TRAUMATISME DU
RACHIS
KLEIB A.S*,
neurochirurgien
ASSISTANT SPECIALISTE ASSOCIE
CHRU TOURS FRANCE
1
introduction
• Lésions disco-ligamentaires et/ou osseuses de la
colonne cervicale +/-troubles neurologiques
Conséquences neurologiques (pronostic vital et
fonctionnel).
• suspecter et d’exclure les atteintes vertébro-médullaires
au plus vite afin de minimiser par une prise en charge
dès le pré-hospitalier systématique et rigoureuse, les
dommages causés à la moelle épinière.
introduction
• Un polytraumatisé présente une fracture du
rachis jusqu’à preuve radiologique du
contraire
• Prudence si:
–Traumatisme crânien associéet blessécomateux
(rachis cervical : 20%)
–Charnière cervico‐dorsale mal vue sur les clichés
épidémiologies
• Sujets jeunes (20-40 ans)
• Très nette prédominance masculine
• Contexte de polytraumatisme
• Circonstances du traumatisme : AVP, chute
(AT, défenestration), sport à risque
• Parfois spontanée sur os pathologique
PEC pre hospitalière
• A. Sur les lieux de l'accident
• B. Durant le transport
• C. Interrogatoire
• D. Examen clinique
PEC pré hospitalière
• video
PEC pré hospitalière
PEC pré hospitalière
PEC hospitalière
• Interrogatoire
– Age, sexe, profession,
– Mécanisme
– Perte de conscience
– Faiblesse ou paresthésie aux membres
• Examen
PEC hospitalière
• Stabilisation et évaluation initiale
– Immobilisation
– TTT Hypotension ‘(SBP sup à 90 mm hg)
– Oxygénation
– Sonde naso gastrique
– Sonde urinaire
– Prévenir TVP
– thermoregulation
– TTT troubles ioniques
PEC hospitalière
• 5.1 Principes de prise en charge médicale
• [Link] médullaire: perte d’autorégulation hydraulique
du débit sanguin médullaire
» •PAS > 90 mmHg
» •80 mmHg > PAM > 11O mmHg
» •Cathétérisme artériel
» •Remplissage vasculaire +/‐vasopresseur
• [Link]érapie:
» •Aucune étude n’a démontréson efficacité
» •Contrôle étroit de la glycémie
• 3. Prévention de la maladie thromboembolique
– •HBPM avant H36 recommandé
FORMES CLINIQUES
A. Paraplégie/tétraplégie complète/incomplète
B. Patient comateux
C. Syndrome de Brown-Séquard
D. Syndrome centromédullaire
E. Syndromes de contusion antérieure et postérieure
F. Monoplégie
G. Atteinte du cône médullaire
H. Atteinte de la queue de cheval
I. Atteinte radiculaire
J. Traumatisme sans atteinte neurologique
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RACHIS CERVICAL
Examens complémentaires
• Examen radiologiques
• Radio standard
Examens complémentaires
Examens complémentaires
• Examen radiologiques
• Radio standard
Examens complémentaires
• Radio standard
RACHIS CERVICAL HAUT
• Fracture de Jefferson ou fracture divergente
des masses latérales de C1
RACHIS CERVICAL HAUT
• Fracture de Jefferson ou fracture divergente
des masses latérales de C1
RACHIS CERVICAL HAUT
• Entorse grave C1-C2
la distance =3 mm. Quand cette distance est
supérieure à 5 mm une lésion du ligament
transverse est fort probable.
RACHIS CERVICAL HAUT
• Entorse grave C1-C2
RACHIS CERVICAL HAUT
• Fracture bipédiculaire de C2 ou fracture du
pendu (Hangman fracture)
•
RACHIS CERVICAL HAUT
• Fracture bipédiculaire de C2 ou
la classification d’EFFENDI
I : Pas de lésion du disque C2-C3 :
• stable
II : Angulation C2-C3 > 11° :
• instable
III : dislocation articulaire :
• instable
RACHIS CERVICAL HAUT
• Fracture bipédiculaire de C2 ou
la classification d’EFFENDI
I : Pas de lésion du disque C2-C3 :
• stable
II : Angulation C2-C3 > 11° :
• instable
III : dislocation articulaire :
• instable
RACHIS CERVICAL HAUT
• les fractures de l'odontoïde
RACHIS CERVICAL INFERIEUR
• les luxations cervicales
RACHIS CERVICAL INFERIEUR
• les luxations cervicales
RACHIS CERVICAL INFERIEUR
• les luxations cervicales
RACHIS CERVICAL INFERIEUR
• les luxations cervicales
RACHIS CERVICAL INFERIEUR
• Fracture séparation du massif articulaire
(FSMA)
RACHIS CERVICAL INFERIEUR
• Fracture comminutive
• Fracture en tear drop
RACHIS CERVICAL INFERIEUR
• Hernies discales post traumatiques
RACHIS CERVICAL INFERIEUR
• Hernies discales post traumatiques
RACHIS CERVICAL INFERIEUR
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• PHILADELPHIA
38
Ttt chirurgical
• Objectifs du traitement chirurgical:
1.Réduction du déplacement des structures
ostéo‐articulaires/restauration de
l’alignement
2.Décompression des éléments nerveux et
recalibrage du canal rachidien
[Link] d’une hémostase régionale
[Link] définitive des lésions osseuses
Ttt chirurgical
CAS CLINIQUE 1
• Jeune fille de 17 ans
• élève au secondaire
• Qui a reçus un pot de fleur sur la tête
d’une hauteur de 3 mètres
• Avec PCI brève et plaie du scalp suturée ?
