Hématologie adulte
Dr Aline BEDHA
Plan du cours
• Introduction
• Organes hématopoïétiques et hématopoïèse
• Comment étudier l’hématopoïèse
• Sémiologie hématologique
• Les cytopénies
• Les hémopathies malignes
• Hémostase
• La transplantation de cellules souches hématopoïétiques
• La transfusion sanguine
Introduction
Composition du sang
Les cellules sanguines
• L’essentiel du cours va porter sur l’étude des cellules sanguines
L’hématopoïèse
• Processus physiologique => synthèse cellules
sanguines
• Différents site au cours de la vie:
- Âge embryonnaire: sac vitellin
- 6ème semaine fœtale à 2semaines de naissance: Foie et
rate grâce <= Hémangioblastes
- 6ème mois fœtal: début d’activité hématopoïétique dans
la moelle osseuse=> fin de la vie
L’hématopoïèse
Eléments déterminants de l’hématopoïèse
- Cellule souche hématopoïétique: dite pluripotente,
- Localisée dans les niches généralement sous forme quiescente
- rare au niveau médullaire (1/20millions des cellules
- capacité d’auto-renouvellement, de prolifération et de différneciation
- génère toutes les cellules sanguines,
- assure l’équilibre physiologique du système hématopoïétique
L’hématopoïèse
L’hématopoïèse
L’hématopoïèse
Eléments déterminants de l’hématopoïèse
- Microenvironnement:
- Tissu complexe comprenant: cellules stromales, cytokines, molécules
de la matrice extracellulaire, vésicules extracellulaires
- Sa pièce maîtresse est la cellule mésenchymateuse
- régie et régule le devenir de la cellule souche,
- maintien l’homéostasie du système hématopoïétique: en assurant les
interactions transitoires mais indispensables entre les différentes
population médullaire
L’hématopoïèse
L’hématopoïèse
Eléments déterminants de l’hématopoïèse
- La régulation :
- Repose sur l’action des facteurs transcriptionnels et des facteurs de
croissance
- EPO (érythropoïétine)= GR
- TPO ( thrombopoïétine)= Plaquettes
- GM-CSF= granulocytes –macrophages
- G-CSF= granulocytes
- IL5= éosinophiles
L’hématopoïèse
Comment étudier l’hématopoïèse
• Hémogramme
• Analyse microscopique
• Analyse médullaire
• Examen spécialisé: immunophénotypage,
cytogénétique, biologie moléculaire
Hémogramme
= numération formule sanguine
contient la numeration des globules blancs, la formule
leucocytaire, les paramètres érytrhocytaires, la
numeration des plaquettes
la numeration des reticulocytes et la recherche des
schizocytes ne font pas partie de l’hémogramme
Indications très larges, mais 3 indications d’urgence:
anémie aiguë, neutropénie profonde, thrombopénie
majeure
Valeurs de l’hémogramme à retenir
Homme Femme
Hémoglobine 14-18g/dl 12-16.5g/dl
Hématocrite 40-54% 35-48%
Réticulocytes 30000-100000/mm3
Volume Globulaire Moyen 85-95fl
Globules blancs 4000-10000/mm3
Neutrophiles 1500-7000/mm3
Lymphocytes 1000-4000/mm3
Monocytes 200-1000/mm3
Eosinophiles 50-500/mm3
Basophiles 0-200/mm3
Plaquettes 150000-450000/mm3
Analyse microscopique
Buffy coat Frottis sanguin
Comment étudier l’hématopoïèse
• Examen médullaire
1/ Ponction/aspiration médullaire: médullogramme
-Analyse qualitative et quantitative de l’hématopoïèse
-Analyses cyto-chimiques spécifiques
2/ Biopsie médullaire ( uniquement si indispensable)
-Suspicion myélofibrose
-Suspicion aplasie médullaire
-Bilan d’extension pathologie onco
Comment étudier l’hématopoïèse
• Examen spécialisé
1/ Cytométrie de flux/ immunophénotypage
2/ Cytogénétique: caryotype cellules en mitose et FISH:
cellules en interphase
3/Biologie moléculaire
Comment étudier l’hématopoïèse
• Examen spécialisé
1/ Cytométrie de flux/
immunophénotypage
- Sur prélevement de la
moelle ou du suc
ganglionnaire
- Basée sur les antigènes
spécifiques de chaque
cellule sanguine
Comment étudier l’hématopoïèse
• Examen spécialisé
• Cytogénétique
- Caryotype: sur des
cellules en mitose (sur la
MO)
- FISH: sur des cellules en
interphase (MO/sang),
recherche de délétion
particulière
Comment étudier l’hématopoïèse
• Examen spécialisé
• Biologie moléculaire
- PCR: très sensible (maladie résiduelle), attention aux faux
positifs
- Autres: southern blots, arrays,
Sémiologie hématologique
Approche holistique
Ecouter les malades
Caractériser spécifiquement chaque plainte
Examen clinique
Sémiologie hématologique
Plaintes générales:
- Fatigue avec réduction de performance physique
- Fièvre
- Perte de poids
- Tuméfaction
- Plaintes liées à une complication
Sémiologie hématologique
Clinique:
- Peau et muqueuse:
. Pâleur
. Ictère
. Purpura
. Ecchymoses
. Vibices
Sémiologie hématologique
