La grossesse

Objectifs
-définir la grossesse.
-décrire les modifications physiologiques induites
par la grossesse .
-interpréter un test de grossesse et le résultat de
B hCG plasmatique .
-connaitre les marqueurs de dépistage des
grossesses à hauts risques .
-expliquer la physiologie de la lactation .
Plan
-Définition de la grossesse
-Cycle hormonal de la grossesse
-Adaptation de l’organisme maternel à la
grossesse
-Les hormones de la grossesse:
- hCG
- HPL
-estriol
-Exploration biologique
-Hypertension gravidique
-La lactation
-Conclusion
Définition de la grossesse
État physiologique résultant de la fécondation , de
la nidation de l’œuf fécondé dans la cavité utérine
et du développement de l’embryon puis le fœtus
dans l’organisme maternel ( cavité utérine ).
La femme est dite enceinte ou gravide .
Durée : 9 mois soit environ 275 jours .
l’âge de la grossesse est calculé aussi en
semaines d’aménorrhées ( SA)
Les semaines d’aménorrhées : la durée à partir du
1 er jour des dernières règles jusqu’à la date
actuelle .
Les semaines de grossesse (SG) : calculé depuis
le 1er jour de grossesse , c’est au moment de
l’ovulation où il y aura une
Fécondation qui a lieu en général 2 semaines
après le 1er jour des dernières règles .
SA= SG + 2 semaines .
La grossesse dure en général 41 semaines
d’aménorrhée .
Cycle hormonal de la grossesse
hCG est l’hormone qui révèle la grossesse
( hormone gonadotrophique chorionique ).
-au moment de l’ovulation , l’ovocyte emprunte
la trompe de Fallope à la rencontre d’un
spermatozoïde , c’est la fécondation .
-l’œuf s’implante 8 jours plus tard dans l’utérus
pour la nidation , ce qui correspond environ au
20ème jour du cycle .
--cette implantation déclenche la production
d’une hormone l’hCG par les cellules du futur
placenta trophoblaste .
-c’est sa présence qui est recherchée lors du test
de grossesse car elle n’est présente que dans
les urines ou le sang des femmes enceintes .
-L’hormone béta hCG est détectable dès le 9
ème jour qui suit l’ovulation et la fécondation et
sa sécrétion double tous les 2 à 3 jours .
-S’il n’ ya pas une augmentation de son taux au
bout des 2 -3 jours ça veut dire qu’il y a un
problème dans l’évolution de cette grossesse .
- à cette libération d’hormone est souvent
associée la survenue de nausées .
-Le taux d’hCG atteint son maximum la 8 ème
semaine et chute lorsque le placenta commence
à sécréter de la progestérone et des œstrogènes
entre la 14èm et la 18ème semaine
d’aménorrhée .
-la progestérone
Au niveau de l’ovaire , le follicule vidé de son
ovule se remplit de cellules de couleur jaune :
c’est le corps jaune .
Il va persister grâce au taux croissant d’hCG et
secrète la progestérone et les œstrogènes .
Le corps jaune est l’un des grands protecteurs
de l’œuf les premiers jours .
la progestérone aide à l’implantation de
l’embryon , soutient et épaissit la paroi de
l’utérus ( endomètre) .
Produite par le corps jaune au début de la
grossesse et après elle est entièrement secrétée
par le placenta , (ce dernier régule les échanges
mère-enfant ) dès la 12ème semaine .
-l’oestriol
Le placenta secrète des quantités croissantes
d’œstrogènes ( principalement d’oestriol )
jusqu’à la fin de la grossesse .
Cet apport favorise la multiplication des cellules
de l’endomètre et la croissance de l’utérus .
L’utérus atteint mille fois son volume d’origine et
pèse plus d’un Kg à terme .
Adaptation de l’organisme maternel à la grossesse
-organes génitaux :
Utérus : augmentation de la taille et antéflexion
( le col utérin reste fermé jusqu’ au début du 9ème
mois , il peut être ouvert à un doigt) .
Hypersécrétion endo-cervicale
Hypertrophie : anomale du développement du
fœtus caractérisé par une augmentation de
croissance intra-utérine aboutissant à un nouveau
–né dont le poids de naissance est entre 4-5 kg
-Les seins : la lactation se prépare pendant la
grossesse .
