LES PNEUMOPATHIES AIGUES
BACTÉRIENNES
COMMUNAUTAIRES (PAC)
CAMARA LM
OBJECTIFS
1. Définir les pneumopathies aigues bactériennes
communautaires (PAC)
2. Décrire 3 signes fonctionnels et 3 signes physiques
des PAC
3. Décrire 2 images PAC sur une radiographie
thoracique
4. Citer les principaux éléments du diagnostic positif
des PAC
5. Enoncer les principes du traitement des PAC
PLAN
1. Généralités
2. Signes
3. Diagnostic
4. Traitement
5. Conclusion
GENERALITES
1.1 Définition
Les pneumopathies aigues bactériennes
communautaires sont des infections aigues
bactériennes des alvéoles pulmonaires et/ou
de l’interstitium et/ou des bronchioles
terminales acquises en dehors de l’hôpital.
GENERALITES
1.2 Intérêt
• Epidémiologiques : L’incidence est plus élevée
avant 5 ans et après 65 ans.
• Etiologique : les agents pathogènes en cause sont
en nombre limité ;
• Pronostique : 1/6 malade environ doit être
hospitalisé en raison de la sévérité des
symptômes et, la mortalité varie de 6,5% à 21%.
GENERALITES
1.3 Étiologie
Diminution des moyens de défense des poumons
• Altération des moyens non spécifiques de défense
• Altération des défenses spécifiques
• Anomalie des processus de régénération épithéliale
• Infection pérennisée par une cause locorégionale
ou endobronchique.
1.3 Étiologie
Micro-organismes en cause
Pneumopathies bactériennes « typiques »
• Pneumocoque : S. pneumoniæ +++, Autres streptocoques
(foyers ORL et dentaires).
• Hæmophilus influenzæ.
• Bacilles à Gram négatif (terrain débilité) : Klebsiella
pneumoniæ , Escherichia coli, Pseudomonas æruginosa,
autres entérobactéries.
• Staphylococcus aureus (toxicomanes, porte d’entrée
cutanée…).
• Anaérobies (foyers ORL et stomatologiques, trouble de
déglutition).
1.3 Étiologie
Micro-organismes en cause
Pneumopathies dites « atypiques » (à développement
intracellulaire)
• Mycoplasma pneumoniæ ;
• Chlamydia;
• Rickettsies;
• Legionella pneumophila.
2. SIGNES
2.1 Type de description : La pneumonie
aigue communautaire franche ou à
pneumocoque
• Début brutal marqué par un frisson inaugural
« solennel ».
• Signes fonctionnels
• Signes généraux
SIGNES
Signes fonctionnels
• douleur thoracique unilatérale, intense de
type pleural,
• toux sèche douloureuse, inhibant la
respiration puis productive ramenant
• une expectoration purulente et rouillée le
lendemain (hémoptoïque de Laennec),
• dyspnée.
SIGNES
Signes généraux
• fièvre élevée à 40°C avec
• des frissons intenses et prolongés,
• malaise général,
• anorexie,
• soif.
Autres signes : coryza, pharyngite ;
SIGNES
Examen physique
• l’interrogatoire précisera les circonstances de
découverte et le mode de début brutal.
• Inspection: une polypnée
le classique syndrome de condensation avec :
• une augmentation des vibrations vocales ;
• une matité
• un souffle tubaire entouré d’une couronne de
râles crépitants
SIGNES
Ailleurs, on peut observer
• un herpès labial,
• une pommette colorée,
• une tachycardie et
• une oligurie.
• On recherchera des signes d’extension de
l’infection : syndrome méningé, splénomégalie
Signes para cliniques
Radiographie thoracique :
• normale au début,
• puis après quelques jours, confirme le
diagnostic en montrant une opacité alvéolaire
homogène, dense, systématisée à un lobe,
voire plusieurs, avec brochogramme aérien ;
parfois une pleurésie est associée.
2. Pneumonie sévère bilatérale hypoxémiante
à pneumocoque.
Opacité systématisée du lobe inférieur droit : pneumonie à pneumocoque.
Signes para cliniques
• Bactériologie :
– hémocultures positives dans 30 % des cas ;
– l’ECBC (avec critères cytologiques d’interprétation).
• Fibroscopie : Prélèvement distal protégé;
• LBA : surtout en cas de pneumopathie diffuse «
interstitielle » ;
Signes para cliniques
• NFS:
– hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
pouvant aller jusqu’à 20.000/mm3 ;
– rarement une leucopénie.
