LES ANTIPALUDIQUES

Dr CAMARA Emmanuel
MCA CAMES à la FSTS/UGANC
 OBJECTIFS

1-Définir les concepts : paludisme et antipaludique

2-Classifier les antipaludiques selon leur
mécanisme d’action
3-Énumérer les 4 antipaludéens les plus
couramment utilisés en Guinée
4-Utiliser correctement en fonction de l'âge ou du
poids de l’enfant, l’artésunate, les sels de quinine et
AL en pratique
 PLAN

Introduction

1-Classification des antipaludiques

2-Mécanisme d’action

3-Pharmacodynamie des effets utiles en clinique

4-Précaution d’emploi

5-Effets indésirables

6-présentation et posologie des médicaments

7-Traitement du paludisme

Conclusion
 INTRODUCTION

DEFINITIONS
Paludisme maladie parasitaire dû au Plasmodium et

se transmet par la piqûre du moustique appelé

anophèle femelle
Antipaludiques sont des médicaments utilisés pour

traiter le paludisme
 INTRODUCTION
INTERET
Epidémiologique : fréquence+++, pays en voie de

développement+++

Thérapeutique : gratuit, Résistance chloroquine,

chimiorésistance et évolution rapide dans le temps

rend difficile le choix du traitement : monothérapie

constitue un risque potentiel de résistance

Pronostique : mortalité+++ enfants moins de 5 ans
 1-CLASSIFICATION (OMS)
 Selon le mode d’action des antipaludiques:

a- Schizonticides (ou schizontocides) :

Plus fréquent+++, action sur les formes

asexuées endo érythrocytaires

Traitement curatif ou prophylaxie suppressive

Antipaludique naturel (quinine) et nombreux

antipaludiques de synthèse : lysosomotropes,

des antimétabolites et des antibiotiques
 1-CLASSIFICATION (OMS)

 Selon le mode d’action des antipaludiques:

a-1 Schizonticides sanguins : attaquent les

schizontes dans la circulation générale, empêchant
ainsi l’infection des nouveaux globules rouges.
a-2 Schizonticides tissulaires : agissent pendant
la phase hépatique, peuvent être utilisés en
prophylaxie pour prévenir l’invasion sanguine des
parasites
 1-CLASSIFICATION (OMS)
 Selon le mode d’action des antipaludiques:

b- Gamétocytosides : inhibent la transformation

des gamétocytes, détruisent les formes sexuées et
bloquent la transmission de l’espèce plasmodiale.
Actifs sur les parasites intra-hépatiques.

Ils sont représentés par la seule primaquine dont

la toxicité limite l’utilisation .

 1-CLASSIFICATION (OMS)
 Selon le mode d’action des antipaludiques:

c- Sporontocides : pas d’effet direct sur les

gamétocytes dans le sang humain mais bloquent
le cycle sporogonique chez le moustique
 1-CLASSIFICATION (OMS)
Selon la structure chimique des antipaludiques :

a- Dérivés de la 4-méthanolquinoléïne : (quinine et

méfloquine)
Schizonticides sanguins d’action rapide.

La quinine et ses isomères agissent également sur

les gamétocytes.
 1-CLASSIFICATION (OMS)
Selon la structure chimique des antipaludiques :

b- 4-aminoquinoléïnes : (chloroquine, amodiaquine

et hydroxychloroquine) .
Schizonticides sanguins

Aujourd’hui résistances+++ des parasites d’où leur

abandon progressif.
 1-CLASSIFICATION (OMS)
Selon la structure chimique des antipaludiques :

c- 8-aminoquinoléïnes : (primaquinine et
tafénoquine)
Schizonticides tissulaires.

