AVORTEMENTS
SPONTANES
DR LOUCIF
Avortement spontané
Synonymes :
fausse couche spontanée = FCS
Définition (OMS de 1976) :
expulsion spontanée d'un embryon ou d'un fœtus
avant qu’il soit viable, c'est-à-dire pesant moins de
500 grammes et/ou de moins de 20 semaine de
gestation (ou 22 semaines d'aménorrhée, c'est à dire
22 semaines à partir du premier jour des dernières
règles).
Environ 87 % des avortements surviennent au
stade embryonnaire et 13 % au stade fœtal de
l'évolution
2
ETIOLOGIES
CAUSES GÉNÉRALES
Toutes les maladies générales telles que:
Diabète ( l’ABRT est la conséquence d’un
déséquilibres glucidique)
Syndrome vasculo-rénal (responsable surtout
des accouchements prématurés plus que des
ABRT)
Dysthyroidie
Maladies auto-immunes
Cardiopathies,hémopathies, anémies sévères
Causes infectieuses
L’interruption de la grossesse est due soit à
l’hyperthermie soit à la virulence du germe
L’origine infectieuse sera suspectée devant la fièvre
L’infection peut être responsable des ABRT isolés et
ABRT à répétition
Les germes en causes sont très variés:
- Infections bactériennes: [Link],
staphylocoque,streptocoque, listéria monocytogène
- Infections virales: rubéole, herpès, CMV, grippe
- Infections parasitaires: toxoplasmose, paludisme
3. Causes endocriniennes
L’insuffisance lutéale
L’hypothyroïdie
L’hyper androgénie
Diabète par déséquilibre glucidique
Causes
immunologiques
Elles sont responsables d’ABRT à répétition
Les interactions immunologiques se déroulant à
l’interface materno fœtale expliquent les échecs de
grossesses précoces par certaines défaillances
immunologiques qui sont principalement représentées
par les maladies auto immunes ( LED, syndrome des anti
phospholipides…)
Les ABRT à répétition représentent 80% des ABRT
inexpliqués.
Certains ABRT inexpliqués pourraient être dus au rejet de
l’ unité foeto-placentaire par le système immunitaire
maternel qui la considère comme une greffe semi allo
génique
Causes génétiques ou
aberration chromosomiques
Responsables de 60% des ABRT du T1
Le risque augmente avec l’age avancé de la mère
Il existe 2 grands groupes d’anomalies:
1. De nombre le plus souvent accidentelles:
-par excès:trisomie,triploïdie
-par défaut: monosomie
2. De structure responsables des ABRT à
répétition nécessitant un caryotype
(translocation,délétion,mosaïque
Causes utérines
Anomalies du myomètre:
-Utérus hypoplasique (mal étouffé) ou
hypotrophique (utérus infantile)
-Utérus malformé:utérus unicorne,
bicorne,cloisonné,didelphe, utérus Distilbène®
-Myomes utérins
Anomalie de l’endomètre: endometrite,
synéchies
Anomalies du col: BCI congénitale ou acquise
Causes ovulaires
Les grossesses multiples
(mauvaise adaptation utérine à la
tension sur les parois)
Hydramnios
Autres causes
Les traumatismes entraînent rarement
un ABRT du T1 (l’utérus est protégé par
une ceinture osseuse)
Tabac, alcool
Grossesse sur DIU
Age de la femme et sa profession
Iatrogène après amniocentèse,
chimiothérapie ou irradiation abdominale
ABRT spontanés inexpliqués dans 23 à
60% des cas
Classification
chronologique
Avortement ultra-précoce ou
infraclinique (très fréquent)
avortement menstruel spontané
avant l'implantation du blastocyste
après l'implantation du 8e au 17e
jours post-conceptionnels (BHcg +)
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Classification
chronologique
Avortement précoce
Avortement survenant au premier
trimestre
Avortement spontané tardif
Avortements spontanés du deuxième
trimestre de la grossesse
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Classification Clinique
Menace d'avortement
Avortement inévitable
Avortement incomplet
Avortement complet
Avortement manqué
Avortement septique
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Menace d'avortement
La grossesse est toujours évolutive
un décollement partiel du sac
gestationnel
des métrorragies
parfois mais pas toujours des
douleurs pelviennes
15
Menace d'avortement
16
Menace d'avortement
Métrorragie
douleurs évoquant les douleurs des règles
Aucune évacuation de débris de gestation
L'examen met en évidence
du sang en provenance de l'orifice du col utérin
l'orifice interne du col utérin est fermé
l'utérus est mou et augmenté de volume, en rapport
avec l'âge gestationnel
il n'existe pas de sensibilité utérine ou elle est
modérée
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Menace d'avortement
L'échographie peut montrer
Vitalité de la grossesse
un sac ovulaire
une activité cardiaque positive
Un fœtus vivant
Un décollement partiel du
trophoblaste
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Menace d'avortement
L'échographie peut montrer
Les signes échographiques témoignant de
mauvais pronostic sur l'évolution ultérieure de la
grossesse
un sac gestationnel trop petit par rapport l'âge de la
grossesse
un sac gestationnel trop gros par rapport à l'embryon
un sac gestationnel sans formation embryonnaire (œuf
clair )
mouvements actifs fœtaux pathologiques
anomalies du rythme cardiaque embryonnaire ou foetal
procéder à un contrôle échographique une semaine
plus tard pour déterminer l'évolution de la grossesse
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Menace d'avortement
L'évolution de la grossesse
Soit favorable avec la poursuite normale de
la grossesse