• Douleur cervicale
• Sans signes neurologiques
• Le scanner cérébral est normal
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CAS CLINIQUE 2
• Militaire
• de 30 ans
• Douleur cervicale
• Post trauma rachis
CAS CLINIQUE 3
• H 20 ans trauma rachis Ex neuro normal
CAS CLINIQUE 3
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clinique
• Syndrome lésionnel
• Syndrome sous lésionnel (l’atteinte de la
sensibilité perinéale et tonicité anale confirme
le caractère complet de la lésion)
• Défaillance cardio vasculaire
• Défaillance respiratoire
• Chez un patient inconscient probabilité d’une
tétraplégie=5-10% (suspecté sur
bradycardie,abs de réponse motrice à la
douleur priapisme beance anale)
Pec objectifs
• Ne pas méconnaître une lésion médullaire
• Ne pas aggraver la lésion initiale
– Immobilisation
– Optimisation de l’oxygénation
– Optimisation de la vascularisation médullaire
• Ne pas méconnaître une lésion associée
• Dogme: tout patient ayant subi un traumatisme à
haute cinétique est un traumatisé médullaire (du
rachis) jusqu’à preuve du contraire
Pec prehospitaliere
• Amélioration de la PEC préhospitalière a
permis de diminuer l’aggravation neuro (12%
en 1983 contre 3% en 2001)
• Immobilisation en respectant l’axe rachidien
• Réalisation du 1er bilan neuro
• Evaluation et optimisation des fonctions
respiratoires et hémodynamiques
Examens complémentaires
• Radiographies standards:
– Rachis dorsal : Les clichés radiologiques de
face et de profil suffisent.
– rachis lombaire
Objectifs: : Des clichés
rapide, n’aggravant pas lesde face et de
lesions,
profil avecdes
identification éventuellement desinstable,
lésions potentiellement clichés de
3/4indication
droit etdegauche
décompression chirurgicale
Examens complémentaires
• Radiographies standards:
– Rachis dorsal : Les clichés radiologiques de
face et de profil suffisent.
– rachis lombaire : Des clichés de face et de
profil avec éventuellement des clichés de
3/4 droit et gauche
Examens complémentaires
Examens complémentaires
Examens complémentaires
Examens complémentaires
Examens complementaires
• TDM avec reconstruction 3D: gold standard si
l’examen clinique ne permet pas d’éliminer de
façon formelle une lésion médullaire
meilleure spé et sens que Rx mais ne permet
pas de voir lésions lig et medullaire
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Examens complementaires
• IRM: examen de choix pour lésions disco
ligamentaires, met en évidence les lésions
primaires et secondaires, lors de
para/tétraplégie post traumatique avec
scanner normal: hernie discale post
traumatique, syndrome SCIWORA Recherche
de lésions associées
Examens complementaires
ttt chirurgical
• Indications:
– Signes de compression médullaire ou atteinte
radiculaire
– Lésions menaçantes sur le plan neurologique
– Lésions instables
– Troubles statiques importants
– Ex. burst, entorse grave RC
Principe du ttt chirurgical
• Réduction du foyer de fracture
• Ostéosynthèse +/- greffe osseuse si atteinte
disco-ligamentaire
• Temps postérieur et/ou antérieur
• Mesures associées : rééducation et
surveillance
• Le traitement chirurgical vise
à stabiliser la fracture
• rétablir la statique
rachidienne et
• décomprimer le canal
vertébral ou médullaire le cas
échéant
Pec chirurgicale
• 2 objectifs: décompression médullaire et fixation des
lésions instables
• En urgence<6-8h: lésions medullaires incomplètes
et /ou s’aggravant progressivement, lésions instables
du rachis cervical (risque d’extension) et syndrome
de la queue de cheval: meilleur pronostic de
récupération
• Le moment de l’intervention chirurgicale doit être
déterminé en fonction des priorités thérapeutiques +
survenue des complications de réanimation précoces
conclusion
• La région thoraco lombaire est une zone de
transition
• Controverse dans le diagnostic traitement et
la PEC
• La reconnaissance de la morphologie de la
fracture l’etat neurologique du patient ainsi
que l‘intégrité des éléments postérieurs sont
important pur le ttt des patients
