PANCREATITES
AIGÜES
GRAVES
Définitions :
- Une pancréatite aiguë est définie comme une inflammation
aiguë pancréatique.
- Pancreatite aigue benigne :
- Qualifiée autre fois de forme oedémateuse.
- Les signes cliniques et biologiques s’amendent rapidement et la
TDM montre un pancréas subnormal.
- Pancreatite aigue severe : Elle est définie par :
-- l’existence d’une ou plusieurs défaillances d’organe:
un état de choc cardiovasculaire ; PAS < 90 mm Hg
une insuffisance respiratoire aiguë (PaO2 ≤ 60mmHg)
une défaillance rénale ( créatininémie > 170 μ mol/l après réhydratation)
un score de Glasgow < 13
une thrombopénie < 80 G/l ou une hémorragie digestive significative (> 500
ml/j)
-- Et/Ou d’une complication locale (nécrose, abcès, pseudokyste).
Définitions :
– Necrose pancreatique :
-- définition anatomique :
› parenchyme pancréatique non viable
› ± localisée en périphérie glandulaire,
› ± associée à une nécrose graisseuse péri-pancréatique.
-- définition d'imagerie TDM et IRM :
› évoquée devant la présence de zones qui ne se rehaussent pas après
injection de produit de contraste.
- Sévérité est plus ou moins bien corrélée à son étendue
– abcès : collection purulente à proximité du pancréas ne
contenant pas ou peu de nécrose pancréatique.
contient un liquide +/- épais,
bien délimité par un tissu fibreux
apparaît au moins après 2 semaines d’évolution
– pseudokyste : formation liquidienne constituée de suc
pancréatique,
- bien collectée au sein d’une paroi fibreuse.
plus tardif.
stérile ou infecte
Épidémiologie
60% homme, Age médian : 54 ans
40% formes nécrosantes
30% hospitalisés en réanimation
10% opérés
Mortalité globale : 3.7%
Mortalité PAG : 25%
Cause et mortalité varie selon : age, sexe, race,
BMI, et autres facteurs.
Causes les plus fréquentes :
› Chez l’adulte : lithiase biliaire et alcoolisme chronique,
› Incidence de PA lithiasique :
Plus élevé :
femme blanche > 60ans,
lithiase < 5 mm diamètre ou microlithiases.
› Chez l’enfant, les maladies de système et les
traumatismes sont plus souvent incriminés.
Physiopathologie
Théorie canalaire
› surpression intracanalaire par obstacle biliaire
› augmentation de perméabilté des endothéliums canalaires
aux enzymes protéolytiques
Théorie acineuse
› origine toxique, ischémique...
› mise en contact des enzymes avec des hydrolases
lyzosomiales
› activation enzymatique (trypsine), lyse cellulaire,
formation de radicaux libres
Quelle que soit l’étiologie :
› activation du trypsinogene en trypsine
› active autres enzymes protéo- et lipolytiques
› libération des enzymes pancréatiques activées et de
facteurs pro-inflammatoires (IL-6) :
dans l’espace interstitiel processus d’autodigestion
dans le sang défaillances viscérales
Physiopathologie (2)
Effets tissulaires des enzymes pancréatiques
-- Lipase : dégradation des tissus adipeux
Nécrose péripancréatique
-- Elastase : dégradation des fibres élastiques
Altération vasculaire – hémorragie
-- Kallikreine : relargage Bradykinine et
Kallidine Instabilité hémodynamique
-- Phospholipase A2 : propriétés cytolytiques
Altération du surfactant
pulmonaire
-- Trypsine : activation du complément et
kinines Rôle dans CIVD, choc, I. Rénale A
Physiopathologie (3) :
conséquences
PHENOMENES INFLAMMATOIRES
› Cascade de l ’inflammation
› Manifestations ischémiques
CONSEQUENCES LOCO REGIONALE:
› oédème, nécrose du pancréas
› agression au niveau de la cavité péritonéale
› L'infection :
par translocation bactérienne :
d'origine : biliaires, urines, surtout le tube digestif (côlon).