• Clinique:
• Aires ganglionnaire:
- Localisation
- Dimension
- Consistance
- Mobilité
- Sensibilité
Sémiologie hématologique
Clinique:
- Splénomégalie
Symptomes: sensation de plénitude, de pesanteur
Technique de palpation
Biologie: attention à l’hémogramme
Sémiologie hématologique
Syndromes
- Syndrome anémique
- Syndrome d’insuffisance médullaire
- Syndrome d’hémolyse
- Syndrome d’hyperviscosité
- Syndrome de lyse
Cytopénies
Plan du cours
• Introduction
• Les cytopénies
• Anémie
• Leucopénie
• Thrombopénie
• Pancytopénie
• Les hémopathies malignes
• Hémostase
• La transplantation de cellules souches hématopoïétiques
+ Séminaires:
- La transfusion sanguine
- Interprétation de l’hémogramme
- Cas cliniques
2.1: Anémie
A. Le globule rouge: introduction
B. Le globule rouge : examens complémentaires
C. Syndrome anémique
D. Diagnostic différentiel d’une anémie
E. Anémie microcytaire
F. Anémie macrocytaire arégénérative
G. Anémie normocytaire arégénérative
H. Anémie normo-macrocytaire régénérative
I. Utilisation de l’EPO
A. Globule rouge
Fonction du GR: apporte de l’O2 aux tissus et rapporte le CO2
aux poumons
A. Globule rouge
A. Globule rouge
A. Globule rouge
B. Examens complémentaires
• Hémogramme:
• - Hémoglobine (Hb): selon sexe, âge et ethnie
• - Hématocrite (Hte) : idem
• - Volume globulaire moyen (VGM): 85-95 fl
• - Concentration corpusculaire moyenne en Hb (CCMH): 32 à 36%
• - Teneur corpusculaire moyenne en Hb ( TCMH): 27 à 32pg
• - Réticulocytes/ indice réticulocytaire
• Analyse microscopique: morphologie des globules rouges
• - Anisocytose
• - Schizocytes, Dacryocytes, acanthocytes, présence des débris de
noyaux
C. Syndrome anémique
C. Syndrome anémique
Symptômes très variables
Taux d’hémoglobine
10-13g/dl : peu de symptômes
8- 10g/dl : variable
< 8g/dl : souvent symptômatique
Vitesse d’installation
Comorbidités:
Age
Insuffisance cardiaque
Insuffisance rénale
Pathologie pulmonaire
D. Diagnostic différentiel
VGM < 85fl
Microcytaire
VGM > 85fl
VGM normal Réticulo élevé
Réticulo bas VGM Normo-macrocytaire
Normocytaire régénérative
arégénérative Réticulo
VGM > 95fl
Réticulo bas
Macrocytaire
arégénérative
E. Anémie microcytaire
VGM< 85 fl
Anémie microcytaire
(défaut de synthèse de l’hémoglobine)
Causes
- Carence en fer
- Hémoglobinopathies:
drépanocytose, thalassémie et
autres
- Inflammatoire
- Sidéroblastique (syndrome
myélodysplasique, intoxication au
plomb)
E.1 Anémie par carence martiale
E.1 Anémie par carence martiale
E.1 Anémie par carence martiale
• Causes des carences en fer
Cause N°1: pertes sanguines – souvent
occultes
- Gynécologiques: ménorragies; métrorragies, néoplasie,
endométriose
- Digestives : ulcères, inflammation chronique, angiodysplasie,
varices
- Autres: Hématurie, épistaxis répété, pathomimie
Favorisées par les
troubles de l’hémostase
E.1 Anémie par carence martiale
Malabsorption
Post chirurgical
- Gastrectomie,
résection étendue du
grêle
Médicale
- Maladie coeliaque…
Inhibiteurs de l’absorption
- Phytates (céréales,
légumineuses)
- Tanins (thé, noix, clous de
girofle
- Argile
E.1 Anémie par carence martiale
• Symptômes et examen clinique
E.1 Anémie par carence martiale
• Biologie
E.1 Anémie par carence martiale
E.1 Anémie par carence martiale
• Traitement
E.1 Anémie par carence martiale
E.1 Anémie par carence martiale
E.1 Anémie par carence martiale
E.1 Anémie par carence martiale
E.2 Anémie du syndrome
inflammatoire
E.2 Anémie du syndrome
inflammatoire
E.2 Anémie du syndrome
inflammatoire
E.2 Anémie du syndrome
inflammatoire
E.3 Hémoglobinopathies
• Maladie héréditaires les plus fréquentes
• Les plus importantes: drépanocytose et
thalassémie
• Anémie chronique
Drépanocytose
Drépanocytose
• Modificatin de la structure de la chaîne
bêta de la globine
• Remplacement de la glutamine
(hydrophile) avec la valine (hydrophobe)
• Hémoglobine S moins soluble
• HbS désoxygénée=> polymérise => GR
en faucille
Drépanocytose
Drépanocytose
Drépanocytose
• Diagnostic
- Dépistage prénatal: PCR de l’ADN fœtal
(villosités choriale/ L Amnio entre 14 et 16SA)
- Dépistage chez le N-N: Electrophorèse de
l’hémoglobine (à répéter entre 3 et 6mois)
- Diagnostic chez les grands enfants et les
adultes: Electrophorèse; Hb et VGM
(normocytaire ou microcytaire), réticulocytose,
FS
Drépanocytose
• Diagnostic
- Homozygote: SS
- Hétérozygote: AS; Thalassemie-S, Autres
Hb-S
• Clinique moins bruyante ou tardive chez
les hétérozygotes
Drépanocytose
• Bilan d’extension
- réticulocytes: aplasie médullaire?