• syndrome inflammatoire franc + + + :
– élévation majeure de la CRP, du fibrinogène ;
• Gaz du sang : révèle une hypoxie à effet shunt
proportionnelle à l’étendue de la pneumonie.
Évolution
Évolution favorable :
• classiquement sous traitement bien conduit :
apyrexie et amélioration clinique sont
obtenues en 48 heures, accompagnées d’une
polyurie.
• La régression radiologique est plus longue (en
quelques semaines).
Évolution
Complications
• Locales : pleurésie, abcédation, insuf resp aiguë
• Générales : choc septique, hyponatrémie
(SIADH), déshydratation
• Décompensation d’une affection sous-jacente
(Diabète, cirrhose, insuf cardiaque ou resp chr).
• A distances : méningite, arthrite septique,
atteinte hépatique (par cholestase intra
hépatique) : la pneumonie aux « yeux d’or » ;
2.2 Formes cliniques
La pneumonie aigue communautaire atypique
• Le début progressif,
• un syndrome grippal,
• Un examen pauvre
• une opacité non systématisée hétérogène.
• Les germes en cause sont intra cellulaires :
mycoplasme, Chlamydia, légionellose.
2.2 Formes cliniques
Pneumopathies selon le germe
Pneumopathies à Mycoplasma pneumoniæ (MP)
• Évolue par petites épidémies.
• début progressif, marquée par des signes généraux
• Symptomatologie ORL prédominante (pneumopathies
dans 20 % des infections à MP).
• Signes respiratoires : deux à trois jours plus tard
• Radio : opacités interstitielles, hilifuges, prédominant aux
bases, uni- ou bilatérales avec parfois réaction pleurale.
• Biologie: immunofluorescence indirecte.
Opacités bilatérales : infection pulmonaire à Mycoplasma pneumoniæ.
Pneumopathies à Chlamydiæ
C. psittaci C. pneumoniæ
ornithopsittacose
Psittacose Ornithose
Perruches,
Perroquets Oiseaux sauvages,
Pigeons
2.2 Formes cliniques
Pneumopathies selon le germe
Pneumopathies à Chlamydiæ
• Début brutal ou progressif, avec
• des signes généraux et
• une toux ramenant une expectoration muqueuse, volontiers
hémoptoïque.
• Examen pauvre : foyer de sous-crépitants ou des ronchus.
• Aspect radiologique variable :
• infiltrats d’allure virale,
• images systématisées,
• nodules disséminés avec des adénopathies hilaires,
2.2 Formes cliniques
Pneumopathies selon le germe
Pneumopathies à Klebsiella pneumoniæ, entérobactéries et
autres bacilles à Gram négatif
• Terrain taré: alcoolique, diabète, corticoïdes au long cours…
• Expectoration rouge brique (Klebsiella).
• Tableau clinique souvent sévère, signes neuropsychiques,
altération marquée de l’état général et parfois choc septique.
• Rx, Opacité souvent bien systématisée, avec scissure «
bombante » (du fait d’un œdème parenchymateux
important), associé à une réaction pleurale fréquente.
• Identification du germe /hémocultures et prélèvements br.
• taux de mortalité important, globalement d’environ 20 %.
2.2 Formes cliniques
Pneumopathies selon le germe
Pneumopathies à Staphylococcus aureus
• Porte d’entrée ORL ou cutanée, intervalle libre de 10 jrs ou +.
• Dissémination hématogène.
• Fréq de facteurs favorisants : diabète, éthylisme, infection
respiratoire virale… endocardite droite (toxicomanie IV +++).
• Symptomatologie polymorphe : détresse respiratoire aiguë,
bronchopneumopathie aiguë, état de choc septique, AEG sévère,
formes trompeuses digestives ou méningées.
• RX : syndrome alvéolaire typique, uni ou bilatéral, opacités
hilifuges, un abcès unique ou multiple, très évocateur si bulleux ;
• un épanchement pleural, liquidien et/ou gazeux.
DIAGNOSTIC
Positif
Le diagnostic repose en pratique clinique sur
l’association de :
• fièvre ;
• signes fonctionnels respiratoires ;
• L’existence de signes auscultatoires impose la
réalisation d’une radiographie de thorax.
• opacités parenchymateuses radiologiques.