Agissent également sur les gamétocytes et

possède une activité sur d’autres étapes du cycle

de vie des parasites.
 1-CLASSIFICATION (OMS)
Selon la structure chimique des antipaludiques :

d- Biguanides : (proguanil et chlorproguanil)

Action lente. Schizontocides tissulaires et

sporontocide.
Inhibent la synthèse des folates parasitaires

(nécessaires pour la synthèse des acides

nucléiques).
 1-CLASSIFICATION (OMS)
Selon la structure chimique des antipaludiques :

e- Diaminopyrimidines : (pyriméthamine): même

mécanisme d’action que les précédents, elle est
souvent associée à d’autres substances pour une
synergie d’action (ex : sulfadoxine + pyriméthamine)
 1-CLASSIFICATION (OMS)
Selon la structure chimique des antipaludiques :

f- Dichlorobenzylidine : (luméfantrine)
Schizontocide sanguin, utilisé en association à
d’autres molécules.
g- Hydroxynaphtoquinones : (atovaquone)
Schizontocide sanguin, utilisé en association avec le
proguanil.
 1-CLASSIFICATION (OMS)
Selon la structure chimique des

antipaludiques :
h- 9-phénanthéneméthanols (halofantrine)
Schizontocides sanguins.
i- Sesquiterpènes lactones (artémisinine et
dérivées) Schizontocides sanguins.
 1-CLASSIFICATION (OMS)
Selon la structure chimique des

antipaludiques :
j- Sulfonamides (sulfadoxine,sulfamétopyrazine) :
inhibent la synthèse des folates parasitaires.
Schizontocides sanguins ; utilisés en association
avec la pyriméthamine.
 1-CLASSIFICATION (OMS)
Selon la structure chimique des

antipaludiques :
Autres antipaludiques : ce sont des antibiotiques
Les cyclines : (doxycycline, tétracycline) sont

des schizontocides sanguins et tissulaires.

La lincosamide : (clindamycine) a une action

semblable aux cyclines.

Les sulfones : (dapsone) d’activité similaire aux

sulfonamides
 2-MÉCANISMES D’ACTION DES
DIFFÉRENTES MOLÉCULES

Mécanismes encore imparfaitement élucidés :

A- Amino-4-quinoléines et aminoalcools :
• sont des bases faibles, respectivement di- et mono
protonées qui s’accumulent dans la vacuole digestive
du parasite et diminuent son acidité.
• Résistance de P. falciparum est multigénique et
d’apparition lente.
 2-MÉCANISMES D’ACTION DES
DIFFÉRENTES MOLÉCULES

Mécanismes encore imparfaitement élucidés :

B-Dérivés de l’artémisinine :
sont des endopéroxydes qui se lient à l’hème dans la

vacuole digestive du parasite.

Cette interaction provoquerait la libération de radicaux

libres toxiques pour les constituants cellulaires.

 2-MÉCANISMES D’ACTION DES
DIFFÉRENTES MOLÉCULES

C- Les antifoliques (sulfamides et sulfones) et les

antifoliniques (pyriméthamine et proguanil) :
Inhibent la voie métabolique de synthèse de l’acide folique

du parasite, qui ne peut pas utiliser l’acide folique de l’hôte.

La résistance de Plasmodium falciparum est d’apparition

rapide et impose l’utilisation de ces médicaments en

association.
 2-MÉCANISMES D’ACTION DES
DIFFÉRENTES MOLÉCULES
D- Atovaquone :
Inhibe de la biosynthèse des pyrimidines.

Dans la mitochondrie, il bloque la chaîne de transfert des

électrons au niveau de son enzyme clé, la dihydro-orotate

réductase, ainsi que le complexe cytochrome bc1 en se
substituant à l’ubiquinone.
Le Plasmodium développe rapidement des résistances et

