Introduction à l’économie de la

santé

Aspects Microéconomiques
Qu'est-ce que l'économie de la santé?
• Discipline de la santé publique
• L'économie la santé est un cadre théorique pour
aider les professionnels de la santé, les décideurs des
soins de santé, , ou les gouvernements, pour faire
des choix sur la façon d'utiliser au mieux les
ressources limitées de la santé
• Branche appliquée à l’économie s’intéressant dans le
domaine de la santé à la production des biens et
services médicaux, à leur distribution et à la
formation de leur prix.
Qu’est-ce que l’économie de la santé ?

• On considère que les soins sont un « bien »

(presque comme un autre)
• Il peut être produit, vendu et acheté
• Producteurs/vendeurs = médecins, infirmiers,
hôpitaux, industrie pharmaceutiques, etc.
• Acheteurs = les patients/malades
Qu’est-ce que l’économie de la santé ?

• Si on applique les hypothèses de base de

l’économie au domaine de la santé :
- Les producteurs/vendeurs de soins cherchent
à maximiser leurs gains en échange de leurs
services
- Les acheteurs de soins cherchent à avoir le
plus de services et les meilleurs soins pour le
prix qu’ils payent.
 Marché de soins de santé
• 03 types d’agents :
– Demandeurs de soins de santé : patients
– Offreurs de soins de santé : médecins, infirmiers,
hôpitaux, centres de santé, etc.
– Payeurs : gouvernements, assureurs, etc.
• Les règles qui régissent l’économie du marché
sont elles applicables aux soins de santé ? Et
pourquoi ?
 Marché de soins de santé
• Santé : état de complet bien être physique, mental et
social, et ne consiste pas en une absence de maladie
ou d’infirmité (OMS)
• Santé : n’est pas un bien ou un produit marchand;
• Maladie : induit des besoins;
• Soins : biens et services marchands;
• La demande de soins est dérivée d’un besoin en
santé.
• Le soin est un moyen pour répondre au besoin en
santé.
 Les soins comme bien
• Un bien très coûteux : problème de financement de
l’infrastructure = personnel, équipements,
bâtiments, etc.
• Problème proche de celui des biens « publics » (par
ex : les routes ou l’éclairage public)
• Un seul patient ne peut pas payer l’achat d’un tel
équipement : il faut organiser un financement
collectif
• Nécessité d’un troisième acteur qui sera chargé de
collecter les moyens financiers et d’assurer avec cet
argent le financement du système
 Les soins comme bien
• C’est aussi un bien répondant à un besoin incertain
• L’apparition d’un besoin (maladie, accident) est presque
impossible à prédire ; la date de sa disparition (guérison,
rétablissement) peut être également incertaine.
• On ne peut pas budgétiser une telle dépense très
précisément
• Par précaution, on procède généralement à une assurance
préalable, généralisée, et de longue durée = principe de
l’assurance maladie; (le plus souvent obligatoire)
• Là aussi besoin d’un tiers qui va collecter les souscription
ou cotisations des patients et futurs/éventuels patients.
 Microéconomie de santé
• Etude des comportements des agents
économiques individuels (consommateurs,
producteurs, financeurs).
• Les agents économiques individuels en santé
sont : les patients, les prestataires de soins
(médecins, infirmiers, cabinets, cliniques,
hôpitaux, etc.), les financeurs (assurance
maladie)
 Le triangle de la santé
1. Producteurs et vendeurs :
prestataires de soins
PATIENT
2. Acheteurs : patients, Acheteur
patients potentiels (non-
malades), assurés Soigne Cotise

3. Tiers : « tiers-payants » ou «
tiers-assureurs » = ceux qui
collectent l’argent des
TIERS
acheteurs. PRESTATAIRE DE
Payeur/assureur
SOINS
Finance
 Le triangle de la santé
• Il y a trois « contrats » implicites entre les membres
du triangle, selon lesquels ceux-ci vont avoir un
comportement conforme à leur fonction :
– Le tiers assure le patient, lequel n’abuse pas de cette
garantie
– Le tiers paye le prestataire en fonction des actes qu’il
réalise; le prestataire ne multiplie pas les actes au-delà du
nécessaire
– Le prestataire ne fournit au patient que les soins nécessaires
adaptés à ses besoins
• Le bon fonctionnement du marché de la santé dépend
étroitement du respect de ces « contrats » implicites.
Le triangle de la santé : la relation
patient-prestataire