Positif
Les signes de gravité
• Atteinte des fonctions > (altération conscience)
• Atteinte des fonctions vitales : PA syst < 90
mmHg, pouls ≥ 120 bat/min, fréq resp ≥ 30 /min.
• Température < 35°C ou > 40°C
• Maladie néoplasique associée
• Pneumonie d’inhalation ou sur obstacle
trachéobronchique connu ou suspecté.
Différentiel
Les pneumopathies nosocomiales
• Acquises dans un établissement de soins. Un délai de
48 heures après l’admission est requis.
• Gravité lié au terrain pathologique, aux difficultés
diagnos, à la résistance aux antibiotiques des germes
en cause.
• Les critères diagnostiques sont cliniques (fièvre,
sécrétions bronchiques purulentes…), radiologiques
(opacité nouvelle ou aggravée) mais aussi
bactériologiques.
Différentiel
Les pneumopathies infectieuses non bactériennes
• Une pneumopathie virale, pauvreté de l’examen
clinique contraste avec la richesse symptomatique. Le
« V grippal » est souvent observé. Il existe une
neutropénie avec hyper lymphocytose.
• Une pneumopathie parasitaire, en particulier une
pneumocystose
• Une TP par 3 examens de BK dans l’expectoration en
particulier en présence d’une forme progressive avec
opacité hétérogène des sommets.
Différentiel
Les pneumopathies non infectieuses
• Une embolie pulmonaire chez patient alité ; écho-
doppler veineux des membres inf. et angiographie.
• Un poumon cardiaque peut poser problème dans sa
forme subaiguë. Au moindre doute un traitement
diurétique sera prescrit.
• Un cancer bronchique : intérêt de la fibroscopie
bronchique chez un fumeur.
• Une pneumopathie immuno-allergique, d’origine
médicamenteuse, environnementale ou parasitaire.
TRAITEMENT
4.1 Traitement curatif
Buts
• stériliser les lésions par une antibiothérapie
nécessairement probabiliste au départ ;
• corriger les désordres hydro-électrolytiques et
de l’hématose,
TRAITEMENT
Moyens et méthodes
• Moyens hygiéno-diététiques
• Réhydratation orale
• Arrêt des intoxications tabagiques et
éthyliques
• Kinésithérapie respiratoire
• Oxygénothérapie en fonction de l’hypoxémie
TRAITEMENT
Moyens médicamenteux
Antibiotiques
• Pénicilline A : Amoxicilline 1gx3/j par voie orale, IM ou IV.
• Pénicilline A + inhibiteur bêtalactamase : Amoxicilline + acide
clavulanique comp 500 mg et 1g ; 3g/j per os.
• Macrolide : Erythromycine comp 500 mgx3/j par voie orale ;
Roxythromycine comp 150 mg : 1comp x 2/j
• Cyclines : Doxy 200
• Céphalosporine de troisième génération (CG3) : Ceftriaxone
(Rocéphine) Fl. 500 mg, 1000 mg IV en 1 g/jr.
Médicaments symptomatiques
• Réhydratation iv, anticoagulation préventive
TRAITEMENT
Indications
• Dans les formes sans signe de gravité :
• PAC franche : Amoxicilline ; PAC atypique : Macrolide
d’emblée ;
• Pneumopathies à Staphylococcus aureus : CG3
• Pneumopathies à Chlamydiæ : Cycline ou macrolide
• Pneumopathies à Klebsiella pneumoniæ, entérobactéries
et autres bacilles à Gram négatif :
• Pneumopathies Mycoplasma pneumoniæ : macrolide
• Durée du traitement : 7 à 14 jours, en moyenne 10 jours.
TRAITEMENT
Surveillance
• Reévaluation impérative à 48 – 72 heures ; si
doute diagnostique ou en cas d’échec du
traitement, d’autres traitements sont
prescrits : associer un macrolide ou une
fluoroquinolone, céphalosporines de
troisième génération … ;
TRAITEMENT
4.2 Prévention
• La vaccination anti-pneumococcique
• La vaccination antigrippale
• La suppression des facteurs de risque :
tabagisme, éthylisme
CONCLUSION
La PAC bactérienne est une affection grave
due le plus souvent au pneumocoque. Le
diagnostic repose sur l’existence de signes
cliniques et radiologiques en foyer. Le
traitement est le plus souvent probabiliste et
nécessite une hospitalisation dans les cas
graves.