- Bilan d’hémolyse: Bilirubine, LDH;
transaminases
- Rx thorax , gazométrie et Echo graphie
cœur: Syndrome thoracique
- Bactériologie: septicémie
- Echographie abdominale: cholécystite
Drépanocytose
• Traitement:
- Antibiotiques
- Antalgiques et réhydratation
- Oxygène
- Exsanguino-transfusion
- Greffe de cellules souches; thérapie
génique
- Vaccination à jour
Thalassémie
• Définition
- Synthèse déséquilibrée d’une chaîne
polypetidique de la globine (bêta, alpha,
gamma, delta)
- Alpha-thalassémie: perte d’une
ou/plusieurs gènes alpha
- Bêta –thalassémie: délétions/mutations du
gène de la bêta-globine (2gènes)=>
altération de l’HbA
Thalassémie
Thalassémie
• Alpha-thalassémie homozygote généralement
silencieux
• Alpha-thalassémie hétérozygote avec trait
thalassémique: anémie microcytaire légère à
modérée
• Alpha-thalassémie par co-hérédité (3/4gènes):
Hémoglobinose H<= tétramères des chaînes bêta:
anémie hémolytique et splénomégalie
symptomatique
• 4gènes=> maladie létale in-utéro; pas des
chaînes alpha
Thalassémie
• Bêta-thalassémie mineure trait,
hétérozygotie, anémie microcytaire
• Bêta-thalassémie intermédiaire: 2allèles
de thalassémie; clinique variable
• Bêta-thalassémie majeure : Homozygote :
anémie sévère, hémochromatose
(absorptive et post-transfusionnelle)
signes entre 1 et 2ans. Clinique bruyante
comme la drépanocytose
Thalassémie
• Diagnostic
- Bilan d’anémie hémolytique
- Frottis sanguin : anémie avec GR
élevés, érythroblastes nuclées
- Electrophorèse d’HB: mesure
quantitative de type d’Hb=> HbA2 , Hb
F et Hb H
- Test d’ADN:
Thalassémie
• Traitement
- Transfusion avec ou sans chélateur de
fer
- Splénectomie
- Cellules souches
F. Anémie macrocytaire
arégénérative
VGM > 95 fl
Réticulocytes < 100000/ul
Indice Production Réticulocytaire < 2
Causes
- Carence en acide folique et/ou en
vitamine B12
- Myélodysplasie
- Médicaments cytotoxiques (Hydroxyrée; MTX…)
- Hypothyroïdie
- Hépatopathies
- Autres hémopathies malignes
Alcool et réticulocytose
F.1 Anémie mégaloblastique
F.1 Anémie mégaloblastique
F.1 Anémie mégaloblastique
F.1 Anémie mégaloblastique
F.1 Anémie mégaloblastique
F.1 Anémie mégaloblastique
F.1 Anémie mégaloblastique
Clinique
- Syndrome anémique
- Subictère
- Autres tissus: ongles mous, peau sèche, muqueuse oro-
digestive
- Neuropathie, Syndrome pyramidal (vitamine B12)
Biologie
- Hémoglobine basse, VGM > 95fl, IPR<2, Réticulocytes<
100000/ul
- Parfois neutropénie, thrombopénie
- Frottis sanguin: macrocytose, PNN hypersegmentés
- LDH, bilirubine
-
F.1 Anémie mégaloblastique
Traitement carence en B12 (intra-musculaire/ spray
nasal)
- Dose d’attaque: 100ug/3jrs pendant 2 à 3semaines
- Dose d’entretien: 1injection/3mois à vie
Traitement carence en acide folique (per os)
- Acide folique 5mg/j; jamais seul si carence en B12
associée
G. Anémie normocytaire
arégénérative
VGM normal
Réticulocytes < 100000/ul
Indice Production Réticulocytaire < 2
G. Anémie normocytaire
arégénérative
H. Anémie normo ou macrocytaire
régénérative
H. Anémie normo ou macrocytaire
régénérative
VGM > 85 fl
Réticulocytes >150000/ul
Indice Production Réticulocytaire > 3
Causes
- Hémolyse
- Hémorragies aiguës ( après 3 à 5jours)
