EXAMEN DU MALADE EN

OPHTALMOLOGIE

Pr BAMANI S
I. Examen systématique d’un consultant en ophtalmologie
I.1 Interrogatoire
Il a pour but essentiel de préciser le trouble visuel :
• le plus souvent, BAV qui intéresse la vision de loin et/ou la vision de
près
• sensation de « fatigue visuelle » ou asthénopie
• mouches volantes : myodésopsies
• éclairs lumineux : phosphènes
• vision double : diplopie, qui peut être monoculaire ou binoculaire
• déformation des lignes droites qui apparaissent ondulées :
métamorphopsies
• gêne en vision crépusculaire : héméralopie
• douleurs : superficielles, à type de brûlure ou de sensation de corps
étranger, elles évoquent une atteinte cornéenne ou conjonctivale ;
profondes, ± associées à des douleurs irradiées dans le territoire du
trijumeau, elles évoquent plus une uvéite antérieure ou un glaucome.
I.2 Mesure de l’acuité visuelle
La mesure de AV, qui est couplée à une étude de la réfraction,
est réalisée à deux distances d’observation :
• de loin, où l’échelle de lecture est placée à cinq mètres,
l’acuité étant chiffrée en 10èmes :
l’échelle la plus utilisée est l’échelle de Monnoyer utilisant des
lettres de taille décroissante permettant de chiffrer l’ AV de
1/10ème à 10/10èmes.
• de près où l’échelle de lecture, qui comporte des caractères
d’imprimerie de tailles différentes, est placée à 33 cm. L’échelle
la plus utilisée est l’échelle de Parinaud, qui est constituée d’un
texte dont les paragraphes sont écrits avec des caractères de
taille décroissantes ; l’AV de près est ainsi chiffrée de Parinaud
14 (P 14) à Parinaud 1,5 (P 1,5), la vision de près normale
correspondant à P2.
.
I.2 Mesure de l’acuité visuelle
 Mesure de la réfraction objective du patient, par le
réfractomètre automatique habituellement, plus rarement par
skiascopie ou kératométrie avec le Javal qui mesure
l’astigmatisme cornéen.
..
 Mesure de l’acuité visuelle subjective
Sans correction optique de loin à 5 mètres et de près à 33 cm;
puis avec verres correcteurs d’essai, en vue de la prescription
d’éventuelles lunettes.
Plusieurs échelles d’acuité sont utilisées. Les plus courantes
sont :
- L’échelle de lettres de Monoyer, l’échelle de chiffres, l’échelle
des E de Snellen ou une échelle de dessins en vision de loin.
L’AV est chiffrée de 1 à 10 dixièmes.
- L’échelle de texte de Parinaud (de P28 à P2) ou l’échelle de
dessins de Rossano-Weiss en vision de près.
L’acuité visuelle normale est de 10/10-P2.
..
L’AV doit toujours être mesurée sans correction, puis avec
correction optique éventuelle d’un trouble de la réfraction ou
amétropie :
• lorsque la meilleure AV est obtenue sans correction optique, le
sujet est emmétrope : il existe une concordance entre le pouvoir
convergent des milieux transparents (cornée, humeur aqueuse,
cristallin et vitré) et la longueur du globe oculaire, de telle façon
que les rayons lumineux convergent sur la rétine permettant la
perception d’une image nette.
• dans le cas contraire, le sujet est amétrope et l’obtention de la
meilleure AV nécessite le port d’une correction optique par des
verres convergents ou divergents dont la puissance est chiffrée
en dioptries : dans la myopie, le globe oculaire est trop long par
rapport au pouvoir de convergence des milieux transparents : les
rayons lumineux convergent en avant du plan rétinien ; la
restitution d’une image nette nécessite le port de verres
correcteurs concaves, divergents (ex : myopie de -3 dioptries OD,
-2 dioptries OG)..
dans l’hypermétropie, le globe oculaire est au contraire trop
court et les rayons lumineux convergent en arrière du plan
rétinien ; la restitution d’une image nette nécessite le port de
verres correcteurs convexes, convergents (ex : hypermétropie
de +4 dioptries ODG).
— dans l’astigmatisme, il existe une anomalie de sphéricité de la
cornée, de telle sorte que les rayons lumineux arrivant dans un
