Les arthroses
Dr Sidi El Wafi OULD BABA
Rhumatologue
OBJECTIFS :
-Définir une arthrose.
-Décrire les manifestations cliniques de la
gonarthrose et coxarthrose.
-Préciser les signes radiologiques de la
gonarthrose et coxarthrose.
-Citer les différentes étiologies de la gonarthrose
et de la coxarthrose.
Introduction
• Rhumatisme dégénératif l’atteinte du
cartilage articulaire et résultant d’un
déséquilibre entre les résistances du tissu
cartilagineux et les sollicitations mécaniques.
• Prévalence augmente avec l’âge
• Siège : articulations mobiles et portantes
– Genou, hanche, rachis (cervical), artic des doigts
et métatarsophalangiennes
Introduction
- Pathologie articulaire la plus fréquente
- Première cause d’impotence fonctionnelle du sujet
âgé
• But de ttt : soulager et ralentir le processus de
dégradation du cartilage
• Chondroprotection : espoir ou réalité ?
Définition
• OMS 1994:
– L’arthrose est la résultante de phénomènes
mécaniques et biologiques qui déstabilisent
l’équilibre entre la synthèse et la dégradation du
cartilage et de l’os sous chondral.
– Ce déséquilibre peut être initié par de multiples
facteurs: génétiques, métaboliques et
traumatiques
– Modifications morphologiques, biochimiques,
moléculaires et biomécaniques du cartilage
Physiologie
• Cartliage substance inerte / nourrie par imbibition
– Chondrocyte secrète sa propre matrice extracellulaire /
tissu de soutien
– Fibres de collagène de type II : élasticité / force de
traction
– Sub fondamentale : protéoglycanes (résistance / force /
compression) et eau
Physiologie du cartilage
• Cartilage constitué de chondrocytes 10% et d’une
matrice extra cellulaire (concentration élevée
d’agrécanes, de collagène fibrillaire II, et autres
proteines, eau contenant des solutés 75%)
• Chondrocytes produisent aussi des protéases et
leurs inhibiteurs
• Homéostasie : Équilibre entre taux de synthèse et
cadence de dégradation
Physiopathologie
• Phénomènes arthrosiques sont différents des
évènements de simple vieillissement cartilagineux
• Facteurs génétiques, microtraumatismes, cytokines et
microcristaux jouent un rôle notable = Maladie du
cartilage
• Anomalies de l’os sous chondral : modification de sa
densité
Physiopathologie
• Facteurs réparateurs :
– Facteurs de croissance
– Augmentent la synthèse de la matrice (IGF 1 insuline
growth factor, TGF beta transforming growth factor beta)
• Facteurs destructeurs :
– 2 cytokines IL1 et TNF alpha
– Prostaglandines PGE2
Deux étapes Physiopathologiques
• Prolifération chondrocytaire, Accroissement de la
synthèse de collagène et agrécanes, activité
catabolique des cytokines, intervention des
protéases, expression de collagènes mineurs,
phénomènes d’apoptose
• Réduction de la synthèse de collagène et agrécanes
(stade tardif), de l’IL1-RA et la réponse à l’IGF1
Anatomopathologie
• 1ère phase : latente, durée indéterminée
Œdème superficiel, fissuration, fragmentation des fibres
de collagène, prolifération et nécrose des chondrocytes
• 2ème phase : lésions macroscopiques superficielles
puis profondes
– Nécrose chondrocytaire, déplétion en protéoglycane et
deshydratation
– Ostéosclérose de l’os sous chondral, géodes et
ostéophytes
Étiopathogénie
• Chondroses mécaniques :
– Cartilage sain initialement / augmentation des
contraintes due à plusieurs facteurs
– Malformations osseuses, troubles statiques, instabilité
articulaire, surcharges fct et pondérale
• Chondroses structurales :
– Anomalie de la structure du cartilage
– Facteur génétique, métabolique (CCA), trauma
– Atteinte osseuse, synoviale (séquelle d’arthrite)
Diagnostic
• Signes fonctionnels :
– Douleur : début, siège, intensité, horaire mécanique
– Raideur apparaît tardivement, discrète et limitée
– Impotence fonctionnelle : boiterie, PDM,
– Sensation de craquement
– Sensation de blocage et Pseudo-blocages,