PATIENT
Acheteur
Cotise
Soigne

PRESTATAIRE DE TIERS
SOINS Payeur/assureur
Finance
 Le triangle de la santé : la relation
patient-prestataire
• Le patient a un besoin auquel le prestataire
peut répondre
• Relation patient/prestataire (ou
patient/médecin) caractérisée par ce qu’on
appelle une « asymétrie d’information » :
– L’information n’est pas la même de chaque côté
de la relation
– Le médecin en sait plus que le patient
 la relation patient-prestataire
• Prestataire est détenteur d’une expertise
spécifique (savoir médical) : diagnostic,
traitement.
• Patient est rarement détenteur d’une telle
expertise : dépendance du novice à l’égard du
spécialiste
• Démarche diagnostique passe « au-dessus »
du patient : nécessité de coopération avec
patient a ses limites.
 la relation patient-prestataire
• Suppose donc que le patient ait
confiance dans le prestataire : rôle
central de la confiance dans la relation PATIENT
• Suppose que le patient délègue au
prestataire la capacité de choisir dans Décision de soins
L’information
est
la situation à la place du patient et asymétrique
comme si, celui-ci avait disposé de
l’expertise suffisante Le médecin
en sait + que
• Pour les économistes le prestataire est Confiance le patient
Délégation
donc l’homme fort de la relation :
possède l’information et la maîtrise de PRESTATAIRE DE
la production du bien SOINS
 L’asymétrie d’information
• Est une situation où, sur un marché, les agents
économiques qui contractent ou échangent ne
sont pas sur un pied d'égalité en termes
d'informations, l'un des deux agents détenant
une information que l'autre n'a pas.
• La présence d'asymétries d'information peut
conduire à une défaillance du marché, qui ne
peut plus fournir de façon optimale les biens
ou services. Ainsi, elle conduit à des problèmes
d'anti-sélection et de risque moral.
 la relation patient-prestataire
• La demande induite : demande suscitée, influencée par un
professionnel ou une tierce personne .
• La demande induite correspond à la mesure dans laquelle un
médecin peut recommander et imposer une prestation de
service médical différente de celle que le patient choisirait s'il
détenait la même information que lui.
(Rice, 1983)
• La demande induite comme la capacité du médecin à choisir
une quantité (ou une qualité) de traitements différente de
celle qui serait choisie par le patient, si celui-ci était
parfaitement informé.
David Bardey, Dans Revue économique 2002/3 (Vol. 53)
 La relation prestataire tiers
payeur/assureur
• Tiers payeur/assureur
paye le prestataire pour PATIENT
une prestation fournie à Acheteur

un patient bénéficiaire Soigne Cotise

(assuré) Paye
– Soit directement « tiers-
Rembourse
payant »
– Soit indirectement : le tiers PRESTATAIRE DE TIERS
Payeur/assureur
rembourse au patient le SOINS

coût de la prestation de
soins que celui-ci a payée.
 La relation prestataire tiers
payeur/assureur
• Point de vue du tiers payeur/assureur :
– Si public : sans but lucratif = ne doit pas payer plus
que les cotisations perçues (équilibre), cherche à
éviter d’être dans le rouge/en déficit.
– Si privé : à but lucratif = cherche à réaliser un
profit : doit payer moins que les cotisations
perçues (la différence entre les cotisations
perçues et les payements des prestations
constitue le profit de l’assureur)
 La relation prestataire tiers
payeur/assureur
• Dans les deux cas, payer le moins possible :
– Payer le moins d’actes possibles et les actes les moins
chers
– Payer pour des prestations effectives et efficaces
• Dans la mesure où il finance les soins, le tiers a
intérêt à ce que les soins prescrits n’aillent pas au-
delà du nécessaire (la demande induite s’oppose aux
intérêts du tiers …)
• Mais à priori il ne peut pas contrôler les prestataires
 La relation prestataire tiers
payeur/assureur