Augmentation homogène du volume des seins
avec transformation glandulaire
Hyperpigmentation de l’aréole
Écoulement de colostrum parfois en fin de
grossesse
-appareil cardio-vasculaire : l’installation d’une
vasodilatation artérielle ( diminution de TA)
( action de progestérone )très précoce d’où
augmentation du débit cardiaque avec
augmentation de fréquence cardiaque .
Augmentation du volume plasmatique ( dû aux
œstrogènes)
Il existe une hémodilution qui se traduit par une
diminution de la concentration en hémoglobine
réalisant l’anémie physiologique de la grossesse .
Compression des veines pelviennes ( hémorroïdes
, varice , insuffisance veineuse des membres
inférieures )
-Appareil respiratoire : dyspnée physiologique
dès le premier trimestre.
--appareil urinaire : augmentation du débit rénal
avec augmentation de la filtration glomérulaire ,
augmentation de la diurèse . Fréquence des
infections urinaires .
--appareil digestif: augmentation de la durée de
vidange gastrique avec apparition de nausée et
vomissement au 1er trimestre.
--peau et phanères : hyperpigmentation
gravidique ( visage, masque de grossesse ) ,
vergetures( seins , cuisses , abdomen)
--hématologique :augmentation de la numération
des leucocytes .augmentation du risque de
thromboses veineuses
-endocrinien :
Hypertrophie des cellules sécrétantes du
pancréas et une insulino résistance périphérique
( surcharge importante de travail pour le
pancréas )
-fréquence de diabète gestationnel , il se définit
par une hyperglycémie qui se produit pendant la
grossesse chez une femme qui n’avait pas un
diabète auparavant . Dans la majorité des cas , il
disparait après l’accouchement mais la mère
devient à risque de développer le diabète de
type 2 dans les années qui suivent .
-croissance des tumeurs hypophysaires
-augmentation du volume de la thyroïde .
-alimentation : augmentation de l’appétit et des
apports alimentaires
Besoins énergétiques augmentent de 5 à 10 %
l’alimentation doit être normo calorique 2200 k
cal /J et équilibrée : 15% protides , 35% lipides ,
50% glucides , variée ( équilibre en apports
d’origine animale et végétale ) .
Développement de l’embryon et du
fœtus
1e trimestre :
Le 1e trimestre s’étend jusqu’à la 14 ème semaine
de grossesse .l’embryon commence à se former .
Ses premiers organes apparaissent et son cœur
commence à battre .
À la fin du 1e trimestre même s’il ne mesure que 9
cm , on distingue très bien sa tête , son tronc , ses
bras et ses jambes .
2 e trimestre :
La croissance du bébé s’accélère , il bouge et ses
mouvements se font bien sentir . Ses sens
s’éveillent .
à la fin du 2 e trimestre le fœtus mesurera environ
25 cm et pèsera autour de 1 kg .
3 e trimestre :
Le bébé grandit toujours , il est bien éveillé et
réagit aux
bruits et aux caresses sur le ventre . Il se prépare
à
naitre , ses poumons continuent à se développer
pour
être prêts à prendre leur premières bouffées
d’air à la
naissance . À terme , il pèsera 3 à 4 kg et
mesurera 50 cm.
Hormone chorionique gonadotrope
Encore appelée gonadotropine humaine ou hCG
est une hormone glycoprotéique produite au
cours de la grossesse de la femme ,fabriquée
par l’embryon peu de temps après la conception
et plus tard par le trophoblaste , un tissu du
placenta ( syncytiotrophoblaste ) .
Elle est composée de 237 acides aminés d’une
masse moléculaire de 36,7 K Da . C’est un
hétérodimère avec une sous unité alpha α
identique à la sous unité alpha de LH , FSH , TSH
et comportant 92 acides aminés .
la sous unité β est à 67% identique à l’hormone
LH, elle compte 145 acides aminés et est
responsable de son activité fonctionnelle .
Cette hormone est sécrétée tôt environ 8 jours
après la fécondation et a une durée de vie de 24
heures .
L’hormone est métabolisée dans le foie ( 80% ) ,
le reste est excrété dans les urines .
Fonction :
La fonction de l’hCG est essentiellement le
maintien du corps jaune qui est responsable de
la sécrétion de la progestérone et d’œstrogènes
les trois à 4 premiers mois de grossesse . Mais
elle inhibe la sécrétion de la LH et de la FSH.
la hCG stimule aussi la sécrétion des stéroides
des gonades fœtales .
La somatomammotrophine chorionique
humaine
Appelée hormone placentaire lactogène (HPL) est une
hormone de nature polypeptidique secrétée par le
placenta .