– Sensation d’instabilité : Dérobements
Diagnostic
• Signes physiques :
– Inspection : axes, déformation
– Douleur à la mobilisation
– Palpation : épanchement, kyste poplité, points douloureux, rabot …
articulation est froide
– Mobilités passives et actives
(diminution discrète)
– Manœuvres testant la stabilité
Diagnostic
• Syndrome clinique :
– Douleur mécanique évoluant parfois par poussées
– Raideur tardive
– Déformation à un stade tardif (instabilité, mvt anormaux)
– Épanchement artic pfs : Analyse liquide synovial si
épanchement, nature mécanique (recherche de
microcristaux +++)
– Handicap fonctionnel ± +++
– Facteurs de risque
Diagnostic
• Biologie :
– Pas de marqueur biologique
– Maladie locale sans traduction biologique
systémique
– Absence de syndrome inflammatoire biologique
– Produits de métabolisme du cartilage artic : en cours
d’évaluation et d’étude
Imagerie
• Rx standard d’une articulation arthrosique montre
en proportion variable :
– Un pincement articulaire longtemps localisé
– Une sclérose sous chondrale
– Des géodes d’hyperpression
– Une ostéophytose implantée à la jonction os-cartilage
Évolution radiologique
RX standard
*Hauteur interligne articulaire marqueur évolutif arthrose *limites
IRM
*Volume cartilage
*Détection précoce chondropathies
Deux réalités cliniques
• Dissociation anatomo-clinique
• Évolution variable
Formes radiologiques
• Arthrose destructrice rapide = vitesse de
progression du pincement artic est > 2mm / an
– Hanche +++, apparition de novo
– Femme âgée
– Après trauma minime
– Un pincement de l’interligne >0,5 mm entre 2 clichés
réalisés à 1 an d’intervalle doit évoquer une évolution
rapide
Traitement médical
• Dans tous les cas : AA et AINS
• Rééducation fonctionnelle : entretien de la
souplesse de l'articulation et de la force musculaire.
• Éducation :
– Inciter les mdes à avoir une activité physique régulière
– Augmenter ou maintenir l’amplitude artic
– Augmenter ou maintenir 1 force musculaire satisfaisante
– Augmenter stabilité artic et contraintes biomécaniques
Traitement médical
• Orthèses, semelles :
– Genouillères anti-varus : orthèse de mise en décharge
– Genouillères de réalignement fémoropatellaire
– Semelles avec coin externe valgisant pour lutter contre le
genu varum
Traitement médical
• Infiltrations : efficaces pendant une durée limitée, pas
plus de 2 à 3 fois/an, précautions (risque d'infection).
• Traitements modernes : visco-supplémentation,
chondroprotecteurs ? Intérêt expérimental. Efficaces
pdt quelques mois à 1 ou 2 ans.
Antiarthrosiques lents
• Chondroïtine sulphate : Structum ®, chondrosulf®
– Effet inhibiteur du catabolisme des protéoglycanes et du
collagène, Stimule la synthèse des macromolécules de la
matrice extracell, Effet cytoprotecteur du chondrocyte
• Diacerhéine : ART 50 ® = anti IL1
• Extraits d’avocat de Soja = Piasclédine ®
• Acides hyaluroniques délivrés par voie locale =
Hyalgan ®, Synvisc ® ….
L'ostéotomie
• Arthrose localisée
• Personnes plutôt jeunes (moins de 55 ans).
• Modifie l'axe du tibia orientant les appuis vers la zone
saine.
• Donne une amélioration souvent totale des douleurs
pendant une période de 10 à 15 ans.
• Permet d'effectuer des activités sportives
La prothèse
• Apport majeur de la chirurgie et de la technologie
moderne.
• Elle a révolutionné le traitement de l'arthrose du
genou.
• La prothèse comporte 2 couronnes métalliques fixées
à chacun des os et une cale en plastique qui remplace
le cartilage.
Comme pour toute intervention chirurgicale les risques
doivent être évalués préalablement et des mesures
préventives doivent être prises.
L'infection est la complication principale.
Elle doit avoir un traitement préventif et prophylactique
pendant et après l'intervention avec recherche et traitement
de tous les foyers potentiels de surinfection: dents, urine,
digestifs, plaies.
