitement

 Une phase initiale intensive de 2 mois

 4 à 7 mois de phase de consolidation

Traitement de La phase initiale intensive du

la tuberculose traitement comprend 4 antibiotiques

 Isoniazide (INH)
 Rifampicine (RIF)
 Pyrazinamide (PZA)
 Éthambutol (EMB)
Tuberculose
Populations particulières
  Les enfants infectés par la tuberculose sont plus
susceptibles que les adultes de développer une
maladie active, qui se manifeste souvent comme
une maladie extrapulmonaire.
Enfants  La lymphadénite (écrouelles) est la manifestation
extrapulmonaire la plus fréquente, mais la
tuberculose peut aussi affecter les vertèbres (mal
de Pott), les épiphyses très vasculaires des os
longs, ou le système nerveux central et les
méninges.
  La présentation clinique de la tuberculose active
chez l'enfant est variable, ce qui rend le diagnostic
difficile. La plupart des enfants ont peu de
symptômes autres qu'une toux rauque.
 L'obtention d'un prélèvement pour la culture
nécessite souvent l'utilisation de l'une des

Enfants méthodes suivantes:

 Aspiration gastrique
 Induction des expectorations
 Une procédure plus invasive comme un lavage
broncho-alvéolaire
Enfants
 Le symptôme le plus fréquent à la rx thorax est la
lymphadénopathie hilaire, mais une atélectasie
segmentaire est possible.
  L'adénopathie peut progresser, même après le
début du traitement et peut entraîner une
atélectasie lobaire, qui disparaît habituellement
pendant le traitement.
Enfants  La présence de caverne est moins fréquente que
chez l'adulte et la plupart des enfants portent
beaucoup moins de microrganismes et ne sont pas
contagieux.
  Une maladie réactivée peut atteindre tous les
organes, en particulier les poumons, le cerveau,
les reins, les os longs, les vertèbres, les ganglions.
Personnes  La réactivation peut n'entraîner que peu de

âgées symptômes et n'être pas décelée pendant des

semaines ou des mois, ce qui retarde un bilan
approprié.
 La présence fréquente d'autres troubles à l'âge
avancé complique encore le diagnostic.
  Aux États-Unis, la tuberculose miliaire et la
Personnes méningite tuberculeuse qui habituellement
touchent principalement les jeunes enfants, sont
âgées plus fréquentes chez les personnes âgées.
  Les risques et les avantages du traitement
préventif doivent être soigneusement évalués
avant de traiter les personnes âgées.
 L'INH est hépatotoxique chez jusqu'à 4 à 5% des

Personnes
patients de > 65 ans (comparé à < 1% des
patients de < 65 ans).
âgées  Par conséquent, la chimioprophylaxie est
généralement administrée chez le patient âgé,
uniquement si l'induration après le test cutané à la
tuberculine augmente de ≥ 15 mm après une
réaction antérieurement négative
 Patients Chez les patients infectés par le VIH non traité et par
une tuberculose latente, une tuberculose active se
infectés développe chez environ 10% d'entre eux/an, alors

par le VIH qu'elle apparaît dans un pourcentage équivalent

mais au cours d'une vie chez les patients non
immunodéprimés.
  Au début des années 1990, la moitié des patients
coinfectés par la tuberculose et le VIH qui
n'étaient pas traités ou étaient infectés par une
Patients souche multirésistante sont décédés, avec une
survie médiane de seulement 60 jours.
infectés  À présent, les résultats sont meilleurs dans les
par le VIH pays où de meilleurs tests et traitements sont
disponibles en raison d'un diagnostic précoce de la
tuberculose et d'un traitement antirétroviral, mais
la tuberculose chez les patients infectés par le VIH
reste une grave préoccupation.
  La dissémination des bacilles pendant l'infection
primitive est habituellement beaucoup plus
Patients fréquente en cas d'infection par le VIH.

infectés  L'infection par le VIH réduit les réactions

par le VIH inflammatoires et la formation de cavernes dans

les lésions pulmonaires.
 Ainsi, une rx thorax peut donc montrer une
pneumonie non spécifique ou même être normale.
  La tuberculose peut se développer tôt dans le

Patients SIDA et constituer sa première manifestation.