à travers le péritoine et la cavité abdominale,
ou par voie lymphatique et hématogène.
touche la nécrose pancréatique ou péripancréatique ou
l'ascite réactionnelle
Amplifie le syndrome inflammatoire et majore le risque
de DMV.
› Pseudokystes : ( 8 % des PAN ) ;
Apparition : 2-3mois
extravasation de liquide pancréatique (parfois alimentés
directement par un canal pancréatique)
Physiopathologie (4) :
conséquences
atteinte multiviscérale
› Respiratoire :
SDRA
épanchements pleuraux
altération spécifique de la cinétique diaphragmatique.
Atélectasie - Surinfection bactérienne (Altération du surfactant)
› circulatoires :
hypovolémie (séquestration liquidienne - hémorragie)
état de choc hyperkinétique (Septique-hypovolémique)
› Coagulopathie : protéases et facteurs inflamatoires
› hépatique : liée à une défaillance circulatoire sévère.
› L'insuffisance rénale :
souvent de nature fonctionnelle,
peut être liée à une nécrose tubulaire ou à une autre atteinte organique
Autres :
› Hyperglycémie par :
Hypo-insulinisme,
hypersécrétion de glucagon
› Hypocalcémie par :
Hypoalbuminémie,
fixation dans la nécrose
› Atteintes cutanées : Nécrose graisseuse
› Encéphalopathie pancréatique par :
Hypoperfusion cérébrale,
démyélinisation
Etio-Physiopathogénie
- PA Biliaire
SR (H/F) : 1/2
FDR de la lithiase biliaire cholestérolique :
- âge - sexe féminin
- obésité - facteurs diététiques,..etc.
FDR de PA biliaire
Autres FDR :
› nombre de calcules > 20
› dilatation du canal cystique > 5mm
› Facteurs génétiques
Etio-Physiopathogénie
(2)
- PA alcoolique
Pathogénie : incomplètement élucidée ; La théorie admise
actuellement :
- Métabolites toxiques de l’alcool (Acétaldéhyde) génèrent un stress
oxydatif pour les cellules acineuses
autodigestion et nécrose pancréatique
- Cytokines libérées (nécrose - inflammation) et stress oxydatif
activation des cellules étoilées
favorisent l’apparition d’une fibrose pancréatique
- PA d’origine génétique
- Mutation du gène du trypsinogène cationique (PRSS1 : protéase
serine 1) :
› R122H plus fréquent : Changement Arginine/Histidine en position 122 ;
activité de l’autorégulation inefficace
augmentation trypsine
autodestruction du pancréas
- Mutation de l’inhibiteur du trypsinogène cationique :
- la mucoviscidose
Etio-Physiopathogénie
(3)
- PA métabolique
PA due a une Hyperlipidemie :
› Le mécanisme exacte de la toxicité des TG sur pancréas n’est pas connu.
› Phénomène le plus évoqué : toxicité directe des AG libres :
lipase pancréatique hydrolyse TG dans le sérum
si TG ↑ AG libres ↑↑
PA dues a une Hypercalcémie (hyperparathyroïdie) :
› Mécanisme inconnu
- PA non-biliaire non-alcoolique non-métabolique non-génétique
- Causes tumorales :
- Par obstruction du canal de Wirsung (le plus souvent) ; par la tumeur
elle-même, des secrétions ou des débris tumoraux
- Certains cellules adénocarcinomateuses peuvent :
-- produire des enzymes capables d’activer le trypsinogène in
situ
-- ou induire localement une thrombose et une
steatonérose
- Anomalies congénitales du pancréas: Mécanisme essentiellement
obstructif.
Etio-Physiopathogénie
(4)
Médicaments et toxiques :
› toxicité directe du produit ou de l’un de ses métabolites
› une réaction type immuno-allergique
› effet indésirable du médicament (hyperTG, hyperCa, spasme Oddien,
thrombose vasculaire..)