certain axe vont converger en arrière du plan rétinien et les
rayons lumineux arrivant dans un autre axe vont converger en
avant du plan rétinien ; la restitution d’une image nette nécessite
le port de verres correcteurs cylindriques, dont la puissance
varie suivant les axes (ex : astigmatisme de +1,50 dioptries à
90°).
I.3 Examen du segment antérieur
A. examen au biomicroscope
Le biomicroscope (ou lampe à fente) est un microscope
binoculaire présentant plusieurs grossissements, et permettant
de voir avec détail les différents éléments du segment
antérieur ; son système d’éclairage particulier est constitué par
une fente lumineuse dont la dimension et surtout l’orientation
sont variables, permettant d’effectuer une coupe optique des
différentes structures du segment antérieur.
Un examen en lumière bleue après instillation d’un collyre à la
fluorescéine permet en outre d’apprécier l’intégrité de
l’épithélium cornéen : toute ulcération épithéliale est colorée
par la fluorescéine qui apparaît alors en vert.
B. mesure de la pression intraoculaire (PIO) ou tonus oculaire (TO)
Elle est réalisée à l’aide d’un tonomètre à aplanation dont le principe est
de déterminer le tonus oculaire en appliquant une dépression sur la
cornée. Le tonomètre en forme de tronc de cône est installé sur le
biomicroscope.
De plus en plus couramment est réalisée une mesure de la PIO par
tonomètre à air pulsé.
Le tonus oculaire peut être également apprécié par la palpation bidigitale
: elle ne donne cependant qu’une approximation et n’a en pratique de
valeur qu’en cas d’élévation très importante du tonus oculaire,
principalement lors de glaucome aigu par fermeture de l’angle.
La prise du tonus oculaire est parfois associée à l’observation de l’angle
irido-cornéen ou gonioscopie qui est réalisée à l’aide d’un verre de
contact comportant un miroir permettant d’apprécier les différents
éléments de l’angle irido-cornéen et ainsi son degré d’ouverture
I.4 Examen du fond d’oeil
L’ophtalmologiste examine la rétine dans son
ensemble, et porte son attention tout spécialement sur
l’aspect de la papille et de la macula, et l’état des
vaisseaux rétiniens.
Le FO s’effectue après dilatation pupillaire par
instillations répétées, de collyres mydriatiques.
- Mydriaticum 0,5%
Néosynéphrine 10%
Atropine 1%
I.4 Examen du fond d’oeil
A. méthodes d’exploration
On dispose de plusieurs techniques qui sont
complémentaires :
• l’ophtalmoscopie directe à l’ophtalmoscope à image
droite : c’est l’ophtalmoscopie de débrouillage, simple,
maniable, mais qui ne donne qu’un champ
d’observation réduit et qui ne permet pas une vision du
relief. Peu utilisée par l’ophtalmologiste, elle est plutôt
la méthode d’examen du médecin interniste.
I.4 Examen du fond d’oeil
• l’ophtalmoscopie indirecte ou ophtalmoscopie à
image inversée : son principe est d’interposer entre la
source lumineuse et l’oeil du patient une lentille
convergente puissante formant une image inversée de
la rétine du patient. L’ophtalmoscopie à image inversée
est réalisée à l’aide d’une lentille tenue à la main par
l’examinateur, en utilisant comme source lumineuse un
ophtalmoscope binoculaire fixé sur le front. Cette
technique permet la vision du relief et un champ
d’observation étendu.
I.4 Examen du fond d’oeil
• la biomicroscopie du fond d’oeil : elle consiste à
examiner le fond d’oeil à l’aide de la lampe à fente en
utilisant une lentille ou un verre de contact d’examen
comme le verre à trois miroirs (verre de Goldmann).
Cette technique permet une analyse très fine des
détails du fond d’oeil.
B . aspect
du fond d’oeil normal
a• examen du pôle postérieur Il comprend trois
éléments fondamentaux : la papille, les vaisseaux
rétiniens et la macula.
La papille, qui correspond à la réunion des fibres
optiques, est un disque clair à bords nets, présentant
une excavation physiologique au fond de laquelle
apparaissent l’artère et la veine centrales de la rétine.