 La diffusion hématogène de la tuberculose en cas
infectés d'infection par le VIH, produit une maladie grave,
par le VIH souvent déroutante, avec des symptômes
appartenant aux deux infections.
  Les patients infectés par le VIH qui n'ont pas été
Patients diagnostiqués avant de déclarer une tuberculose

infectés doivent recevoir 2 semaines de traitement

antimycobactérien avant de commencer un
par le VIH traitement antirétroviral pour réduire le risque de
développer un syndrome inflammatoire de
reconstitution immunitaire
 Patients  Les patients infectés par le VIH dont la réaction à
infectés la tuberculine est ≥ 5 mm (ou qui ont un test de

par le VIH production d'interféron positif) doivent recevoir

une chimioprophylaxie.
  La tuberculose provoque une infection
primaire, souvent asymptomatique, suivie
d'une infection latente et, chez quelques
patients, d'une phase active de la maladie.
Points clés  Environ un quart de la population mondiale
est infectée par la tuberculose, et environ 15
millions de personnes ont une maladie active
à un moment donné.
  La maladie active est beaucoup plus
probable chez le patient présentant un
déficit immunitaire, en particulier en cas
d'infection par le VIH.
 Suspecter le diagnostic en fonction des
symptômes, des facteurs de risque, des
Points clés tests tuberculiniques cutanés, et des tests
de libération de l'interféron gamma;
confirmer par des tests des crachats
(examen microscopique et culture) et/ou des
tests d'amplification des acides nucléiques.
  Traiterpar de multiples médicaments
pendant plusieurs mois.
 La résistance aux médicaments est une
Points clés préoccupation majeure et est augmentée par
une mauvaise observance, l'utilisation de
protocoles thérapeutiques inappropriés, et
des tests de sensibilité insuffisante.
  Patient âgé de 36 ans, sans contage tuberculeux
récent, présente depuis un mois une toux
productive avec des hémoptysies minimes
associées à une dyspnée.
Par ailleurs le patient présente des sensations
fébriles avec un amaigrissement non chiffré et une
asthénie.
 L’examen clinique est sans particularités à part un

Cas Clinique état général altéré : poids à 55Kg et indice de

masse corporelle à 16,7Kg/m2.

 Question 1: Décrivez les anomalies

radiologiques.
 Question 2: Quel diagnostic évoquez-vous?
 Question 3:Quel est le bilan simple et utile pour
étayer le diagnostic?
 Rep 1. La radiographie thoracique de face montre des
opacités micronodulaires diffuses intéressant les deux
champs pulmonaires associées à des opacités
réticulaires.
On note également la présence d’opacités infiltratives
au niveau des deux sommets (flèches jaunes) avec
une image cavitaire à paroi épaisse au niveau sous
claviculaire droit (flèche rouge).
Rep 2. Le diagnostic le plus probable est la

Cas Clinique tuberculose pulmonaire commune vu l’âge jeune du

patient l’évolution progressive, l’altération de l’état
général et le contexte infectieux.
Rep 3. Les moyens simples de confirmation du
diagnostic sont :
-L’intradermoréaction à la tuberculine.
-La recherche de BK dans les expectorations avec
examen direct et culture.
Chez ce patient l’IDR à la tuberculine est à 14 mm
avec la recherche de BK dans les expectorations
  Un patient de 57 ans, consulte pour crachats
hémoptoïques pluri-hebdomadaires, évoluant
depuis 5 semaines. Ces hémoptysies sont isolées,
sans fièvre, sans altération de l’état général, sans
dyspnée. Il fait encore près d’une heure de vélo

Cas
par jour pour se rendre à son travail. Il est
électricien et travaille à l’entretien dans une
clinique centrale électrique. Auparavant il a travaillé
comme électricien dans les chantiers navals à
Dunkerque. Il vous apprend qu’à l’age de 25 ans il
a été traité pour une tuberculose, qu’il y a 3 ans il
a été opéré d’un cancer colique et qu’il fume 1
paquet par jour depuis l’age de 18 ans.
 1. Parmi les principales causes d’hémoptysies
lesquelles devez-vous suspecter en priorité dans
le cas présent (justifiez) ?

Cas 2. Quel examen para-clinique prescrivez-vous en

1ère intention ?
clinique 3. Quel est le dignostique :
4. Quel sera le protocole de taitement à appliquer si
ce patient est testé positif pour le VIH.
 Rep 1. Tuberculose, car ce patient a un ATCD de
tuberculose
Séquelles de tuberculose
Bronchectasies
cavités séquellaires (aspergillome)

Cas Cancer bronchique en raison des facteurs de risques

Clinique
tabac et d’une exposition professionnelle très
probable à l’amiante
Rep 2. Radiographie de thorax examen de 1ère
intention en cas de suspicion de tuberculose ou de
cancer bronchique, des bronchectasies étendues
peuvent parfois être suspectées sur une simple
radio de thorax.
  . World Health Organization (WHO): Global
Tuberculosis Report 2021. Consulté le 17/04/2022.
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regimen for the treatment of drug-susceptible
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2022. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 71(8):285–
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