C’est une hormone protéinique constituée de 2 chaines
d’un poids moléculaire de 35000 Da comportant 190
acides aminés .
HPL apparait dès la 4ème semaine de grossesse et va
progressivement augmenter jusqu’en fin de grossesse .
fonction :
Cette hormone modifie le métabolisme de la mère
pendant la grossesse , stimule la croissance fœtale ,
s’oppose aux effets de l’insuline et induit une
hyperglycémie . Elle favorise l’utilisation des lipides par
la mère offrant une importante concentration
de glucose pour le fœtus .
Elle stimule la montée laiteuse , elle est sécrétée
par le syncytiotrophoblaste dès le 13ème jour de la
grossesse .
Elle a une action somatotrope ( croissance fœtale)
, et a une activité lipolytique , protéolytique ,
hyperglycémiante . Elle contribue au
développement mammaire pendant la grossesse
et à l’élaboration de la sécrétion lactée ( action
lactogénique , mammotrophique ) .
dosage :
son dosage présente un intérêt pronostique en
cas de retard de croissance intra-utérin ( baisse
de la teneur plasmatique )
Et dépistage de la souffrance fœtale .
Estriol ( E3 )
Pendant la grossesse , le placenta synthétise de très
grandes quantités de progestérone , estradiol , estrone ,
estriol .
le fonctionnement du placenta n’est pas autonome .
les stéroïdes qu’il produit sont dérivés de précurseurs
qui lui sont fournis par la mère ou le fœtus .
- la progestérone à partir du cholestérol maternel .
-l’estradiol et estrone à partir du SDHEA maternel et
fœtal .
-et l’estriol à partir du 16 alpha hydroxy DHEA.
La 16 alpha hydroxy DHEA est un métabolite de
l’hormone stéroïde endogène DHEA. Elle est formée à
partir de la DHEA via la 16 hydroxylation par les
isoformes du cytochrome P450 dans les microsomes
hépatiques humains adultes ainsi que
par le CYP 3A7 recombinant fœtal .
L’estriol produit par le placenta est secrété en
majeure partie vers le compartiment maternel où il
est rapidement métabolisé ( conjugué au niveau
hépatique )
L’estriol conjugué est éliminé par les urines .
Dosage:
L’estriol est dosée pendant la grossesse pour
s’assurer de la bonne vitalité du fœtus et du
maintien de la grossesse .
Les concentrations d’estriol augmentent
fortement au cours de la grossesse et elles sont
le reflet de la coopération foeto-placentaire.
Le dosage de l’estriol est également intéressant
pour évaluer le risque de trisomie 21 chez le
fœtus .
On dose l’hormone dans le sang maternel au
cours du 2ème trimestre car le placenta est
fonctionnel à ce moment là .
Les valeurs normales du taux d’estradiol
dépendent des semaines de grossesse .
Semaine 25 à semaine 27 : le taux doit se situer entre 38 et
440 nmol/l.

Semaine 27 à semaine 29 : il doit se situer entre 76 et 492

nmol/l.

Semaine 29 à semaine 32 : il doit se situer entre 83 et 527

nmol/l,

Semaine 32 à semaine 34 : il doit se situer entre 100 et

523nmol/l
Deux interprétations sont possibles :
-pour une baisse du taux d’estriol :
menace d’avortement
souffrance fœtale
-un taus élevé d’estriol n’est pas inquiétant .il
indique au contraire que la grossesse se déroule
bien .
Exploration biologique
1- dosage de l’hCG :
Le dosage est réalisé par des méthodes
immunologiques utilisant des anticorps dirigés
contre la sous unité β ( dosage de la β hCG) .
La hCG circule sous forme hétérogène dans la
circulation maternelle tant au niveau de sa
structure peptidique que glycannique : on trouve
la forme dimérique intacte , des formes
tronquées dégradées hCG n , des monomères de
sous unité alpha et béta libre .
La hCG est métabolisée par le foie et le rein et
excrétée sous la forme d’un petit peptide , le
fragment β-core( hCG- βcf ) .
On mesure habituellement la quantité de hCG par
l’analyse du sang prélevé dans le bras au moyen d’une
aiguille .
On peut aussi la mesurer dans un prélèvement d’urine .
-techniques de dosage:
A-techniques par agglutination :
-méthode indirecte : ce sont les tests de grossesse qui
sont réalisés sur les urines et qui utilisent les réactions
d’inhibition de l’agglutination , soit en laboratoire soit
sur des tests en vente libre en pharmacie . Ils détectent
les hCG totales à partir d’un certain seuil . On emploie
des hématies ou des particules de latex sur lesquelles
de l ‘hCG a été préalablement fixé et ils sont mis en
contact avec l’antisérum anti-hCG .
