PLEURESIE
1
OBJECTIFS
1- Définir la pleurésie
2- Expliquer 02 mécanismes de survenue de la
pleurésie
3-Réunir les arguments du diagnostic positif d’une
pleurésie
4- Décrire la technique de la ponction pleurale
2
PLAN
1- Généralités
2- Diagnostic
3- Traitement
Conclusion
3
1- GENERALITES
1-1 DEFINITION
Accumulation anormale de liquide (clair, pus,
sang etc) dans la cavité pleurale
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1- GENERALITES
1-2 INTERET
- Epidemiologique : Pleurésie +++ parmi les
pathologies pleurales en pneumologie, la TB constitue
la 1ère cause service PPH au CHU Point-G.
- Diagnostique: Aisé
- Etiologie : Difficile
- Thérapeutique: Fonction de la cause. 5
1- GENERALITES
1-3 RAPPELS
6
1- GENERALITES
1-3 RAPPELS: MECANISME DE FORMATION DU LIQUIDE
7
1- GENERALITES
1-3 RAPPELS: MECANISME DE FORMATION DU LIQUIDE
Déséquilibre sécrétion/réabsorption PLEURESIE
Trois grands mécanismes:
Augmentation production
Diminution réabsorption
Communication anormale plèvre – péritoine 8
1- GENERALITES
1-3 RAPPELS: MECANISME DE FORMATION DU LIQUIDE
Mécanique
- Elévation pression hydrostatique des capillaires
pulmonaires
- Elévation pression négative intra-pleurale
- baisse pression oncotique des protéines
plasmatiques 9
1- GENERALITES
1-3 RAPPELS: MECANISME DE FORMATION DU LIQUIDE
Inflammatoire
- Augmentation perméabilité de barrière pleuro-
capillaire
- Passage liquide riche en protéines dans cavité
pleurale
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2- DIAGNOSTIC
2-1 POSITIF
Type de description TDD: pleurésie à liquide clair
de moyenne abondance, libre de la grande cavité
pleurale, sans préjuger de l’étiologie
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TDD: CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
Variables: aigu ou insidieux
• Signes fonctionnels respiratoires
Douleur thoracique: type point de coté
Toux pleurale
Dyspnée progressive selon l’abondance de
pleurésie 12
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
• Signes généraux
Fièvre: au long cours
Amaigrissement
Asthénie,
Anorexie,
Sueurs nocturnes
13
EXAMEN CLINIQUE
Interrogatoire:
Identité, âge et profession
Mode de début, chronologie et caractères des signes
Antécédents et mode de vie
14
EXAMEN CLINIQUE
Examen physique:
Discrète polypnée (TIC, BAN, etc…..)
Asymétrie du thorax : immobilité ou baisse ampliation
Syndrome d’épanchement pleural liquidien ou trépied
pleurétique de Trousseau du coté atteint
Ponction pleurale exploratrice (Confirmation)
Autres appareils: sans particularité
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EXAMEN PHYSIQUE
PONCTION PLEURALE OU THORACOCENTESE
• Triple intérêt:
Diagnostique: caractère liquidien et l’aspect clair
étiologique: recherche de la cause
Thérapeutique: évacuation du liquide pleural
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EXAMEN PHYSIQUE
PONCTION PLEURALE OU THORACOCENTESE
• Matériel:
Seringue 10cc, trocart, tubes
Gants propres et gants stériles
Matériel de désinfection locale
Produits d’anesthésie locale
Chaise avec dossier
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PONCTION PLEURALE: TECHNIQUE
- Informer le patient
- Réunir le matériel
- Installer le patient
- Désinfecter les mains et porter de gants propres
- Désinfecter de la zone à ponctionner auparavant repérée
- Faire une anesthésie locale 18
PONCTION PLEURALE: TECHNIQUE
- Changer et porter les gants stériles
- Adapter le trocart sur la seringue
- Ponctionner en rasant bord sup côte inf en maintenant le
vide
- Observer remontée du liquide pleural dans la seringue
- Mettre le liquide pleural dans trois tubes de prélèvements19
PONCTION PLEURALE: TECHNIQUE
20
PONCTION PLEURALE: INCIDENTS ET
ACCIDENTS
• Hémorragie au point de ponction
• Pneumothorax iatrogène
• Œdème pulmonaire à vacuo
• Choc vagal
• Syncope reflexe
• Mort subite 21
RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE FACE
Ligne bordante
Courbe de
Damoiseau Ellis
Source: Photothèque Service de PPH CHU
Point-G 22
2- 1 DIAGNOSTIC POSITIF
AUTRES FORMES CLINIQUES
FORMES SELON
L’ABONDANCE
- Grande abondance
Opacité dense et homogène de tout
le champ pulmonaire droit +
Signes de refoulement médiastinal
Source: Photothèque Service de PPH CHU Point-G 23
2-1 DIAGNOSTIC POSITIF
AUTRES FORMES CLINIQUES
FORMES SELON
L’ABONDANCE
- Faible abondance
Opacité pleurale : comblement
d’un
cul de sac costo- Source: Photothèque Service de PPH CHU Point-G
diaphragmatique 24
2- 1 DIAGNOSTIC POSITIF
AUTRES FORMES CLINIQUES
FORMES SELON
L’ABONDANCE
- Pleurésie enkystée :
inversion de la ligne de Source: Photothèque Service de PPH CHU Point-G
Damoiseau-Ellis en « S »ou
«L» 25
2-1 DIAGNOSTIC POSITIF
AUTRES FORMES CLINIQUES
FORMES SELON LA
TOPOGRAPHIE
- Pleurésie scissurale
Source: Photothèque Service de PPH CHU Point-G 26
2- DIAGNOSTIC
2- 2 DIFFERENTIEL
Atélectasie pulmonaire Pleurésie de grande
abondance
Source: Photothèque Service de PPH CHU Point-G 27
2- DIAGNOSTIC
2-3 Diagnostic étiologique
Etude du liquide pleural : Aspect microscopique
Cytologie:
Célularité < 1000 éléments/mm3 = transudat
- Formule à prédominance lymphocytaire > 75%
- Formule à prédominance éosinophile > 10%
- Hématies.