repos
métrorragies s'arrêtent
les contractions utérines et les douleurs associées
disparaissent
L'échographie confirme la poursuite de l'évolution
normale de la grossesse et la disparition du
décollement trophoblastique
Soit défavorable donc la poursuite du
processus d'avortement et l'expulsion
20
Menace d'avortement
Diagnostic différentiel
Lésion bénignes et malignes du vagin ou du col utérin
Les fausses grossesses provoquées par l'anovulation : des
métrorragies après une période d'aménorrhée
Pathologies de la grossesse
La môle hydatiforme (grossesse môlaire)
Les métrorragies sont fréquentes
Une exagérations des vomissements
Le volume de l'utérus est exagéré pour l'âge estimé
Les bruit du cœur sont absents
Une toxémie ou une hyperthyroïdie peuvent être présentes
Des kystes ovariens (lutéiniques) volumineux peuvent être perçus
L'échographie confirme le diagnostic (l'aspect en tempête de
neige)
Elévation importante et rapide des taux de l’ hcg
La môle partielle (môle embryonnée) (dégénérescence d'une
partie des villosités trophoblastiques en vésicules môlaires)
La GEU
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Avortement inévitable
Le processus d'avortement est
réellement déclenché
la grossesse sera expulsée tôt ou tard
la contractilité utérine est intense et
ne s'arrête qu'à l'expulsion du produit
de la grossesse en dehors de la cavité
utérine.
22
Avortement inévitable
Clinique
Douleurs pelviennes intermittentes
Métrorragie souvent importante avec des
caillots
écoulement du liquide amniotique parfois
l'orifice interne du col utérin est dilaté
L'échographie montre
La présence du produit entier de la grossesse dans la
cavité utérine
un oligoamnios en cas de rupture des membranes
une quantité de caillots sanguins plus moins important
23
Avortement inévitable
Évolution
vers un avortement incomplet ou
complet surviendra en quelques
heures ou quelques jours
Diagnostic différentiel
Avortement incomplet
Menace d'avortement
Béance isthmique
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Avortement incomplet
L'expulsion de produit de la grossesse est partielle
donc le processus d'avortement est inachevé
Clinique
Douleurs de type de contractions utérines
Métrorragie qui peuvent être abondantes
Un utérus augmenté de taille mais souvent de volume
inférieur au terme
Un orifice interne du col dilaté avec parfois, des débris de
gestation
L'échographie montre des signes en faveur d'une
rétention partielle
La prise en charge rapide par curetage évacuateur
25
Avortement complet
l'expulsion des produits de la grossesse
est complet
L'utérus est plus petit que la durée de la
grossesse
l'orifice cervical peut être fermé
l'échographie montre une cavité utérine
vide : rôle déterminant dans la prise en
charge (pas de curetage)
Diagnostic différentiel
Avortement incomplet
La grossesse extra-utérine
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Avortement manqué
Une rétention des produits de conception bien
après la mort reconnue du fœtus
Clinique
L'aménorrhée persistant
Ou des métrorragies minimes
La croissance de l'utérus est inférieur
les bruits du cœur fœtal disparaissent
L'échographie confirme l'arrêt de l'évolution
l'évacuation des produits de la grossesse peut
être réalisé soit par curetage-aspiration, soit
par déclenchement médicamenteux
27
Avortement septique
Avortement associé à un syndrome infectieux local
(parfois générale allant jusqu’au choc septique 6
%)
L'avortement septique est souvent observé après :
une rupture des membranes prolongée et négligée
une grossesse intra-utérine avec un stérilet en place
une tentatives illégales d'interruption de grossesse
Clinique
fièvre au moins 38°c
sensibilité abdominale, avec ou sans défense ou
contracture
un écoulement purulent et une sensibilité utérine et
annexielle
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Avortements spontanés à
répétition (ASR)
Fausses couches spontanées à
répétition
Fausses couches spontanées
répétées
Avortement habituel ou Fausses
couches spontanées habituelles
Définition : la survenue de trois
avortements successifs
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Complications:
L’ABRT spontané précoce se complique rarement.
Les complications sont dominées par l’infection et l’hémorragie
L’ infection (endométrite, salpingite, pelvipéritonite et plus
rarement abcès pelvien) observée dans les retentions
trophoblastiques ou lorsque les conditions d’asepsie n’ont pas
été respectées.
L’hémorragie: elle peut être impressionnante par son
abondance entraînant un état de choc, elle peut être due à une
perforation utérine lors du curetage ou à une dilacération du
col, elle peut traduire une coagulopathie de consommation
dans les rétentions de plus de 3 semaines.
Risque d’iso immunisation Rhésus si Rhésus négatif.
Risque de synéchie utérine: complication tardive rare
Complications:
L’hémorragie:
elle peut être impressionnante par
son abondance entraînant un état
de choc, elle peut être due à une
perforation utérine lors du
curetage ou à une dilacération du
col, elle peut traduire une
coagulopathie de consommation
dans les rétentions de plus de 3
semaines.
Complications:
Risque d’iso immunisation Rhésus
si Rhésus négatif.
Risque de synéchie utérine:
complication tardive rare