-Si l’antisérum a déjà réagi avec l’hCG présent dans
l’échantillon d’urine , il ne pourra plus ultérieurement
réagir avec l’hCG fixé sur le support ( hématies ou latex)
et l’agglutination ne se produira plus , il
s’ensuivra une sédimentation des hématies au
fond du tube en un anneau caractéristique ou
pour le latex l’absence de formation d’amas sur
la lame .
-des faux positifs peuvent se voir :
En présence d’hémoglobine ou d’hématies de
protéinurie importante , de bactériurie ou encore
de détergents utilisés pour le lavage des
récipients .
Au laboratoire en cas de nettoyage insuffisant
des tubes ayant contenu de l’hCG .
-indications des méthodes qualitatives :
elles permettent d’effectuer un diagnostic de
grossesse simple , rapide , peu couteux ,
praticable partout y compris par la patiente elle-
même .
Si le résultat est négatif , il faut refaire le test au
bout de quelques jours afin de reconnaitre des
grossesses trop jeunes pour être détectées par
ces méthodes .
L’intérêt de ces tests est moindre si l’on
suspecte une grossesse extra –utérine pour
laquelle les taux d’hCG sécrétés peuvent être
faibles et donc inférieur au seuil et nécessitent
l’emploi d’une méthode quantitative .
-méthode directe : ( méthode sur bandelettes)
Dans le test de grossesse se trouve un réservoir
contenant des anticorps liés à un colorant
capables de fixer l’hormone hCG .
le composé chimique complexe issu de la fusion
du hCG et de l’anticorps migre ensuite sur la
bandelette laissant apparaitre un trait coloré .
Test réalisé sur urine féminine .
-méthodes quantitatives :
Ces méthodes fournissent le taux exact d’hCG
plasmatique ( pas de faux négatif) . Elles sont
très sensibles et permettent de diagnostiquer la
grossesse dès son implantation ( 10 ème jour
après l’ovulation) .
Le dosage repose sur des méthodes radio-
immunologiques ou enzymo-immunologiques
pour la sous unité béta .
-les méthodes par compétition :
L’hCG à doser entre en compétition avec de
l’hCG marquée pour un anticorps anti-hCG , plus
la quantité d’hCG est élevée dans le milieu, plus
il reste d’hCG marquée non liée qui pourra faire
l’objet d’un dosage quantitatif .
-les méthodes sandwich:
On utilise deux anticorps réactifs :
le premier fixé sur un support solide est mis en
présence de l’hCG à doser .
Le deuxième anticorps marqué dirigé contre un
autre site antigénique de l’hCG ( chaine β) est
introduit dans le milieu .
La quantité de marqueur qui se fixe sur le
support solide est directement proportionnelle à
la quantité d’hCG fixée sur le premier anticorps .
-marqueurs utilisés :
L’iode radioactif : méthode radio-immunologique
Une enzyme : méthode enzymo-immunologique
Ruthénium : méthode éléctrochimiluminescence
Valeurs de référence :
Chez l’homme et chez la femme non enceinte le
taux est inférieur à 3 UI/L.
Au cours de la grossesse : le taux augmente au
cours du premier trimestre et diminue
légèrement au cours du deuxième trimestre .
Taux de l’hCG selon les semaines de grossesse
-indication du dosage de l’hCG:
a-diagnostic précoce de la grossesse
b-reconnaitre des grossesses débutantes après
traitement de la stérilité ( FIV, insémination) .
c-prédiction de l’avortement : un taux d’hCG bas
pour l’âge de la grossesse ou une croissance
insuffisante à plusieurs dosages successifs
permet de prédire un avortement qui ne se
produira que quelques jours à quelques
semaines plus tard .
Il faut suivre :
L’évolution des taux d’hCG ( suivre le taux de
doublement)
L’apparition ou non des signes échographiques
de vitalité embryonnaire .
d-diagnostic des grossesses extra utérines GEU:
dans les grossesses ectopiques , les taux d’hCG
sont souvent bas ( < à 800mUI/ml dans 50% des
cas ) .
Définition de la GEU:
Elle est définie par toute grossesse qui
s’implante et se développe en dehors du milieu
normal de la nidation c’est-à-dire l’endomètre de
la cavité utérine . Dans la GEU , l’œuf fécondé
s’implante dans la trompe de Fallope , sur un
ovaire , dans la cavité abdominale ou dans le
col de l’utérus .