l’atovaquone est utilisée en association synergique avec le

proguanil.
 3-PHARMACODYNAMIE DES EFFETS
UTILES EN CLINIQUE
1-La plupart des antimalariques agissent :
• Trophozoïtes âgés ;
• Préviennent ni la séquestration tissulaire des
trophozoïtes jeunes, ni la mérogonie des schizontes
murs et provoquent une ré-augmentation de la
parasitémie 6 à 12 heures après le début du
traitement.
 3-PHARMACODYNAMIE DES EFFETS
UTILES EN CLINIQUE
2- Les dérivés de l’artémisinine :
• Actifs sur tous les stades du cycle érythrocytaire et
sur les gamétocytes réduisent rapidement la charge
parasitaire et limitent la transmission de l’espèce
• En présence d’une concentration sanguine efficace
de médicament, la parasitémie diminue par réduction
de la formation de nouveaux parasites, clairance des
formes circulantes et séquestration tissulaire.
 3-PHARMACODYNAMIE DES EFFETS
UTILES EN CLINIQUE
3. Le rythme d’administration et la durée du traitement
dépendent de l’activité intrinsèque des molécules et de leurs
caractéristiques pharmacocinétiques :
- L’activité des dérivés de l’artémisinine sur tous les stades du
cycle érythrocytaire explique l’efficacité d’une administration
quotidienne unique malgré une demi-vie très courte
- Les demi-vies courtes des dérivés de l’artémisinine et de la
quinine, imposent des administrations répétées pendant 3 à 4
cycles parasitaires.
3-PHARMACODYNAMIE DES EFFETS
UTILES EN CLINIQUE
4. La réapparition des parasites est due soit à une ré
infestation en zone de transmission, soit à un échec
thérapeutique
• Les médicaments à demi-vie longue sont caractérisés
par des recrudescences parasitaires tardives.
• Avec les médicaments à demi-vie courte, les rechutes
parasitaires sont plus précoces et la pression de
sélection sur les souches plasmodiales est moindre .
 4-PRÉCAUTIONS D’EMPLOI
L’administration parentérale de la quinine ou de la

chloroquine doit être réalisée en perfusion lente

(cardiotoxicité).
La tolérance de la méfloquine doit être appréciée en

débutant le traitement prophylactique 10 jours avant

le départ.
La recherche d’antécédents cardiovasculaires et la

réalisation ECG est recommandée avant tout

traitement par l’halofantrine.
 4-PRÉCAUTIONS D’EMPLOI

Au cours de la grossesse et de l’allaitement, la

doxycycline et l’amodiaquine sont formellement

contre-indiquées
La méfloquine est contre-indiquée avant 3 ans (<

15kg) en prophylaxie et chez les nourrissons de

moins de 3 mois (< 5kg) en traitement curatif.
Les tétracyclines et la doxycycline sont à proscrire

avant 8 ans.
 5-EFFETS INDÉSIRABLES

Chloroquine: céphalées, troubles digestifs, prurit est

fréquente. A doses élevées, des rétinopathies par

accumulation de chloroquine ont été décrites.
.
 5-EFFETS INDÉSIRABLES

La quinine : fièvre bilieuse hémoglobinurique, anémie

hémolytique aiguë associée ou non à une

insuffisance rénale. La quinine stimule la sécrétion
pancréatique d'insuline. Elle renforce la sévérité des
hypoglycémies associées au paludisme sévère.
Risque cardiovasculaire avec hypotension et troubles
de la conduction auriculo-ventriculaire.
 5-EFFETS INDÉSIRABLES
Méfloquine : troubles digestifs, neuropathies

périphériques sensitivomotrices, crises convulsives.

 Halofantrine : troubles gastro-intestinaux, troubles

cutanés. Le problème essentiel est le risque

d’apparition de troubles du rythme ventriculaire
cardiaque (allongement de l'espace QT, arythmies et
torsades de pointes).
 5-EFFETS INDÉSIRABLES

l‘Artémesinine : troubles gastro-intestinaux mineurs,

neurotoxicité dont l'incidence augmente en cas de

fortes doses. L'artésunate expose à des anémies
hémolytiques retardées (jusqu'à un mois après la fin
du traitement).
 5-EFFETS INDÉSIRABLES
Le risque d’apparition de cytopénies et de graves

allergies cutanées a imposé l’abandon de

l’association sulfadoxine-pyriméthamine en
prophylaxie.
Les troubles digestifs sont fréquemment décrits avec

la doxycycline, ainsi que des effets de

photosensibilisation nécessitant d’éviter l’exposition
solaire.
 6-POSOLOGIE ET PRÉSENTATION DES
MÉDICAMENTS

