CAT DEVANT UNE DOULEUR
THORACIQUE
Présenté par :
Sous la
supervision :
ALIKPA Boris
TOSSOU ZANNOU Augustin
Dr HOUNKPONOU
Murielle 1
PLAN
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1.1 Définition
1.2 Intérêt
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2.1 Examen clinique
2.2 Signes de gravité et mise en condition
2.3 Diagnostic étiologique
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CONCLUSION
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INTRODUCTION
Symptôme très fréquents de consultation en cardiologie
Symptômes d’étiologies très variées
Interrogatoire et examen physique
Permettent d’orienter le diagnostic
De juger de la nécessité et du type d’examens
complémentaires à réaliser
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1. GENERALITES
1.1 Définition
Douleur thoracique : expérience sensorielle et émotionnelle
douloureuse désagréable en rapport avec une lésion tissulaire
réelle ou potentielle ou décrite en les termes d’une telle lésion,
et à localisation thoracique.
1.2 Intérêt
Épidémiologique: motif fréquent
Diagnostique: étiologies variées
Pronostique: le pronostic vital peut être engagé
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2.1 Examen clinique
• Interrogatoire:
Temps essentiel, permet assez souvent d’approcher le
diagnostique. Elle doit préciser:
*caractéristiques de la douleur: le siège, le mode de début
(brûtal ou progressif ), les circonstances d’apparition, le type
( déchirure ou constritif), l’intensité ( variable, violente ou
intolérable), les irradiations, la durée, l’horaire, les facteurs
influençant(03), les signes associés ( syncope, lipothymie, toux
ramenant ou non de l’expectoration, fièvre) et l’évolution.
*Antécédents personnels et familiaux et les facteurs de risque
athéromateux. 5
• Examen physique
Rechercher les signes de gravité
A l’auscultation cardiaque, rechercher
- Frottement péricardique
- souffle diastolique d’insuffisance aortique d’apparition récente
évoquant une dissection aortique
- souffle d’insuffisance mitrale
A l’auscultation pulmonaire, rechercher :
- Un syndrome de condensation pulmonaire
- Signes d’épanchement gazeux pleurale ou liquidien
Rechercher des signes de phlébites des membres inférieurs
orientant vers une embolie pulmonaire 6
2.2 Signes de gravité et Mise en condition
Signes de gravité
Détresse respiratoire
• Polypnée (FR> 30cpm) ou bradypnée (FR< 10cpm ou arrêt
respiratoire) ;
• Tirage par mise en jeu des muscles respiratoires accessoires:
battement des ailes du nez, respiration abdominale, tirage sus-
sternal et ou intercostal
• Sueurs, cyanose, désaturation (SpO2 < 90 %)
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Détresse hémodynamique
• Arrêt circulatoire (pouls carotidien ou fémoral non perçu, patient
inconscient) ;
• Etat de choc : hypotension artérielle ( TA<90 mmHg), Tachycardie
( Fc> 100 bpm), froideur des extrémités, temps de recoloration
allongé, pouls filant;
• Marbrures et oligurie ;
Troubles de la conscience : confusion, agitation, convulsions,
obnubilation, alternance agitation torpeur
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Mise en condition
Hospitalisation
Libération des voies aériennes supérieures
Oxygénothérapie aux lunettes ou aux masques en fonction de la saturation
Prise de deux voies veineuses de bons câlibres ( prélèvement de sang
destiné aux examens complémentaires qui seront réalisées en fonction de
l’étiologie suspectée )
Pose d’une sonde urinaire à démeure
Traitement
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2.3. Diagnostic étiologique
Deux ordres:
Les douleurs d’origine cardiovasculaire
Les douleurs d'origine extracardiovasculaire
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2.3. Diagnostic étiologique
Les douleurs d’origine cardiovasculaire:
La péricardite
L’insuffisance coronaire
L’embolie pulmonaire
La dissection aortique
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2.3. Diagnostic étiologique
Les douleurs d’origine cardiovasculaire:
La Péricardite
A l’interrogatoire:
Siège médio thoracique ou rétro sternale
Type constrictif parfois d’autres types
Irradiant peu
Intensité variable
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2.3. Diagnostic étiologique
Les douleurs d’origine cardiovasculaire:
La Péricardite
Prolongée et caractérisée par :
Une augmentation lors d’un changement de position, la toux ou une
inspiration profonde.
Une diminution de la douleur en position assise ou en position penchée
en avant.