Grossesse extra utérine GEU
Symptômes :
Un retard de règles , des douleurs dans le bas –
ventre souvent d’un seul coté , des saignements
vaginaux peu abondants de couleur noirâtre .
Le diagnostic est confirmé par deux examens
effectués en urgence :
-une échographie abdomino-pelvienne par voie
endovaginale ( cavité de l’utérus vide).
-un dosage sanguin de l’hormone béta hCG qui
est positif ( grossesse en cours) .
Si le taux initial de béta hCG plasmatique est bas
, une surveillance est mise en place avec des
contrôles toutes les 48 heures du taux qui doit
diminuer progressivement .
Le traitement consiste à éliminer l’œuf mal implanté :
Soit par un traitement médicamenteux par
méthotrexate.
Soit par une intervention chirurgicale .
e-le dosage de l’ hCG est indiqué pour le diagnostic
et surveillance des maladies trophoblastiques :
Le diagnostic de la mole hydatiforme repose sur
l’association échographie –dosage d’ hCG.
Définition de la mole hydatiforme :
Elle est le type le plus courant de maladie
trophoblastique gestationnelle .Il s’agit généralement
d’une tumeur non cancéreuse mais il est possible
qu’elle persiste et se propage après qu’on l’a enlevée
.Elle porte aussi le nom de grossesse molaire .Il n’y a
pas développement d’un fœtus normal . Elle est
composée de nombreuses villosités choriales qui se
sont détériorées et qui sont enflées et remplies
de liquide.
Néoplasie trophoblastique gestationnelle :
Elle peut être liée à la mole hydatiforme , mais
elle est presque toujours cancéreuse .Il existe
plusieurs types de NTG.
exemple : la mole invasive est une mole
hydatiforme qui envahit la paroi musculaire de
l’utérus. Elle est cancéreuse mais ne se propage
pas hors de l’utérus .
Le choriocarcinome gestationnel se forme à
partir d’une mole hydatiforme mais il se
manifeste parfois après avortement spontané ou
volontaire , grossesse ectopique ou grossesse
normale . C’est une tumeur qui croit rapidement
et se propage à d’autres parties du corps.
Symptômes de la grossesse molaire:
L’abdomen grossit beaucoup plus rapidement que
lors d’une grossesse normale . Des nausées et
vomissements sévères ainsi que des saignements
vaginaux sont fréquents.
Le diagnostic :
Biologie :
Le dosage des taux d’hCG montre un taux
habituellement très élevé bien plus que ne prévoit
le terme théorique .
Imagerie:
À l’échographie , l’utérus est plus gros qu’attendu
pour l’âge gestationnel, pas d’embryon ,ni de sac
gestationnel , image en grappe de raisin ou en nid
d’abeilles au sein d’un trophoblaste occupant
toute la cavité utérine .
-traitement :
Le traitement implique généralement plusieurs
médicaments de chimiothérapie ( étoposide ,
méthotrexate , dactinomycine ,
cyclophosphamide , vincristine )
Le traitement peut inclure une radiothérapie et
une hystérectomie .
F-sélection d’une population à risque d’anomalie
chromosomique :
La découverte de taux d’hCG supérieurs aux taux
habituellement rencontrés à l’âge gestationnel
16ème et 18 ème semaine pourrait être en relation
avec une trisomie 21.
Définition de la trisomie 21 ( syndrome de
Down):
Le syndrome de down est une anomalie
chromosomique causée par la présence d’un
chromosome 21 supplémentaire qui entraine un
déficit intellectuel et des anomalies physiques .
Symptômes : déficience intellectuelle , retards de
la motricité et du langage , taille réduite , obésité
, cardiopathie congénitale (50%) , maladie
cœliaque (5%) , hypothyroïdie , diabète,
anomalies osseuses ,troubles oculaires ,
leucémie myéloïde aigue , stérilité ……
-dépistage de la trisomie 21 :
le dépistage évalue la probabilité que le fœtus
ait ou non une trisomie 21 , grâce à une
échographie et des prises de sang .
un diagnostic par analyse des chromosomes du
fœtus est proposé aux femmes chez qui cette
probabilité est très élevée .