PATIENT
Acheteur
Soins
Asymétrie d’information

PRESTATAIRE DE TIERS
SOINS $ Payeur/assureur
 La relation patient-tiers
payeur/assureur
• Là aussi un échange : le
patient/l’assuré paye le tiers pour
que celui-ci paye les soins quand PATIENT
le patient/l’assuré en aura besoin Acheteur
– L’assuré n’est pas censé
abuser des services en ayant Soigne Cotise
recours aux soins au-delà de
ses besoins
– Le tiers doit respecter le
contrat qui le lie à l’assuré et
PRESTATAIRE DE TIERS
fournir à ce dernier un Payeur/assureur
SOINS
soutien financier en cas de Finance
maladie ou d’accident
 La relation patient-tiers
payeur/assureur
• Pourquoi le patient/assuré consommerait-il plus que
nécessaire ?
• Parce qu'il ne ressent pas le coût des soins s’il ne les
paye pas directement : il ne se rend pas compte,
pour lui ça ne coûte rien ou presque rien
• Parce qu’il cherche à maximiser ses chances de
guérir/ se rétablir ou parce qu’il n’a pas une
confiance suffisante dans le(s) prestataire(s) : il
multiplie les consultations et les traitements =
nomadisme médical.
Triangle de la santé : conséquences des
relations

• C’est le tiers-payeur qui définit les termes du

contrat avec le médecin (et non le patient)
• Le tiers-payeur ne peut vérifier ex post la
quantité et/ou la qualité du service
• Difficulté supplémentaire de définir des
contrats optimaux entre médecin et patient
seulement
SÉLECTION ADVERSE ET RISQUE MORAL

Asymétrie d’information dans le cas classique :

Sélection adverse Risque moral

Signature du contrat

Asymétrie d’information dans le cas de la santé :

Risque moral Risque moral ex

Sélection adverse ex ante post

Signature du contrat Occurrence de la maladie

 L’aléa moral
• Il ne peut exister que dans une situation d’asymétrie
d’information, ce qui signifie que toutes les parties en présence
n’ont pas le même niveau information.
• On dira qu’il y a aléa moral dans un contrat ou dans une relation
de subordination quand l’un des acteurs en présence sachant que
son comportement n’est pas directement observable par celui ou
celle avec qui il a noué un contrat ou encore pas directement
observable par celui censé le surveiller, prend plus de risques.
• Pourquoi ? parce qu’il est dans une situation où il peut transférer
le coût des risques qu’il prend sur un tiers ou sur la société dans
son ensemble.
• L’aléa moral est donc un vecteur de déresponsabilisation des
acteurs qui ne supportent pas le coût de leurs actions.
 Synthèse : la dynamique des coûts

• On identifie certaines causes possibles de

consommation excessive par rapport aux
besoins réels.
• On peut qualifier certains problèmes de
maîtrise des coûts comme des problèmes de
comportements :
– Des prestataires
– des patients / assurés
 Synthèse : la dynamique des coûts

Asymétries
d’info - Demande Aléa +
moral -
+
Aléa
moral

TIERS
Offre
Payeur/assureur
Aléa
moral
+ -
 Dynamique des coûts
• La question du contrôle des coûts peut être
comprise, si l’on suit un raisonnement
microéconomique, comme un problème de
surconsommation et de contrôle des
comportements de l’un et ou de l’autre des
membres du triangle de la santé
• Il faudrait contrôler les comportements liés à
la demande.
 Synthèse : la dynamique des coûts
• Observations :
– Position la plus forte a priori est celle du prestataire de
soins
– Position la plus faible a priori est celle du tiers : il finance la
consommation de soins mais il ne peut pas la contrôler
(double aléa moral)
• Les facteurs de croissance des coûts à l’intérieur du
triangle sont donc a priori et principalement :
– Le nomadisme médical et les autres facteurs de
surconsommation
– La demande induite
 ASYMETRIE D’INFORMATION

Comportements opportunistes

Opportunisme Opportunisme post-

précontractuel contractuel ou Aléa moral

Sélection adverse -Demande induite par l’offre

ou
-Multiplication des actes
anti sélection
-Nomadisme médical
-Etc.

EXTERNALITES