Les signes associés sont la fièvre et le frottement péricardique
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2.3. Diagnostic étiologique
Les douleurs d’origine cardiovasculaire:
La Péricardite
A l’examen physique
Inspection : normale
Palpation : normale
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2.3. Diagnostic étiologique
Les douleurs d’origine cardiovasculaire:
La Péricardite
A l’examen physique
Auscultation : frottement péricardique caractérisé par :
Un siège mésocardiaque superficiel, localisé et sans irradiation
Un temps mésosystolique et/ou mésodiastolique
Intensité variable
Un timbre râpeux simulant le froissement de papier ou le froissement de cuir
neuf
Et trois caractères majeurs : il est variable au cours d’un même examen, selon
la position du malade et la pression du stéthoscope ; il est fugace ; il persiste en
apnée
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2.3. Diagnostic étiologique
Les douleurs d’origine cardiovasculaire:
La Péricardite
Examens paracliniques
Les signes de l’ECG :
o Les troubles de la repolarisation :
o un micro voltage si épanchement important
o un sous décalage de PQ inconstant
o Des troubles du rythme auriculaire
Les signes du télécoeur : ils sont absents en cas de péricardite
sèche.
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2.3. Diagnostic étiologique
Les douleurs d’origine cardiovasculaire:
Les signes à la radiographie du thorax;
L’existence d’un épanchement péricardique se traduit par : un
élargissement de l’ombre cardiaque avec raccourcissement du
pédicule vasculaire sur le cliché de face et un comblement des
espaces clairs, retro et précardiaques.
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2.3. Diagnostic étiologique
Les douleurs d’origine cardiovasculaire:
Insuffisance coronarienne
Douleur typique (angor)
Siège : retro sternal ou médiothoracique en barre
Type : constrictive ou à type de brûlure
Intensité : variable
Irradiations : au bord interne du bras g, mâchoire inférieure,
voire deux bras et deux jambes
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2.3. Diagnostic étiologique
Les douleurs d’origine cardiovasculaire:
Insuffisance coronarienne
Douleur typique (angor)
Facteur calmant : arrêt des circonstances qui l’ont provoquée ou après
l’administration de trinitrine sublinguale en moins de trois minutes
Durée : brève inférieure à 15min
Signes associés : sueurs, palpitations, lipothymie ou syncope
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2.3. Diagnostic étiologique
Les douleurs d’origine cardiovasculaire:
Insuffisance coronarienne
Douleur dans l’infarctus du myocarde
La douleur est identique à celle de l’angor mais elle s’en distingue par
trois particularités :
• Intensité : intolérable avec angoisse et sensation de mort
imminente
• Irradiations : très large mais elle peut aussi se limiter à
l’irradiation dans l’angor
• Durée : supérieure ou égale à 20 min et résistante à la trinitrine
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2.3. Diagnostic étiologique
Les douleurs d’origine cardiovasculaire:
Insuffisance coronarienne
L’examen physique: souvent normal
Signes paracliniques :
ECG de repos
*En dehors des crises: ECG souvent normal.
*Pendant les crises: ECG habituellement anormal avec une image
de lésion sous endocardique
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2.3. Diagnostic étiologique
Les douleurs d’origine cardiovasculaire:
Insuffisance coronarienne
ECG d’effort
*Technique la plus importante pour confirmer et évaluer la gravité
*Déroulement: pendant un effort planifié avec enregistrement
séquentiel de l’ECG et de la TA
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2.3. Diagnostic étiologique
Les douleurs d’origine cardiovasculaire:
Insuffisance coronarienne Echo doppler cardiaque
Il recherche des anomalies segmentaires de contraction et est souvent
normal mais il peut objectiver des anomalies séculaires (hypokinésie,
akinésie, dyskinésie, dysfonction systolique et/ou diastolique).
Coronarographie
Visualisation et quantification de l’obstruction luminale.