› Exemples de causes toxiques :
Morsure du scorpion tityus trinitatis (1/2 cas) liée a une surstimulation cholinergique
des cellules acinaires
Morsure de vipère
Insecticides : probablement par un mécanisme analogue
- PA iatrogènes non médicamenteuses :
PA post opératoires :
chirurgie sus mésocolique,
cardiaque essentiellement en cas CEC,
anévrysmes de l’aorte abdominale,
transplantation rénale, hépatique
› Mécanisme : traumatisme, hypoxie, hypothermie, medicaments ou cause
propre (lithiase biliaire)
Epuration extrarénale :
› Souvent lors de séances mal contrôlées :
› Mécanisme le plus probable est ischémique par hypo perfusion temporaire,
mais des causes associées (hyperCa, hyperTG) sont possibles.
› La dialyse péritonéale peut favoriser la survenue de PA (mécanisme inconnu )
PA post CPRE :
Etio-Physiopathogénie
(5)
- PA révélatrice de PC :
Maladie inflammatoires chronique de
l’intestin :
› en dehors des médicaments et nutrition
parentérale, PA peut être liée a une atteinte
duodénale ou pancréatique granulomateuses
spécifique (M de Crohn) ou idiopathique
PA auto-immunes
Pancréatite à éosinophiles
Pseudotumeur inflammatoire du pancréas
Stéatose aigues micro vésiculaires
Diagnostic positif
Présomption clinique :
ATCD PA
notion d’une lithiase biliaire
alcoolisme chronique.
Clinique
Douleurs abdominales : près de 100 % des cas.
Leur début = début de l‘HDM.
Classiquement :
* Epigastralgie de début brutal.
* Intense (coup de poignard, torsion).
* Irradiation transfixiante (dans le dos) ou diffuse (dans l'abdomen).
* Calmée par des antalgiques majeurs.
* Dure de 1 à 2 jours avec la même intensité.
Autes :
Nausées/vomissements 80 %
Fièvre 75 % (SFAR 2008 : quasiconstante ?)
Défense abdominale 70 %
Distension abdominale 65 %
Tachycardie 65 %
Ileus 50 %
Ictère 30 %
Dyspnée 20 %
Choc 15 %
Désorientation/confusion 10 à 20 %
Diagnostic positif (2)
Biologie
Lipase et Amylase :
› valeur diagnostique : lipasémie > amylasémie et
isoamylase pancréatique.
› L'élévation de la lipasémie est plus prolongée que celle
de l'amylasémie.
› Un taux de 3N est considéré comme valeur seuil
significative pour ces enzymes.
› Le dosage de la lipasémie doit être fait en urgence.
› L'intérêt de l'association du dosage de l'amylasémie et
de la lipasémie par rapport au dosage isolé de la
lipasémie n'est pas démontré.
Le mesotrypsine (trypsinogène type 2)
zymogène d’origine pancréatique éliminé dans les
urines, mis en évidence sur bandelette urinaire
performances diagnostiques > à celles de
l’amylasémie, de l’amylasurie et de la lipasémie
Diagnostic positif (3)
Examens complementaires
ASP:
- Examen simple ; montre une dilatation d’une anse grêle proximale :
Anse Sentinelle.
- Intérêt primaire : éliminer un pneumopéritoine.
TTX:
- Epanchement pleural (inconstant), le plus souvent gauche, dont la
ponction révèle la haute teneur en amylase.
Echographie abdominale:
visualisation du pancréas difficile (45-60% cas ) en raison de la
distension gazeuse intestinale.
Sensibilité :
› Lithiase cholédocienne : faible (30 %).
› Lithiase vésiculaire : (90 %), sauf à la phase initiale (raison de l’iléus) : (67
%)
La présence d’un « sludge » vésiculaire est d’interprétation délicate
chez les malades à jeun depuis plusieurs jours (physiologique).
Une échographie vésiculaire normale n’exclut pas l’origine biliaire
de la PA.