- Après aplasie chimio-induite
H. Anémie normo ou macrocytaire
régénérative
H. Anémie normo ou macrocytaire
régénérative
H. Anémie normo ou macrocytaire
régénérative
2.2. Leucopénie
A. Neutropénie
- Clinique et symptômes
- Diagnostic différentiel
- Agranulocytose médicamenteuse
- Utilisation du G-CSF
B. Lymphopénie
- Clinique et symptômes
- Diagnostic différentiel
A. Neutropénie
A. Neutropénie
Neutrophiles
inf 1500/ul
Neutropénie Neutropénie
profonde modérée
Inf 500/ul 500-1500/ul
Neutropénie fébrile
Neutro inf 500/ul
Fièvre sup à 38.5°C
A. Neutropénie
Neutropénie
Centrale
- Envahissement Périphérique
médullaire - Troubles de la
- Aplasie médullaire margination
- Agranulocytose - Hypersplénisme
- Immune
médicamenteuse
- Infections virales
A. Neutropénie
Centrale
- Pancytopénie (envahissement, aplasie,
myélodysplasie, chimiothérapie)
- Isolée (médicamenteuse, infections virales
Anamnèse
Clinique
Périphérique
Contrôle pas à
- Troubles de la margination
jeun, après effort
- Hypersplénisme
Contrôler à
- Immune( LED, PR, LGL) distance
Aggravation=
myélogramme
A. Neutropénie
Neutropénie URGENCE
profonde MEDICALE
+- myélogramme
Anamnèse+++
Immunophénotyp
Clinique
Si fièvre: bactériologie age
complet
Hémocultures, ECBU,
frottis( gorge, nez, rectal );
expectorations,
coproculture
+Antibio à large spectre
IV
A. Neutropénie
Agranulocytose
médicamenteuse
Tout médicament (nouvelle molécule
introduite)
Plus fréquent
- Ticlopidine (anti-aggrégat plaquettaire)
- Amidopyrine (novalgine)
- Methimazol (anti-hyroïdiens)
- Antibiotiques (beta-lactamine, sulfamidés)
A. Neutropénie
Neutropénie
grave
Traitement
- Hospitalisation
- Stop médicament (à proscrire à vie)
- Si fébrile: antibiothérapie large spectre
- Traitement étiologique
A. Neutropénie
B. Lymphopénie
B. Lymphopénie
Lymphocytes
inf à 1000/ul
Infections
- Virales: HIV, CMV, Grippe
- Bactériennes sévères
Médicaments
immunosuppresseurs/déficit
immunitaire
Lymphomes (Hodgkin= facteur pronostic)
Maladies de système (sarcoidose, LED…)
Constitutionnelle/ Carence en Zinc
B. Lymphopénie
Lymphocytes
inf à 1000/ul
Risque : infections
- Virales,
- Fongiques (pneumocystose)
- Tuberculose
Prophylaxie si chronique
Bactrim
Aciclovir
2.3. Thrombopénie
= éléments anucléés résultant de la fragmentation du
cytoplasme des mégacaryocytes
Durée de vie de 7à 10jours
Principal role: hémostase primaire
Thrombopénie= moins de 150000 éléments/µl
Risque hémorragique= fonction de la profondeur de
la thrombopénie
B. 2.3. Thrombopénie
Plaquettes
<150000/µL
CAUSES CENTRALES CAUSES PERIPHERIQUES
- Envahissement médullaire par des cellules - Hyperdestruction: auto-immunes
anormales ou étrangères secondaires, immuno-allergiques,
- Causes toxiques et médicamenteuses allo-immunes, infections
- Syndromes myélodysplasiques - Hyperconsommation: CIVD, MAT,
- Infections virales port de prothèse valvulaire,
- Carences vitaminiques paludisme
- Hémoglobinurie paroxystique nocturne - Perte des plaquettes
- Aplasie médullaire
- Myélofibrose
- Syndrome d’activation macrophagique
- Tuberculose hématopoïétique
- Causes constitutionnelles: thrombopénie
isolée et aplasie médullaire congénitale