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2.3. Diagnostic étiologique
Les douleurs d’origine cardiovasculaire:
Embolie pulmonaire
A l’interrogatoire
• Siège : thoracique latéralisé réalisant le point de côté
• Type : coup de poignard
• Facteur aggravant : inspiration profonde
• Durée : prolongée et dure plusieurs jours
• Signes associés : dyspnée, toux, syncope, tachycardie, cyanose,
hémoptysie…
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2.3. Diagnostic étiologique
Les douleurs d’origine cardiovasculaire:
Embolie pulmonaire
Signes physiques
Respiratoires : absents au début et surviennent plus tard. Il s’agit
d’une polypnée, d’une cyanose parfois, d’un foyer de râles crépitant
localisés et d’un petit épanchement pleural
Cardiaques : une tachycardie, éclat de B2 au foyer pulmonaire
Vasculaires: œdème unilatéral douloureux d’un membre inférieur
(rare) mais c’est le signe d’une thrombose veineuse
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2.3. Diagnostic étiologique
Les douleurs d’origine cardiovasculaire:
Embolie pulmonaire
Signes paracliniques
D-dimères > 500µg/ml : indique la possibilité d’une embolie
Angioscanner pulmonaire: confirmation de l’embolie
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2.3. Diagnostic étiologique
Les douleurs d’origine cardiovasculaire:
Dissection aortique
A l’interrogatoire
• Début : brutal
• Siège : rétro sternal
• Type : déchirure, parfois torsion, constriction
• Intensité : variable mais souvent violente
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2.3. Diagnostic étiologique
Les douleurs d’origine cardiovasculaire:
Dissection aortique
A l’interrogatoire
• Irradiations : au début elle est migratrice,
La succession de la douleur rétro sternale, puis dorsale et lombaire dans
les 48h très suggestives
Thoracique antérieure, ascendante au début, puis dorsale et descendante
• Signes associés : asymétrique des pouls fémoraux et de la TA, souffle
d’insuffisance aortique, ischémie d’un membre ou d’un viscère
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2.3. Diagnostic étiologique
Douleurs d’origine extra cardiaque
Pleuropulmonaires +++
Pneumopathie
• Début brutal
• Intense
• Majorée par une inspiration profonde et la toux.
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2.3. Diagnostic étiologique
Douleurs d’origine extra cardiaque
Pleuropulmonaires +++
Pleurésie
• Basithoracique
• Irradie peu
• Augmente en cas d’inspiration profonde
• Asociée à une dyspnée d’effort.
A l’examen physique,
• Matité au niveau du champ pulmonaire
• Diminution des vibrations vocales.
A la radiographie on a une opacité pulmonaire.
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2.3. Diagnostic étiologique
Douleurs d’origine extra cardiaque
Pleuropulmonaires +++
Pneumothorax
• Douleur de la pleurésie
• A l’examen physique, hypersonorité pulmonaire et exagération des
VV.
• En paraclinique, hyperclarté pulmonaire à la radiographie thoracique
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2.3. Diagnostic étiologique
Douleurs d’origine extra cardiaque
Digestives
Reflux Gastro Œsophagien
• Douleur thoracique
• Brûlure
• Généralement post-prandiale et majorée par la position couchée
Odynophagie
Sensation douloureuse de gêne ou de blocage ressentie au moment de
l’alimentation, lors du passage des aliments dans la bouche, le pharynx
ou l’œsophage.
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2.3. Diagnostic étiologique
Douleurs d’origine extra cardiaque
Digestives
Œsophagite
• Douleur abdominale supérieure ou précordiale
• Pendant la déglutition
• Brûlures d’estomac
• Associée à nausées, régurgitations, vomissements ou éructation
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2.3. Diagnostic étiologique
Douleurs d’origine extra cardiaque
Digestives
Ulcère gastro duodénale
• Douleur abdominale sup ou précordiale
• Associée à des brûlures de l’estomac, indigestion, nausées,
vomissements ou évacuation d’une quantité de gaz anormalement
importante
• Aggravée par les AINS, certains aliments(citron…)
• Calmée par les repas
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2.3. Diagnostic étiologique
Douleurs d’origine extra cardiaque
Pariétales
• Costale : fracture, métastases osseuses.
• Vertébrale : fractures.
• Parties molles : myalgie…
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3. TRAITEMENT
Le traitement est fonction de l’étiologie.
Embolie pulmonaire
• Repos strict au lit
• Oxygénothérapie adaptée à la SaO2
• Héparinothérapie puis AVK
• Thrombolyse dans l’EP massive
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Dissection aortique
• Traitement chirurgicale
• Traitement médical anti-HTA
Péricardite
Traitement médical : anti inflammatoire non stéroïdien et
antibiotiques spécifiques et non spécifiques.
Traitement chirurgical : Drainage péricardique
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Insuffisance coronaire
Le traitement a pour but de : lever l’ischémie myocardique et de traiter
l’obstacle coronaire (la stase causale)
Moyens médicaux : anti ischémiques (vasodilatateurs et bêta
bloquants) anti agrégats plaquettaires, antis coagulants.
Moyens chirurgicaux :
• Angioplastie : dilatation coronaire
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CONCLUSION
• diversité étiologique des douleurs thoraciques
• impose un interrogatoire + examen physique minutieux
• pour une bonne orientation diagnostique et une bonne
prise en charge du patient.
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