- Recherche cellules néoplasiques( sensibilité 50 à 90%)
28 .
2- DIAGNOSTIC
2-3 Diagnostic étiologique
Etude du liquide pleural : Aspect microscopique
Biochimie :
Dosage protéines :
Transudat (nature mécanique): si protide < 30g/l
Exsudat (nature inflammatoire) : si protide ≥ 30g/l
NB : Tx protides plèvre dépendant de l’état nutritionnel du patient
29
2- DIAGNOSTIC
2-3 Diagnostic étiologique
Etude du liquide pleural : Aspect microscopique
Bactériologie:
Examen direct et culture milieux aérobie, anaérobie, milieux
enrichies
sont impératifs devant toute pleurésie
Examen direct + culture = rarement + pour détection BK 30
2- DIAGNOSTIC
2-3 Diagnostic étiologique
La biopsie pleurale :
Pratiquée à chaque fois que le contexte clinique et
ponction ne suffisent pas au diagnostic étiologique.
Elle est réalisée par les aiguilles d’ABRAMS et de
CASTELLAIN à l’aveugle.
La pleuroscopie :
Permet de visualiser la cavité pleurale et de faire des
prélèvements sous contrôle de la vue.
31
ETIOLOGIES DES EXSUDATS
Causes infectieuses
• Tuberculose
Signes d’imprégnation tuberculeuse
Test cutané tuberculinique positif
Exsudat lymphocytaire
Baccilloscopies souvent négatives
Histologie: follicule de Köester
• Bactéries usuels
cytologie: polynucléaires altérés
confirmation: bactériologie
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ETIOLOGIES DES EXSUDATS
Causes infectieuses
Virale: myxovirus influenzae, SARS COV2
Contexte épidémique
PCR après écouvillonnage naso pharyngé
Parasitaire: kyste hydatique
Sérologie hydatique
Mycosique: aspergillus
Sérologie aspergillaire, culture sur milieu Sabouraud
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ETIOLOGIES DES EXSUDATS
Causes non infectieuses
• pleurésie néoplasique
Age > 50 ans,
Exposition aux cancérogènes
Cytologie : cellules néoplasiques
histologie: après biopsie pleurale
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ETIOLOGIES DES TRANSSUDATS
Insuffisance cardiaque
Echographie cardiaque
Insuffisance hépatocellulaire
Taux de prothrombine <70%
Insuffisance rénale
urée créatinémie enlevées
Protéinurie des 24H
36
3-TRAITEMENT
3-1 CURATIF
BUT: Faire le retour du poumon à la paroi
Evacuer l’épanchement
Traiter la cause
Préserver la fonction respiratoire
Eviter les complications et séquelles
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3-TRAITEMENT
3-1 CURATIF
Moyens: 3 Volets devant toute pleurésie
Traitement local
ponction évacuatrice simple, rarement drainage pleural
Chirurgie: symphyse pleurale, décorticage pleurale,
pleurectomie si échec, récidive, complication
Traitement étiologique: selon la cause
Kinésithérapie respiratoire: à visée pleurale ou de ré-
expansion 38
3-TRAITEMENT
3-1 CURATIF
Indications:
Pleurésie tuberculeuse
- Traitement local
ponction pleurale évacuatrice
Chirurgie: si échec, récidive, complication
- Antituberculeux sur 6 mois: 2RHZE et 4RH + Corticothérapie 8-
10j
- 39
3-TRAITEMENT
3-1 CURATIF
Indications:
Pleurésies bactériennes non spécifiques
Antibiothérapie à large spectre ultérieurement adaptée
à la sensibilité du germe
Pleurésies virales :
Le traitement repose sur celui de la pneumopathie sous jacente.
40
3-TRAITEMENT
3-1 CURATIF
Indications:
Pleurésie néoplasiques
Néoplasies secondaires: chimiothérapie et une
hormonothérapie adoptée au cancer primitif.
Talcage pleurale
41
3-TRAITEMENT
3-1 CURATIF
Indications:
Traitement d’un transsudat:
Le traitement repose sur celui de la maladie causale
(insuffisance cardiaque rénal et hépatique).
42
3-TRAITEMENT
3-1 CURATIF
Surveillance
- Clinique : SF; SG ;SP
- Surveillance radiographique régulière
- EFR si possible pour apprécier fonction respiratoire
43
3-TRAITEMENT
3-1 CURATIF
Résultats:
- Si la prise en charge de la pleurésie est précoce et adaptée.
L’évolution est favorable le plus souvent.
- L’évolution des pleurésies néoplasiques est presque toujours
défavorable ,surtout dans notre contexte ou le plateau technique
fait défaut . 44
3-TRAITEMENT
3-2 PREVENTIF
• Vaccination anti-pneumococcique
• Traitement correct tous foyers infectieux ORL, stomato
cutané…
• Arrêt du tabagisme
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CONCLUSION
• Diagnostic établie, l’enquête étiologique doit commencer.
• Aspect liquide oriente vers le mécanisme (transudat, exsudat)
examen cyto et bactério.
• PEC de la pleurésie doit être rapide pour éviter des séquelles.
• les épanchements TB et néo sont les plus fréquents.
