SERVICE DE CHIRURGIE UROLOGIQUE ET
TRANSPLANTATION RENALE
CAT devant une RVA
DR [Link]
Introduction
• Impossibilité totale et brutale d’uriner malgré la réplétion vésicale.
• Elle s’accompagne d’une envie pressante et douloureuse d’uriner.
• La RAU traduit le plus souvent la présence d’un obstacle sous-vésical
empêchant l’évacuation des urines.
Intérêts de la question
• Pathologie fréquente.
• Essentiellement masculine ( 90% ), en dehors du contexte de vessie
neurologique.
• Le diagnostic est clinique.
• Urgence médicale, nécessité d’un drainage des urines.
physiologie
• La miction est un phénomène physiologique qui consiste à
l’élimination de l’urine contenue dans la vessie à travers l’urètre.
• C’est un phénomène actif faisant intervenir ;
• Un réservoir « vessie ».
• Filière de sortie « col+prostate+urètre ».
• Commande neurologique assurant la coordination entre le sphincter et
détrusor.
physiopathologie
• La rétention urinaire survient si;
• Obstacle cervi-prostato-urètral.
• Défaut de contraction vésicale.
• Altération de la commande neurologique.
CAT proprement dite
A. Reconnaitre la
rétention
• Patient anxieux, agité.
• Douleur hypogastrique, sus pubienne.
• Besoin impérieux, douloureux et permanent d’uriner.
• Absence de miction depuis des heures.
• Il faut rechercher à l’interrogatoire:
• L'âge.
• Antécédents médico ou chirurgicaux ( notamment urologique ).
• Facteurs déclenchant .
• Prise médicamenteuse ; neuroleptique, anticholinergique.
Examen physique:
• Voussure hypogastrique;
• Convexité supérieur.
• Matité douloureuse à la percussion, avec augmentation de
l’envie d’uriner à l’appui.
• TOUCHER RECTAL;
• Evaluer le tonus sphinctérien.
• Volume et consistance de la prostate.
• Fécalome.
• Chez la femme; - recherche d’une masse pelvienne.
- prolapsus génito-urinaire.
• Examen des OGE;
• Sténose du méat, écoulement urétral.
• Orchiépididymite associée à une prostatite.
B. Formes cliniques
• RVA fébrile.
• RVA associée à une hématurie ( rétention par caillot sanguin ).
• RVA chez un patient obèse.
• RVA sans douleur. DC difficile
C. Diagnostics différentiels
• Anurie;
- absence d’envie d’uriner, ni de douleur hypogastrique.
- pas GV.
- A l’échographie ; vessie vide, CPC dilatées ou pas.
• RVC;
- pas de douleur hypogastrique.
- GV mou.
- parfois miction par regorgement.
- A l’échographie ; vessie en réplétion, avec RPM important et parfois
DCPC.
le diagnostic est clinique, aucun n’examen complémentaire n’est
indispensable pour le diagnostic de RVA.
• Indiqué si ;
Doute diagnostic, obésité, ascite, traumatisme du bassin, grossesse.
• On demande une échographie abdominopelvienne.
E. drainage urinaire
Cathétérisme urétral;
• Acte médical.
• Meilleur mode de drainage.
• La sonde doit être bien choisie ; - Foley si simple rétention.
- si AP , sonde plus rigide et béquillée.
- si hématurie caillotante, SV doubles
courants multi perforée.
• Geste aseptique, non traumatique.
• Eviter les sondes de gros calibre ( risque de meatite, urétrite, sténose ).
Avantages inconvénients
• Simple. • Risque de traumatisme de
• Drainage efficace et déclive. l’urètre.
• Peut être laissé à demeure. • Infection du tractus urinaire.
• Epreuve de clampage
impossible.
• Contres indications;
Technique:
cathétérisme sus pubien:
• Acte chirurgical, par voie percutanée au niveau hypogastrique.
• Doit être réalisé dans un contexte aseptique.
• Soit écho guidé, soit repère anatomique.
Avantages inconvénients
• Risque infectieux est minime. • Non déclive, non étanche.
• Respect de l’urètre. • Risque de traumatisme
• Possibilité des épreuves de abdominal.
clampage. • Non optimal à long terme.
• Contres indications;
• Doute du diagnostic.
• Hématurie ( tumeur de vessie ).
• Troubles de l’hémostase.
• Présence d’une cicatrice d’intervention chirurgicale.
• Pyurie ( risque de cellulite ).
Technique:
Surveillance après drainage:
• Syndrome de levé d’obstacle;
• en cas d’insuffisance rénale associé.
• Polyurie massive avec risque de DSH et hyponatrémie.
• Perte du rein de sa capacité à concentrer les urines et à réabsorber le Na+.
• Nécessite une correction immédiate ; compenser les pertes.
• Hématurie à vacuo;
• La muqueuse vésicale est ischémié durant la rétention, si la pression vésicale
dépasse la pression de perfusion.
• La chute brutale de la pression vésicale est responsable d’un afflux sanguin.
• Cette complication peut être prévenue par une vidange progressive.
Diagnostic étiologique
1) Réexaminer le malade après
drainage
• Poursuivre l’interrogatoire dans de meilleurs conditions.
• Examiner les urines drainées ( claires, troubles ou hématique ).
• Refaire le toucher rectal à vessie vide.
• Faire un examen neurologique ( tonus anal, anesthésie en selle,
reflexes..
2) Examens complémentaires
• Fonction rénale.
• FNS et CRP.
• PSA; chez un patient plus de 50 ans.
• Bilan d’hémostase.
• ECBU
• Echographie ab-pel;
• Examen de 1er intention.
• Confirme le diagnostic; vessie en forte réplétion.
• Permet de rechercher l’obstacle prostatique, retentissement vésical et sur le
HAU, mesurer le RPM.
• Peut guider le cathétérisme sus pubien.
• UCR;
• Permet une opacification de l’urètre et la vessie par voie rétrograde.
• Rechercher un RU ou une sténose.
• Apprécier l’ouverture du col vésical.
• Présence d’un diverticule vésical et son caractère rétentioniste ou pas.
• Examen urodynamique;
• Indispensable en cas de troubles neurologique.
• Explore la physiologie du BAU.
• Pose le diagnostic d’une vessie neurologique.
3)Etiologies
obstacles
• Chez l’homme;
• Prostate; AP, ADK, prostatite.
• Col vésical; TV, maladie du col , sclérose du col, sténose d’anastomose.
• Urètre; RU, calcul enclavé, tumeur urothéliale, rupture de l’urètre, caillot.
• Méat; sténose, phimosis.
• Chez la femme;
• Compression extrinsèque par une tumeur pelvienne.
• Envahissement du col vésical par la tumeur ( TV ).
• Infection urinaire.
• Caillot sanguin. ( lors d’une hématurie ).
• Chez l’enfant;
• Valve de l’urètre postérieur.
• Diverticule, atrésie.
• Sténose du méat, phimosis, paraphimosis.
• Corps étranger, maladie du col.
Dysfonctionnement vésico-
sphinctérien
• Reflexe; - post-op, post-partum.
- traumatisme abdominale.
- syndrome douloureux abdominal aigue.
- fécalome.
• Médicamenteuse; - anticholinergique.
Par diminution de contraction
- atropinique. musculaire
-neuroleptique.
• Neurologique « organique »;
• SEP, parkinson, AVC.
• Compression médullaire.
• Syndrome de queue de cheval.
• Cystopathie sur diabète.
• Spina bifida, myéloméningocéle, méningite, poliomyélite.
MERCI