Ces vaisseaux vont se diviser pour vasculariser la
surface rétinienne. Les branches veineuses sont plus
sombres, plus larges et plus sinueuses que les branches
artérielles dont elles suivent grossièrement le trajet.
B. aspect du fond d’oeil normal
Située à proximité et en dehors de la papille se trouve
la macula (= fovéa), région très riche en cônes,
permettant la vision des détails ; c’est une zone
ovalaire dont la taille est sensiblement celle de la
papille. Elle est centrée par une zone avasculaire ne
contenant que des cônes, zone essentielle permettant
la vision des détails, apparaissant plus sombre, de 400
microns de diamètre, la fovéola.
B. aspect du fond d’oeil normal
b• examen de la rétine périphérique (partie la plus antérieure
de la rétine)
Il n’est réalisé que dans des circonstances particulières, telles
que la suspicion d’un décollement de rétine ou la recherche de
lésions favorisant sa survenue ; la périphérie rétinienne ne
peut être examinée que par l’ophtalmoscopie indirecte ou la
biomicroscopie.
II. Examens complémentaires
Dans certaines circonstances, l’ophtalmologiste aura recours à des
explorations plus approfondies :
A, Etude des fonctions visuelles
champ visuel (CV)
Le champ visuel est la portion de l’espace embrassé par l’oeil regardant droit
devant lui et immobile.
L’examen du champ visuel (ou périmétrie) étudie la sensibilité à la lumière à
l’intérieur de cet espace en appréciant la perception par le sujet examiné de
tests lumineux d’intensité et de taille variables.
— le nombre de photorécepteurs décroît de la macula vers la périphérie
rétinienne : ainsi, la sensibilité lumineuse décroît progressivement du centre
vers la périphérie.
— la papille, formée par la réunion des fibres optiques, ne contient pas de
photorécepteurs : c’est donc une zone aveugle (scotome physiologiquement
non perçu).
On distingue deux principales méthodes d’examen du
champ visuel :
a• périmétrie cinétique : elle est réalisée à l’aide de
l’appareil de Goldmann ; on projette sur une coupole
un point lumineux de taille et d’intensité lumineuse
données et on déplace ce point de la périphérie vers le
centre jusqu’à ce qu’il soit perçu par le patient ; cette
manoeuvre est répétée sur différents méridiens sur
360°. En répétant cet examen avec des tests de taille
et d’intensité lumineuse décroissantes, on peut ainsi
tracer des lignes grossièrement concentriques, ou
isoptères, correspondant à des zones de sensibilité
lumineuse différentes.
L’examen est réalisé pour chacun des deux yeux
séparément, avec correction optique en cas de trouble
de la réfraction. L’examen du champ visuel normal
permet ainsi d’obtenir deux tracés symétriques pour
l’oeil droit et l’oeil gauche, formés suivant la réalisation
de l’examen de trois ou quatre isoptères concentriques
; les limites du champ visuel ne sont pas strictement
circulaires : elles présentent un aplatissement dans le
secteur supérieur, correspondant au relief de l’arcade
sourcillière, et une encoche nasale inférieure,
correspondant au relief du nez. Au sein de ce tracé, on
retrouve une zone aveugle correspondant à la papille
(tache aveugle ou tache de Mariotte).
b• périmétrie statique automatisée où la projection et
l’enregistrement des réponses du patient sont entièrement
automatisés. Dans cette méthode, on présente un test lumineux
fixe, dont on augmente l’intensité jusqu’à qu’il soit perçu par le
sujet. C’est une méthode d’examen plus précise, mais plus
longue ; c’est la méthode de choix dans le dépistage et la
surveillance du glaucome chronique. De plus en plus
couramment à l’heure actuelle, l’examen du champ visuel est
réalisé à l’aide d’appareils automatisés en périmétrie statique
(périmétrie statique automatisée).
B. vision des couleurs
En pratique, il est utile d’effectuer un bilan de la vision des couleurs
à la recherche d’une dyschromatopsie dans deux circonstances
différentes :

