La cataracte

Pr BAMANI
UKM 20 11 19
 Plan
I. Introduction
1. Définition
2. Rappel anatomique
II. Diagnostic positif
1. interrogatoire
2. examen clinique
III. Diagnostic différentiel
IV Diagnostic étiologique
V. Evolution et complications
VI. Traitement
Conclusion
 I- Introduction

La cataracte, première cause de cécité

dans le monde, constitue un réel
problème de santé publique et l’OMS en
partenariat avec l’international agency
for
the Prevention of blindness (IAPB) s’y
attèle dans le programme « vision
2020: le droit à la vue »
1. Définition
La cataracte est l’opacification partielle
ou totale du cristallin. Pathologie le plus
souvent bilatérale, et relativement
asymétrique.
 DEFINITION-GENERALITES

- Cataracte = Opacification du cristallin

*sénile (liée à l’âge)
*congénitale
*secondaire
- Elle est peut être
*uni ou bilatérale
*isolée ou associée à d’autres anomalies
ou lésions
- Traitement chirurgical
 Intérêts
a-Epidémiologique : La cataracte est
une affection très fréquemment
rencontrée dans les pays du tiers
monde. Elle est la principale (première)
cause de cécité curable dans le monde.
b-Clinique : elle présente plusieurs
aspects anatomo-cliniques
c-Diagnostique : Le diagnostic positif
repose essentiellement sur l’examen
clinique
d-Etiologique : Les étiologies sont
multiples.
e-Thérapeutique : Le traitement est
exclusivement chirurgical
2. Rappel anatomique
Le cristallin est une lentille biconvexe,
convergente (puissance de + 20 dioptries,
second dioptre oculaire après la cornée), il
est situé dans le segment antérieur de
l'œil, plus précisément dans la chambre
postérieure.
Il a 2 propriétés ; la transparence et la
souplesse.
Du point de vue anatomique, il comprend
deux capsules (antérieure et postérieure),
un noyau et un cortex.
 RAPPEL ANATOMO-
PHYSIOLOGIQUE.
*Lentille biconvexe, avasculaire,
transparente, située dans un plan
frontal en arrière de l’iris, retenue
au corps ciliaire par le ligament
suspenseur (zonule de Zinn)

*Puissance=21 dioptries

*Rôle dans l’accommodation.

*Métabolisme assuré par des

nutriments provenant de l’humeur
aqueuse
 *Constitué d’eau, de protéines et d’électrolytes.

*Composition:
_un noyau central.

_une capsule antérieure.

_une capsule postérieure.

_fibres cristalliniennes
formant le cortex.
 II. Diagnostic positif
1. Interrogatoire : précisera :
 l’identité du patient : âge+++, sexe,

résidence, profession.
 le mode de survenue brutal ou progressif

(en général progressif)

 les traitements antérieurs reçus et leurs

effets
 les antécédents ophtalmologiques

(notion de traumatisme port de verres

correcteurs)
généraux (diabète, HTA), chirurgicaux
-La baisse d’acuité visuelle est le signe
essentiel. Elle est progressive et prédomine
souvent en vision de loin, avec une acuité
visuelle de près souvent conservée .
(cataractes nucléaires)
-Eblouissement excessif .
-L’impression de brouillard devant les yeux.
-les autres signes fonctionnels :
la survenue d’une myopie dite myopie
d’indice, et la sensation de halos.
Un signe plus rare est la diplopie
monoculaire : diplopie par dédoublement
de l’image au niveau de l’œil atteint, ne
disparaissant pas à l’occlusion de
l’autre œil, contrairement à la diplopie
binoculaire des paralysies oculomotrices.
2. Examen clinique :
Il doit être bilatéral et comparatif :
a-Acuité visuelle :
Mesure de l’acuité visuelle : va permettre
de quantifier la gêne ressentie par le
Patient œil par œil puis en binoculaire
de loin et de près (échelle de Monnoyer
et Parinaud)avec la correction optique
adaptée
b. L’examen à la lampe à fente :
A u niveau de la conjonctive : à la recherche
d’une conjonctivite(à traiter avant
l’intervention) ; ou d’autre pathologie
conjonctivale
Au niveau de la cornée : à la recherche
d’une dystrophie cornéenne, ou une
infection cornéenne.
Au niveau de la chambre antérieure :
Apprécier sa profondeur et l’aspect de
l’angle iridocornéen
Au niveau de la pupille : le reflexe
photo moteur (RPM) et sa régularité.
Au niveau de l’iris : on appréciera sa
couleur et sa texture . A la recherche
d’une rubéose irienne (facteur
d’hémorragie
per et post opératoire),une pseudo-
exfoliation capsulaire (→fragilité capsulaire
et zonulaire)
Le tonus oculaire mesuré au tonomètre à air
pulsé ou à l’aplanation.
Description du cristallin :
Avant et après dilatation pharmacologique
des pupilles:
La cataracte est définie par l’apparition
d’opacités dans le cristallin. Leur répartition
anatomique va définir plusieurs types de
cataracte qui sont :
- la cataracte nucléaire : atteinte du
noyau
cristallinien.
- la cataracte sous-capsulaire
postérieure :
opacification en soucoupe devant la
capsule. Gêne de loin et de près.
- la cataracte corticale : opacification
au niveau du cortex cristallinien.
- la cataracte totale : cataracte très