Gonarthrose
• Très fréquente
• Primitive ou secondaire
• Primitive :
– Prédilection pour sexe F
– 40-60 ans
– Bilatérale svt asymétrique
– Commence svt par Fémoro-Patellaire puis FT
– Dl mécanique antérieure, instabilité, blocage
Gonarthrose
• Examen physique :
– Genou froid
– Signe de rabot
– Douleur à la percussion de la rotule
– Amyotrophie quadriceps
– Limitation modérée de la flexion
• Syndrome rotulien
• Syndrome fémoro-tibial surtt si déviation axiale
Gonarthrose
• Signes Rx et biologiques
• Évolution capricieuses
• Complications :
– Déviation secondaire (flessum, varum, valgum)
– Hydarthrose
– Ostéochondromatose secondaire
– Hémarthrose
– Ostéonécrose condylienne
Critères ACR
Gonarthrose si un patient souffre du genou
• Age sup à 50 ans
• Crépitements
• Raideur matinale inf. à 30 mn
• Douleurs osseux et péri-articulaire à l’examen
• Hypertrophie osseuse en péri-articulaire
• Absence de chaleur locale à la palpation
3 critères sur ces 6
Sensibilité 95% et spécificité de 65%, mais la
radiographie augmente cette sensibilité
Facteurs de risque de gonarthrose :
– excès de poids, obésité,
– ATCD F d’arthrose, arthrose des mains,
– sport,
– Fx artic des genoux, contusions, entorses,
méniscectomie,
– CCA, hyperostose ankylosante,
– varus et valgus
Gonarthrose secondaire
• FP :
– Subluxation permanente de la rotule
– Fracture patella
– Simple déséquilibre rotulien
• FT:
– Déviation frontale, sagittale
• Post trauma
• Altération méniscale
• Arthrite
Traitement de la
Gonarthrose
• Gonarthroses IIaire : ttt chirurgical avant que la
détérioration ne devienne +++
• Réduction du poids, limitation marche et station debout
prolongée, utilisation d’une canne
• Rééducation artic et musculaire
• Ttt antalgique et AINS/ AAAL
• Infiltration
• Viscosuplémentation
• Chirurgie
Indications chirurgicales (genou)
• Arthrose limitée à un des 3 compartiments chez une
personne de moins de 55/60 ans, l'ostéotomie est
l'opération idéale.
• Arthrose étendue à > 2 des 3 compartiments, ou si
patient a plus de 65 ans, ou s’il s'agit d'une maladie
destructrice du genou (la polyarthrite) la prothèse est
l'indication de choix.
• Le moment de l'opération dépend de l'importance de la
douleur et du handicap.
Coxarthrose
• Gravité fonctionnelle
• IIaire : malformation coxofémorale
• Primitive
• Douleurs de la région inguinale ou fessière, impotence
fct (se lever, écarter les cuisses…)
• Évolution lente avec aggravation progressive
• Rythme mécanique
• Boiterie et limitation du périmètre de la marche
• Nécessité d’une canne ou 2
Coxarthrose
• Examen physique :
– Attitude vicieuse du coté de la hanche atteinte
– Limitations des mvt passifs
– Marche avec boiterie
– Amyotrophie
– Examen général +++
• Radiographie :
– Bassin de face debout
– Hanche douloureuse de face
– Faux profil de lequesne
Radiologie
Usure = Pincement de l’interligne
Hanche normale Coxarthrose
Pincement, condensation, géodes , ostéophytes
Coxarthrose
• Évolution inéluctable vers l’aggravation
• Coxarthrose secondaire 60%
– Dusplasie luxante : Subluxation, coxa valga,
insuffisance de dvpt du cotyle
– Dysplasie protrusive
– Coxa plana
– Coxa retrosa
– ONA
– Coxite
Forme particulière : la coxarthrose destructrice rapide
2000 2002
Coxarthrose
• Dgc différentiel :
– Éliminer ce qui n’est pas une coxopathie
– Coxopathie chronique d’autres origines :
• Infection
• Inflammation
• CCA
• Paget
• Tumeur synoviale
Coxarthrose
• Ttt médical :
– Règles d’hygiène de vie
– AA, AINS, AAAL
– Rééducation
• Ttt chirurgical
Arthrose des mains
– Incidence : 100/100000 personnes année
– Affection génétiquement déterminée
– Autres facteurs étiologiques : influence hormonale,
obésité, facteur mécanique…
– Plus frqte chez hysterectomisées et plus
symptomatique ds la périménopause
– Dl ou raideur, tuméfaction et / ou déformation
– Nodosités d’Heberden siégeant aux IPD, Bouchard IPP
Conclusion
• MALADIE BEAUCOUP PLUS COMPLEXE DEPUIS
LA COMPREHENSION UN PEU MEILLEURE DE
SA PHYSIOPATHOLOGIE
• AVENIR THERAPEUTHIQUE ENORME AVEC
ENJEU ECONOMIQUE NET
• MAIS ATTENTION NIVEAU EXIGENCE
BENEFICE/RISQUE SERA + ELEVE QUE DANS
AUTRES MALADIES NOTAMMENT LA PR