Diagnostic positif (4)
TDM:
- Phase initiale : utile si doute diagnostique (Se et Sp =
90%)
- Après 48h : permet
* apprécie la gravité et l’extension des lésions
pancréatiques et péri-pancréatique
* suivi de l’évolution de la PA
* mise en évidence d’une collection Ponction
-un aspect normal n’exclut pas le diagnostic de PA,
mais témoigne généralement d’une forme bénigne :
Performance moindre si nécrose rare ou disséminée ( <
3 cm ; et intéressant < 30 % de la glande)
Syndrome douloureux abdominal
compatible
Lipasémie > 3 N
SUFFIT À FAIRE LE DIAGNOSTIC DE
PANCREATITE
Diagnostic différentiel
Douleur abdominale ± Fièvre :
› Pneumopathie aiguë, pleurésie
› Infarctus du myocarde, péricardite
› Anévrisme aorte fissuré,
› Cholécystite, angiocholite
› Appendicite
› Péritonite, occlusion, infarctus mésentérique,
› Sigmoïdite diverticulaire
› Salpingite aiguë
› Pyélonéphrite
› Porphyrie, maladie périodique
Critères de gravités
• Nécrose ≠ PAG
• Dépend aussi :
- du terrain sous-jacent,
- des défaillances viscérales
associées
• Elle peut être évaluée par :
- Scores spécifiques ou
généralistes
- Marqueurs biologiques
- Marqueurs morphologiques
Critères de gravités
Critères cliniques
Terrain du patient:
• Age > 55 ans
• Tares sous-jacentes : IRC, ..
• Obésité : BMI>30
Ecchymose peri ombilicale (Signe de Cullen) et/ou Infiltration
des flancs (Signe de Grey Turner)
› Ces signes s’associent à une PA dans 3% cas et prevoient
une mortalité de 37%
› À noter, ces signes ne sont pas specifiques d’une PA
hemorragique (extension nécrose) !
Critères de gravités
Weber christian : necrose de la graisse sous cutane par
les enzymes a travers les vaisseaux sanguins
Épanchement pleural et ascite
Distension abdominale majeure :
› séquestration liquidienne 2 l/j pendant 2 jours ou plus
avec PIA > 12mmHg ;
› si > 20 mmHg (III et IV) Syndrome compartimental
abdominal :
gène à la perfusion rénale, perfusion mésentérique,
retour veineux
augmentation PCP et PVC (refoulement
diaphragmatique)
Critères de gravités
Critères biologiques
De nombreux examens ont été évalués, en routine, peu de marqueurs sont
utilisables
-- Protéine C réactive
protéine induite par l’IL 6 et reflet de l’inflammation, est de pratique
courante
pas de seuil formellement admis pour définir une PA grave
CRP < 150 mg/l à la 48e h élimine PA grave
↑CRP au cours de l’évolution doit faire chercher une complication locale,
surtout de type infectieux
-- Procalcitonine
pas d’intérêt pour évaluer la sévérité de la PA
bonne VPN :
› Pct < 2 ng/l éliminer une PA sévère .
valeur prédictive de surinfection de nécrose : résultats contradictoires
D’autres critères biologiques ont été proposé : cytokines (IL6 ; 8 ; 10) ;
élastase, phospholipase A2, chymotrypsine
Scores biocliniques
spécifiques: Score de Ranson
Effectué sur les 48 premières heures
A l ’entrée A 48 heures
› Age > 55 ans › Hc - 10 %
› SGOT > N › Urée + 1.8
mmol/l
› LDH > 350 U/L
› Ca < 2 mmol/l
› GB > 16000
› PaO2 < 60
mmHg
› BE > - 4 mEq
MORTALITE › séqu. liquid. >
Score 3 - 4: 15 % 6000
5 - 6: 40 %
> 7: 100 %
Score de Ranson
› Plusieurs critiques ont été formulées
concernant ce score :
l’évaluation tardive de la gravité,
l’interférence des thérapeutiques avec le calcul
du score,
l’exclusion des patients opérés précocement,
une utilisation impossible en cas de données
manquantes,
une utilisation rétrospective impossible.