1- Les schizonticides
a. Schizonticides naturels
La Quinine : 1er antipaludique naturel
Alcaloïde extrait du quinquina
Présentation : 600 mg inj
Posologie : 20 mg/kg puis 10 mg/kg de quinine base
 6-POSOLOGIE ET PRÉSENTATION DES
MÉDICAMENTS
1- Les schizonticides
b. Schizonticides de synthèse
Amino 4 quinoléines
Absorption rapide, élimination lente, ½ vie de 6 à 10 j
Présentation :
Chloroquine n’est plus recommandé dans le
traitement du paludisme
Posologie: 15 mg/kg J1 et 10 mg/kg J1-J3 en 2
prises
 6-POSOLOGIE ET PRÉSENTATION DES
MÉDICAMENTS
1- Les schizonticides
b. Schizonticides de synthèse
Amino-alcoolsa
Méfloquine (Lariam®)
½ vie longue, variable d’un individu à l’autre (7-30 j)
Présentation : Cp de 250 mg et 500 mg
Posologie : 25mg/kg 2 à 3 fois dans les 24 h
Halofantrine
demi- vie courte (1 à 2 jours)
Posologie : 24 mg/kg en 3 prises espacées de 6 h
 6-POSOLOGIE ET PRÉSENTATION DES
MÉDICAMENTS
1- Les schizonticides
b. Schizonticides de synthèse
 Antifoliques

Sulfones : cp de 100 mg

Sulfamides : Sulfadoxine, Sulfaméthopyrazine

 Inhibent la transformation de l’acide para-aminoben-zoïque

dont l’hématozoaire a besoin pour sa croissance

 sulfamides et sulfones ne sont pas utilisés seuls mais

en association aux antifoliniques

 6-POSOLOGIE ET PRÉSENTATION DES
MÉDICAMENTS
1- Les schizonticides
b. Schizonticides de synthèse
 Antifoliniques

• biguanides : chlorhydrate de proguanil

• Diamino-pyrimidines : pyriméthamine utilisés en association

aux antifoliques
 Antibiotiques :

• Cyclines (Doxypalu®: 50 mg/kg)

• Macrolides
 6-POSOLOGIE ET PRÉSENTATION DES
MÉDICAMENTS
1- Les schizonticides
c- Associations schizonticides
 soit en associations fixes:
 Arthéméter + luméfantrine (Lufanter®)
 soit en associtions libres ( 2 sortes de cp)

Artésunate + méfloquine
Artésunate (2-3mg/kg) + amodiaquine (7,5-15 mg/kg) (ACT)
Artésunate + SP
 6-POSOLOGIE ET PRÉSENTATION DES
MÉDICAMENTS
1- Les schizonticides
c- Associations schizonticides
 Sulfadoxine + Pyriméthamine (fansidar)
− Cp 500mg de sulfadoxine + 25mg de pyriméthamine,

indiqué à titre curatif en dose unique

− Amp. inj à 400mg de sulfadoxine + 20mg de pyriméthamine

en IM unique
− Utiliser en prévention au cours de la grossesse

 sulfone + pyriméthamine : chloroquine + proguanil,

méfloquine + sulfamide +
 7-TRAITEMENT DU PALUDISME

PALUDISME GRAVE
 Artésunate en IVL

 3mg/Kg à H0, H12, H24 puis une fois par 24h si poids <

20 kg
2,4 mg/Kg à H0, H12, H24 puis une fois par 24h si poids

≥ 20 kg
 Arthémeter en IM : 3,2 mg/kg le 1er jour puis 1,6 mg/kg/j
 7-TRAITEMENT DU PALUDISME

PALUDISME GRAVE
 Quinine: 20 mg/kg et 10 mg/kg en 2 perfusions / j dans

2-5 ml/kg de SG10%, à défaut à 5% 5-10 ml/kg: durée

de la perf est de 3-4 h et la durée du traitement par la
quinine 5 à 7 j
 Relais per os dès que l’état du malade le permet
(Arthémether- luméfantrine possible avec 3 jours de
traitement )
 7-TRAITEMENT DU PALUDISME

PALUDISME SIMPLE
les CTA en première intention
L’OMS : CTA Associant 2 principes actifs qui ont des
modes d’action différents, les CTA sont les
antipaludiques les plus efficaces dont on dispose
aujourd’hui.
• Artéméther +luméfantrine : Coartem, cofantrine,
lufanter, artiz
• Artésunate + amodiaquine
 CONCLUSION

Le paludisme est une maladie courante et

potentiellement mortelle dans de nombreux pays.

Les dérivés de l’ artémisinine, en particulier

l’artésunate et l’artéméther, sont efficaces abordables

et favorisent l’observance du traitement .
JE VOUS REMERCIE