a• pour dépister une anomalie congénitale, comme par exemple le

daltonisme. On utilise alors des planches colorées (tables pseudo-
isochromatiques dont la plus connue est celle d’Ishihara) dont le
motif et le fond, constitués de couleurs complémentaires, sont
indiscernables pour un sujet atteint de dyschromatopsie
congénitale : ainsi, un sujet daltonien ne verra pas les dessins de
planches dont le motif et le fond sont constitués de vert et de
rouge. Le Test de Ishihara comprenant 32 planches présentant des
motifs parfaitement perçus par un sujet normal mais qu’un sujet
porteur d’une dyschromatopsie ne discernera pas
b• en présence d’une affection oculaire acquise, on utilise
habituellement le test de Farnsworth où on demande au patient de
classer des pastilles colorées. Les tests de Farnsworth 15 Hue, 28
Hue ou 100 Hue consistant à classer selon leur tonalité 15 à 85
pastilles colorées. les dyschromatopsies acquises se traduisent
habituellement par une vision altérée et une confusion de deux
couleurs complémentaires : bleu et jaune (dans certaines affections
rétiniennes) ou rouge et vert (au cours des neuropathies optiques).
L’étude de la vision des couleurs est ainsi une aide au diagnostic
de certaines affections rétiniennes et des neuropathies optiques ;
elle est aussi un élément essentiel de la surveillance des
traitements susceptibles de provoquer une rétinopathie
(antipaludéens de synthèse) ou une neuropathie optique
médicamenteuse (principalement antituberculeux : Ethambutol et
Isoniazide).
C, Angiographie du fond d’oeil
C’est l’observation du fond d’oeil après injection intraveineuse d’un
colorant fluorescent qui est suivant les indications soit, comme c’est
le plus couramment le cas, de la fluoroscéine, soit du vert
d’indocyanine.
Après injection de fluorescéine, des clichés photographiques en
série à l’aide d’un filtre bleu permettront d’en visualiser le passage
dans les vaisseaux rétiniens artériels puis veineux. L’angiographie
fluorescéinique réalise ainsi une étude dynamique de la
vascularisation rétinienne.
L’injection de vert d’indocyanine permet essentiellement de
visualiser des vaisseaux choroïdiens pathologiques (vascularisation
d’un angiome de la choroïde, mais surtout néovaisseaux
choroïdiens au cours de la dégénérescence maculaire liée à l’âge
[DMLA])
D, Exploration electrophysiologique

- Électrorétinogramme (ERG)

L’électrorétinogramme ou ERG est l’enregistrement du potentiel

d’action rétinien secondaire à une stimulation lumineuse de la
rétine à l’aide d’une électrode cornéenne. L’ERG traduit une
réponse globale de la rétine et n’est altéré qu’en cas de lésions
rétinennes étendues : ainsi, une atteinte maculaire responsable
d’une baisse d’acuité visuelle sévère peut s’accompagner d’un
ERG normal. Il s’agit donc d’un examen peu sensible qui a des
indications limitées.
Electrooculogramme (EOG) : c’est
l’enregistrement de la réponse électrique obtenue
au cours des mouvements oculaires.
Schématiquement, il explore l’activité de
l’épithélium pigmentaire de la rétine.
- Potentiels Evoqués Visuels (PEV)
Les potentiels évoqués visuels ou PEV représentent les potentiels
d’action naissant au niveau du cortex occipital à la suite d’une
stimulation lumineuse de la rétine : ils explorent donc les voies
optiques dans leur globalité, de la cellule ganglionnaire au cortex
occipital ;
ils sont un apport au diagnostic des neuropathies optiques et sont
particulièrement intéressants dans la sclérose en plaques (SEP) au
cours de laquelle ils peuvent en effet être altérés en dehors
de toute neuropathie optique cliniquement décelable.
.
E, Echographie
Cet examen peut se faire selon deux modes différents :
• en mode A, dont le principal intérêt est d’apprécier la longueur du
globe oculaire (en particulier pour déterminer la puissance de
l’implant lors de chirurgie de la cataracte).
• en mode B, dont l’indication essentielle est de dépister un
éventuel décollement de la rétine (DR) lors de trouble des milieux
oculaires (cataracte ou hémorragie du vitré), ou encore pour
localiser un corps étranger intraoculaire (CEIO) ou aider au
diagnostic d’une tumeur intraoculaire ou intraorbitaire.
F, Tomographie en cohérence optique (Optical Coherence
Tomography = OCT)
Il s’agit d’une méthode d’examen récente qui permet d’obtenir des
« coupes » de la rétine d’une
précision nettement supérieure à celle de l’échographie. Sa
principale application est l’étude des affections maculaires.
G. EXPLORATIONS RADIOLOGIQUES

Radiographie des orbites,

 scanner et
 IRM.