Le score de Blamey et Imrie
(également intitulé de Glasgow) ;
› dérivé du score de Ranson,
› permet une évaluation immédiate du pronostic.
Score d’Imrie (1 point / item)
- Age > 55 ans
- Globules blancs > 15 G·L-1
- Glycémie > 10 mmol·L-1 (sauf diabète)
- LDH > 600 U·L-1 (3,5 N)
- ASAT > 100 U·L-1 (2N)
- Urée sanguine > 16 mmol·L-1
- Calcémie < 2 mmol·L-1
- PaO2 < 60 mmHg
- Albuminémie < 32 g·L-1
Score de Balthazar (TDM)
bonne corrélation avec la morbidité et la mortalité.
Evalué au mieux à J3.
Pancréas Nécrose
› normal 0 › absente 0
› élargi 1 › 1/3 2
› asp. inflammatoire du
› moitié
pancréas, de la graisse
péripancréatique: 2 4
› une collection 3 › > moitié 6
› 2 collections ou +: 4
SCORE: <2 : morbidité : 4 % ; mortalité: 0
4 – 6: morbidité : 35 % ; mortalité: 6
7 - 10: morbidité: 92 %; mortalité: 17 %
› Thérapeutique et prise en
charge :
Prise en charge formes non
compliquées
Oxygénatation :
Maintenir une SpO2 > 95 %.
Tout signe d’aggravation respiratoire Rx thoracique
(recherche d’une complication respiratoire : œdème
pulmonaire ; atélectasie ; inhalation ; infection ; SDRA...)
En cas detresse respiratoir :
› Intubation (risque d’inhalation)
› VNI dangereuse (ileus=> inhalation)
› Ventilation type SDRA, niveau de pression plateau
tolerée + elevee (epanchement, pression
intraabdominal)
› Position ½ assise
› Drainage pleuresie
› Decubitus ventral=> bonne ventilation (abdomen)
Analgésie :
Une analgésie efficace doit être débutée
rapidement :
› Paracétamol (prudence chez les patients
alcooliques !!).
› Néfopam
› Morphine et agonistes purs : antalgiques de
choix pour les douleurs importantes
› Aspirine et AINS : sont contre-indiqués
(rénaux, hémostase).
› La lidocaïne® intraveineuse n’est pas
recommandée.
› L’analgésie péridurale n’a pas sa place chez
ces patients potentiellement
hypovolémiques.
PHASE PRECOCE
Complications
cardiovasculaires
Etat de choc
› 82 % de décès vs 7 %
› hypovolémie +++ (séquestration)
› SIRS
› hémorragique
› septique, plus tardif
Complications respiratoires
hypoxémie modérée très fréquente
› douleur, troubles de ventilation
épanchements pleuraux
aggravées par des tr. neurologiques
SDRA: gravité ++
Remplissage et correction
électrolytique :
Cristalloïdes :
› Généralement suffisant,
› guidé par la surveillance hémodynamique ;
› Chez un adulte sans ATCD :
35 ml/kg/j de cristalloïdes
à adapter en fonction :
bilans entrée-sortie
ionogrammes sanguins
numérations effectués quotidiennement
Etat de choc Macromolécules.
Selon ionogramme : K, Mg et Ca.
Hyperglycémie ≥ 13,9 mmol/l Insuline.
Ht < 25 % Transfusions sanguines
Une surveillance régulière des gaz du sang à la
recherche d’une acidose est recommandée
comme premier signe d’une hypovolémie ou
d’une nécrose
Nutrition :
Douleurs et de l’intolérance digestive jeûne
strict.
Vomissements répétés SNG d’aspiration.