-au premier trimestre le dépistage combine trois
éléments ( 11 -13 semaines d’aménorrhées ) :
1-la mesure de la clarté nucale du fœtus grâce à
une échographie : la clarté nucale est un espace
situé au niveau de la nuque du fœtus .pendant le
premier trimestre de grossesse lorsque cet
espace est trop grand , il peut être le signe d’une
anomalie chromosomique .
2-le dosage de marqueurs sériques grâce à une
prise de sang : l’alpha-foetoprotéine AFP , l’hCG ,
oestriol non conjugué sont les trois marqueurs
pour lesquels il existe un dépistage reconnu .
AFP: est une protéine présente dans le sang
maternel au cours de la grossesse ,elle est
sécrétée par le foie et l’intestin du fœtus et son
taux augmente régulièrement jusqu’à la 30ème
semaine de la grossesse .
En présence d’un fœtus atteint de trisomie 21 , le
taux d’AFP sérique maternel est inférieur à la
valeur moyenne .
-hCG : le sérum de la femme enceinte portant un
fœtus atteint de trisomie 21 présente un taux
anormalement élevé de l’hormone .
Différents paramètres font aussi varier le taux
d’hCG en dehors de la trisomie 21 : le sexe du
fœtus ou encore une hypertension artérielle
maternelle .
La concentration sanguine de la chaine B libre de
l’hCG augmente jusqu’à la 10ème semaine au
cours d’une grossesse normale puis diminue
régulièrement jusqu’au terme .
Dans les cas de grossesses d’enfants trisomiques
21 , les taux de cette hormone au cours du
premier trimestre sont significativement plus
élevés que dans les grossesses d’enfants non
atteints .
-l’estriol non conjugué : au cours de la grossesse
, le taux d’estriol non conjugué augmente dès la
12ème semaine .
Chez une femme attendant un enfant atteint de
trisomie 21 , le taux sérique d’estriol non
conjugué est inférieur à la normal .
-la PAPP-A : pregnancy associated plasma protein
–A , une glycoprotéine macromoléculaire produite
par le trophoblaste ,augmente régulièrement au
cours de la grossesse .
Les taux de PAPP-A au cours du premier trimestre
sont significativement plus bas dans les cas de
grossesses d’enfants trisomiques .
3- l’âge de la femme : toutes les femmes
peuvent être concernées par une trisomie
21 ,mais le risque augmente avec l’âge .
Si la probabilité d’avoir un fœtus avec une
trisomie 21 est comprise entre 1/1000 et 1/51 ,
un test complémentaire sera proposé .
Pendant la grossesse , le placenta libère de
l’ADN fœtal dans le sang maternel . À partir
d’une prise de sang , on peut trier et doser les
différents fragments d’ADN présents dans le
sang maternel .
Si l’ADN provenant du chromosome 21est
présent en quantité anormalement élevée , cela
signifie que le fœtus a une forte probabilité
d’avoir une trisomie 21.
Ce test est appelé ADN LC T21( test ADN libre
circulant de la trisomie 21) ou DPNI ( dépistage
prénatal non invasif)
(Exemple du séquençage d’ADN.)
Si le risque est élevé>ou égal à 1/50 , un
examen diagnostique sera proposé .Seul cet
examen donne une information certaine sur
l’absence ou la présence d’une trisomie 21.
L’examen consiste à analyser les chromosomes
du fœtus après une amniocentèse c’est un
prélèvement d’un échantillon de liquide
amniotique , il est possible à partir de 15
semaines d’aménorrhée( début du deuxième
trimestre)
Soit après une choriocentèse c’est un
prélèvement d’un échantillon du placenta ,il est
possible à partir de 11 semaines d’aménorrhée .
Les prélèvements se font à travers le ventre de la
femme enceinte .
II- dosage de l’estriol
L’estriol non conjugué ( u E3 ) est une forme
d’estrogène produite par le fœtus qui implique le foie
, surrénale , placenta . L’estriol non conjugué
traverse le placenta et peut être dosé dans le sang
de la mère .
uE3 peut être utilisé avec l’AFP et hCG comme triple
indicateur chez la femme enceinte durant le 3ème
trimestre pour le diagnostic du syndrome de Down.
On peut doser soit l’estriol totale ou libre dans le
plasma
Le dosage est réalisé par technique immunologique
Le dosage urinaire nécessite un échantillon des
urines de 24 heures . Il peut se faire par détection en
fluorimétrie après extraction sur résine échangeuse
d’ions ou par
chromatographie en phase gazeuse .
L’estriol est utile pour la surveillance des
grossesse à haut risque .