évoluée visible à l’œil nu, aire pupillaire

est
blanche (leucocorie).
3. Examens complémentaires :
Le diagnostic est clinique et ne requiert
aucun examen complémentaire.
-L’échographie en mode B : en cas de
cataracte dense avec fond d’œil
inaccessible, pour éliminer un décollement
de la rétine ou une tumeur intraoculaire.
-L’échographie en mode A : pour le
calcul la longueur axiale du globe qui
servira à calculer la puissance de l’implant.
En cas de décision chirurgicale un
bilan pré
opératoire à base de :
Un bilan biologique : TP, TCA, glycémie à
jeun.
La consultation pré anesthésique
La consultation pré anesthésique est
indispensable et obligatoire pour
l’intervention. Elle permet de confirmer le
choix du type d’anesthésie.
La biométrie
Cette biométrie permet de mesurer la
longueur axiale de l’œil, et par des
programmes informatisés de déterminer
la puissance de l’implant.
 III. Diagnostic différentiel

Il ne se pose guère après un examen

correct. Le problème majeur est,
rappelons
le, d’apprécier le pronostic visuel
postopératoire en recherchant une
atteinte oculaire associée.
Néanmoins il faudra rechercher et éliminer
d’autres causes de BAV progressive :
-Un trouble des autres milieux transparents
(dystrophie cornéenne, trouble du vitré)
-Un glaucome chronique à angle ouvert
-Une dégénérescence maculaire liée à
l’âge (DMLA)
-Un décollement de rétine (DDR)
 IV. Diagnostic
étiologique
1. Cataracte sénile
C’est de loin la cause la plus fréquente.
Liée à des troubles métaboliques encore
inconnus, elle survient habituellement chez
le
sujet de plus de 65 ans, mais peut toucher
également des individus plus jeunes (on
parle
alors de cataracte « présénile »).
CATARACTE SENILE
1-SF.
.BAV progressive, de loin
+ de près.
.Gène visuelle le jour ou
la nuit, selon
l’importance et le siège
des opacités.
La cataracte sénile est généralement
bilatérale, mais volontiers asymétrique.
L’évolution se fait sur plusieurs mois ou
années, responsable d’une baisse
d’acuité visuelle lentement progressive ;
cette aggravation lente amène à envisager
une intervention chirurgicale lorsque la
baisse
d’acuité visuelle devient invalidante en
vision
de loin et/ou en vision de près.
2-Cataracte congénitale:
-Opacification du cristallin à la
naissance ou dans les 1ers mois de la vie.
-Cause de malvoyance chez l’enfant =
Amblyopie.
A -CDD:
.Leucocorie.
.Strabisme.
B-EX.:sous AG après dilatation.
*Cat. uni ou bilat.
*Cat. partielle ou totale.
 3-Cat.Secondaires:

A-Traumatiques:
-contusion du GO
-perforation+plaie
capsulaire.
-Agents physiques:
.irradiation
.chaleur
Cataractes traumatiques
Assez fréquentes, survenant chez le sujet
jeune et chez l’enfant, le plus souvent
unilatérales, elles peuvent être
contusives (classiquement sous-
capsulaires
postérieures en rosace) ou liées à un
traumatisme perforant (secondaires à
l’imbibition du cortex cristallinien par
l’humeur aqueuse après ouverture de la
capsule cristallinienne).
Si leur diagnostic est le plus souvent
évident
lors des traumatismes, elles peuvent
également passer initialement inaperçues.
Il est donc très important, devant une
cataracte unilatérale du sujet jeune, de
suspecter cette cause et de rechercher la
présence d’autres stigmates traumatiques
oculaires.
 Cat.Secondaires:

B-Compliquées:
-uvéite.
-glaucome.
-DR.
-tumeurs.
-myopie forte
-La cataracte est une complication
fréquente des inflammations endoculaires
chroniques
(uvéites chroniques).
-Une cataracte peut également se
développer après intervention anti
glaucomateuse (trabéculectomie) ou après
intervention chirurgicale du segment
postérieur (vitrectomie)
-Enfin, les décollements de rétine non traités
peuvent entraîner une cataracte.
C-Cataractes liées à une pathologie
généraleCe terme regroupe des cataractes
consécutives à une pathologie
oculaire ou à une pathologie générale
métabolique.