Dans les PA peu sévères, l’alimentation orale
peut être reprise progressivement :
› après une période de 48 heures sans douleurs et
› lipasémie < 3N
Nutrition artificielle si jeûne >7j
Autres
Pas d’indication pour les antibiotiques (sauf
si necrose inféctée), IPP, extraits
pancréatiques
Surveillance :
FC, TA, température, Saturation 3/j
Diurèse des 24 h
EVA pluriquotidienne
Bilans quotidiens
Prise en charge formes
sévères
Etat hypercatabolique :
Nutrition entérale privilégiée ; débutée
rapidement (dès 48 heures).
SNG possible, mais Sonde nasojéjunale
préférée (reflux gastrique fréquent à
ce stade).
Si necrose inféctée : traitement ATB !
› Les seuls agents qui pourraient être
efficaces du fait d'une pharmacocinétique
et d'un spectre antibactérien satisfaisants
sont des molécules à large spectre :
imipénème et méropénème, fluoroquinolones,
imidazolés
Traitements physiopathologiques
De multiples traitements à visée
physiopathologique ont été proposés
(antisécrétoires gastriques, extraits
pancréatiques, atropine, acétazolamide,
isoprotérénol, glucagon, somatostatine
ou octréotide, aprotinine, gabexate,
antagonistes des cytokines ou des anti-
platelet activating factors [PAF]...)
Aucun n’a fait la preuve complète et
convaincante de son efficacité.
Les conférences de consensus ne
recommandent aucun traitement
physiopathologique
Traitements invasifs
CPRE et Sphinctérotomie endoscopique
› en urgence dans les formes semblant être
biliaires
› à distance de la PA ; cathétérisme rétrograde
des voies biliaires :
vérifier la liberté du cholédoque,
vérifier la normalité de la papille
rechercher un pancréas divisum.
Ponction guidée de la nécrose et des
collections seulement si faisceau
d'arguments (cliniques, TDM et biologiques)
faisant suspecter l'infection de la nécrose.
Traitements invasifs
Chirurgie de la PA
- Indication opératoire à phase initiale :
› PA biliaire peu intense cholécystectomie
› Complications chirurgicales précoces :
Type hémorragique ou perforation d’organe creux
touchent généralement le côlon, les artères spléniques ou mésentériques.
La révélation de la pancréatite par un tableau chirurgical aigu inaugural
n’est pas exceptionnelle :
Tableau :
urgence chirurgicale ou choc hémorragique
chez un patient atteint d’un syndrome douloureux abdominal
évoluant depuis quelques h ou quelques j.
- La chirurgie pourra être décidée secondairement devant
l'apparition de complications :
› Surinfection de la nécrose
› hémorragie, compression
› L’augmentation de la pression abdominale (syndrome
compartimental abdominal) :
peut contribuer à la survenue ou à l’aggravation de DMV
surveillance de la pression abdominale,
voire laparotomie de décompression.
Traitement chirurgical
Conclusions (1)
Penser à ce diagnostic
Penser à l’obstruction des voies biliaires
Prise en charge rapide des tr.
hémodynamiques et respiratoires
Pas de chirurgie précoce (sauf
exception)
Conclusions (2)
suivi médico-radio-chirurgical
rechercher les complications
infectieuses: clinique, TDM,
ponction
associer
› décision chirurgicale
› radiologie interventionnelle
› PLURIDISCIPLINARITE
Traitements spécifiques « médicamenteux »
ANTIBIOTHERAPIE PROPHYLACTIQUE ?
Recommandations
• Il n’y a pas lieu d’instaurer une antibiothérapie dans les PA oedémateuses et
PA nécrotiques peu graves (Ranson < 3)
• La PA avec infection biliaire ou sphinctérotomie, la PA nécrotique avec état de
choc (risque majeur de translocation bactérienne): probablement des
"bonnes indications"
• La PA nécrotique grave (Ranson >3) mais sans choc reste une indication
possible mais dont le rapport bénéfice / risque doit être pesé dans chaque cas
Acute necrotizing pancreatitis. Baron. NEJM 1999; 340(18): 1412-1417.
La pancréatite aiguë. Gastroenterology Clin Biol 2001; 25: 1S 92-91S106.
MERCI