-un taux d’estriol urinaire > 42 micromoles /dl
indique que le fœtus est en bonne santé .
-un taux entre 14-42 micromoles /dl indique une
souffrance fœtale .
- Un taux < 14 micromoles /dl ,c’est la mort in
utéro.
III-dosage de l’AFP
Le dosage du taux d’AFP se fait par une prise de
sang pendant la grossesse .
Il s’effectue en général au cours du second
trimestre de grossesse entre les semaines 16 et
18.
Le dosage AFP est un dosage
immunologique ,exemple : dosage
microparticulaire par chimiluminescence CMIA.
C’est un dosage en deux étapes:
-l’échantillon et les microparticules
paramagnétiques recouvertes d’anticorps anti-AFP
sont mis en présence et incubés.
-après lavage ,le conjugué d’anticorps anti-AFP
marqué à l’acridinium est ajouté puis incubé
La réaction chimiluminescente résultante est
mesurée en unité relatives de lumière ( URL). Il
existe une relation entre la quantité d’AFP
présente dans l’échantillon et les URL détectées
par le système optique .
Chez les femmes enceintes ,au deuxième
trimestre ,le taux d’AFP est généralement
compris entre 10 et 200 ng/ml .
Pendant la grossesse l’analyse de l’AFP est
utilisée pour le diagnostic prénatal de diverses
anomalies notamment pour détecter une
malformation du tube neural du fœtus comme le
Spina bifida ,mais aussi l’anencéphalie .
Réaction CMIA
Le spina bifida :
Le spina bifida implique un défaut de fermeture
de la colonne vertébrale , parfois avec un sac
hernié contenant des méninges ( méningocèle) ,
de la moelle épinière ( myélocèle) ou les deux
(myéloméningocèle) .
Bien que la cause soit souvent inconnue , des
taux de folates bas pendant la grossesse en
augmentent le risque .
Certains enfants sont asymptomatiques et
d’autres présentent de graves troubles
neurologiques .
Il peut être diagnostiqué en prénatal au moyen
d’une échographie ou suspecté devant une
élévation des taux d’alpha foetoprotéine dans le
sérum maternel et le liquide amniotique .
Le traitement est habituellement chirurgical .
Anencéphalie:
L’anencéphalie est un défaut de fermeture du
tube neural .Cette malformation se caractérise
par l’absence totale ou partielle de voûte
crânienne et de cuir chevelu , le cerveau étant
absent ou réduit à une masse de taille réduite.
La plupart des cas sont morts nés , mais on a
observé des nouveau nés ayant survécu
quelques heures à quelques jours
L’anencéphalie est le résultat d’une interaction
entre des facteurs génétiques et
environnementaux . Des déficits en acide folique
et en zinc ont été retrouvés comme facteurs de
risque ,de même que l’obésité maternelle .
Le diagnostic prénatal peut être fait à
l’échographie dès le premier trimestre de la
grossesse , devant l’absence de visibilité de la
voûte crânienne.
Hypertension gravidique ( deux derniers trimestres )
Définition :
C’est l’association d’une hypertension artérielle et
d’une protéinurie survenant après la 26ème semaine
aménorrhée(SA) , avec les seuils suivants :
-PA systolique > 140 et ou PA diastolique > 90
mmHg
-protéinurie > 0,3 g/24H ou positive sur 2 mictions
séparées d’au moins 4h
Elle est précédée d’œdème d’apparition brutale et
d’un taux d’acide urique plasmatique très élevé >
480µ mol/l
Ces troubles disparaissent après l’accouchement .
Pathologie relativement fréquente de la primipare
( 7 %)
-Facteurs favorisants : nulliparité , grossesses
multiples , surcharge pondérale , âge > 40 ans ,
diabète , maladies auto-immunes
-physiopathologie:
Défaut de vascularisation de l’utérus pendant le
développement du placenta responsable d’une
ischémie placentaire entrainant une hypoxie fœtale
chronique et des lésions de l’endothélium
vasculaire maternel responsable de HTA et des
complications viscérales maternelles .
-complications maternelles :
Elles peuvent mettre en jeu la vie de la mère :
insuffisance cardiaque , œdème pulmonaire ,
insuffisance rénale aigue , …..
-complications fœtales : oligoamnios , retard de
croissance in utero , anomalies du rythme
cardiaque, mort fœtale in utero .
-surveillance de la pré-éclampsie :
Elle est basée sur la surveillance régulière de la
tension artérielle et de la protéinurie ( deux
fois/semaine)
Consultation gynécologique hebdomadaire
Bilan biologique à chaque consultation :
Acide urique , transaminases , albuminurie des
24 heures .