-Cataractes métabolique et endocrinienne :

Si certaines affections endocriniennes,
comme l’hypoparathyroïdie ou l’avitaminose
C, sont classiquement reconnues comme
cause de cataracte, la seule réellement
rencontrée est la cataracte diabétique
(rare) survient chez un jeune de 15 à 25 ans à
différencier de la cataracte sénile chez le
diabétique.
Elle est classiquement sous-capsulaire
postérieure et complique souvent un
diabète insulinodépendant chez le sujet
Âgé.
-Autres causes :
comme la trisomie 21, la dystrophie
myotonique de Steinert et certaines
affections cutanées (cataractes
Syndermatotiques au cours des
dermatites
atopiques ).
D-Cataractes iatrogènes
La principale est la cataracte secondaire à
une corticothérapie générale au long cours
(corticothérapie supérieure ou égale à un
an) ; elle peut dans certains cas nécessiter
un
traitement chirurgical, qui est de très bon
pronostic.
Plus rare est la cataracte secondaire à une
radiothérapie orbitaire.
 V. Evolution et
complications
1-Evolution : Cette évolution est variable :
Evolution rapide (surtout pour les formes
des cataractes sous capsulaires
postérieures)
Opacification totale dans des délais
variables ;
Augmentation de volume du cristallin qui
devient blanc : C’est une cataracte mûre ;
 :EVOLUTION

*Stabilisation
*Cataracte totale
*Cataracte intumescente
*Cataracte morganienne
*Cataracte hypermûre
*Complications:
-Glaugome secondaire
-Uvéite phacoantigénique.
A un stade ultérieur, liquéfaction des
protéines du cortex avec diminution du
volume du cristallin, le noyau flottant dans
le
sac capsulaire : c’est la cataracte hyper
mûre ou morganienne (Cette évolution est
le
fait des cataractes corticales et ne se voit
pas dans les cataractes nucléaires).
2-complications :
a-Intumescence : Augmentation du volume
du cristallin, qui peut être responsable d’un
tableau de glaucome aigu par blocage
pupillaire
b-autres complications (dues au passage
des protéines du cristallin à travers une
capsule altérée).
-Glaucome phacolytique : Tableau de
glaucome à angle ouvert par obstruction
trabéculaire.
-Glaucome phacomorphique : par
blocage
pupillaire par un gros cristallin.
-Uvéite phako-antigénique : L’ensemble
de
ces complications régresse après ablation
du
cristallin.
-Luxation et subluxation du cristallin
 VI. Traitement
A. Buts:
-Lever l’opacification
-corriger l’aphaquie
-éviter les complications
B. Médical
Aucun des traitements médicaux proposés
dans le traitement de la cataracte
(collyres, Ampoule buvable, comprimé)
n’a fait la preuve de son efficacité.
Dans certain cas le traitement médical du
trouble métabolique éventuel responsable
de la cataracte est cependant nécessaire
(hypocalcémie, diabète).
C. Chirurgical
Le traitement de la cataracte est
exclusivement chirurgical. Il consiste en
l’ablation du cristallin et son remplacement
par un implant (cristallin artificiel).
L’indication opératoire est fonction de la
gêne visuelle du patient et peut être
variable
d’un sujet à un autre.
L’intervention est effectuée le plus
souvent
sous anesthésie locale, l’AG étant
réservée
à certains patients particuliers.
Il existe plusieurs méthodes d’extraction
du
cristallin et de la correction de l’aphasie.
1-Extraction intra capsulaire (EIC) :
Ablation
du cristallin en totalité, qui est la technique
la plus ancienne est de plus en plus
abandonnée.
2-Extraction extra capsulaire (EEC): qui
consiste à ouvrir le cristallin et à le vider
(noyau et cortex) tout en gardant ainsi une
frontière entre la chambre antérieure et le
segment postérieur. Cette technique
permet l’implantation en chambre
postérieur.
-Pas de traitement médical.
-Chirurgical:
1-Extraction du cristallin:
*EIC.le cristallin est enlevé
en totalité avec sa capsule
(implant en CA)
*EEC On laisse la capsule
post.(implant en CP)
EEC manuelle
3-Phaco alternative manuelle sans suture :
ou
Phaco A
4-Phacoémulsification par ultrason : Elle a
comme avantage de diminuer
considérablement la taille de l’incision (3mm
environ)
Les deux dernières techniques augmentent la
rapidité de la récupération visuelle, une
acuité visuelle satisfaisante dès les premiers
jours post - opératoires
Correction de l’aphakie:
*Lunettes.
*Lentilles de contact.
*Cristallin artificiel.
Cependant certains médicaments sont
utilisés en complément du traitement
chirurgical:
-les anti-inflammatoires stéroïdiens
(dexamethasone) et non stéroïdiens
(indométhacine )
-les antibiotiques par voie locale et
générale
 Conclusion
La cataracte est la première cause de
cécité curable dans le monde. Son
diagnostic est clinique. Son traitement
repose
essentiellement sur la chirurgie d’où
l’intérêt
de la maitrise des différentes techniques
chirurgicales.
Quelques types de cataractes
Cataracte sous-capsulaire postérieure cataracte
corticale

Cataracte nucleaire Cataracte sous-capsulaire

postérieure
 Cataracte corticale

Opacités cristalliniennes en «cavaliers»

cataracte totale cataracte morganienne