La lactation
Après l’accouchement , l’allaitement devient
possible grâce aux effets de l’ocytocine et la
prolactine.
1- ocytocine:
elle agit sur des récepteurs couplés à la protéine
G qui sont présents sur la membrane des cellules
musculaires lisse de l’utérus et du sein .
Le mécanisme d’action se fait par la voie de la
phospholipase C et le calcium ( 2ème messager) .
Son dosage est peu répondu .
Sur l’utérus , elle entraine les contractions
rythmiques de l’utérus ( expulsion du fœtus) .
Effets sur le sein :
Provoque la contraction des cellules
( myoépithéliales ) , cellules musculaires lisses
entourant les canaux mammaires.
Cette action est responsable de l’éjection du lait
avec passage du lait des alvéoles vers les canaux
mammaires et les mamelons.
-régulation :
elle est stimulée par deux mécanismes
neuroendocriniens :
-lors de l’accouchement , la distension du col
utérin par la descente du fœtus est à l’origine du
reflexe .
Lors de l’éjection du lait , les récepteurs sont
localisés dans le mamelon et sont stimulés par la
tétée .
2- la prolactine :
Pendant la grossesse le fœtus reçoit les
nutriments par l’intermédiaire du placenta , et
après la naissance par un apport régulier de lait
maternel .
Durant la grossesse , les seins sont préparés par
les hormones de la lactation .
La principale hormone lactogène : la prolactine .
Ces récepteurs se trouvent sur les membranes
des cellules épithéliales des alvéoles .
-synthèse et sécrétion :
les seins sont constitués de canaux
galactophores qui se développent pendant la
puberté , durant les cycles menstruels et à l’aide
de la progestérone se forment les alvéoles à
l’extrémité de chaque canal .
Les glandes mammaires sont formées de 20
lobes séparés par du tissu adipeux .
-régulation :
Dans les premières semaines après
l’accouchement , la sécrétion de la prolactine est
multipliée par 5 à 10.
Le réflexe de succion envoie des signaux par la
voie nerveuse afférente pour inhiber la sécrétion
de la dopamine par l’hypothalamus .
La levée de l’inhibition augmente la sécrétion de
prolactine à chaque tétée et augmente la
lactogenèse . Après sevrage, la lactation diminue
progressivement pour s’interrompre dans 2
semaines et la sécrétion de la prolactine diminue
.
L’atrophie mécanique des cellules épithéliales et
destruction des cellules alvéolaires et les débris
sont nettoyés par les macrophages .
3- les œstrogènes et la progestérone :
Ils provoquent la maturation des canaux
galactophores et les alvéoles.
Augmentent le tissu adipeux et conjonctif qui
s’accumulent pour augmenter la taille des seins .
Les alvéoles prêtes à produire du lait se
développent sous l’influence de la progestérone
placentaire , la prolactine .
la sécrétion du lait pendant la grossesse est
inhibée par les œstrogènes et la progestérone .
Le stimulus de succion est à l’origine du pic de
prolactine qui dure 60 min donc c’est pour ça il
faut toujours donner le sein au bébé pour
maintenir un bon allaitement .
-la production du lait :
-la première semaine après l’accouchement : le
premier liquide est le colostrum produit à 40
ml/jour. Il est pauvre en lipides et vitamines B et
riche en protéines , vitamines D, E ,K et
immunoglobulines.
-À la 2ème semaine :il est plus riche en protéines
et immunoglobulines par rapport aux sucre et
lipides .
-À la 3 ème semaine : le lait est mature riche en
lipides , sucre, acides aminés essentiel avec une
valeur énergétique de 75 Kcal/100ml .
-L’allaitement est un choix personnel , mais il
faut conseiller les femmes d’allaiter leurs bébés
car ils ont une bonne digestion et absorption du
lait maternelle .
Conclusion
La grossesse est l’état physiologique de la
femme à la suite de la fécondation et jusqu’à
l’expulsion du fœtus après un peu plus de 41
semaines . Au cours de la gestation , l’organisme
maternel subit d’importantes modifications
physiologiques et biologiques .
L’équilibre hormonal de la grossesse est un
facteur important pour le développement normal
de la gestation.
Certains des marqueurs sériques ( sécrétés par le
placenta ou le fœtus) sont dosés dans un but de
diagnostic et surveillance des grossesses à haut
risque .