Hémorragies
digestives aux
urgences
Hémorragies digestives aux
urgences
Objectifs du cours sur la prise en charge des
hémorragies digestives aux urgences :
1/ Faire le diagnostic d’une hémorragie
digestive
savoir qu’elle peut être:
- aigue ou chronique,
- haute ou basse,
- extériorisée ou non.
Donc :
• Reconnaître un choc hémorragique, citer les
signes de gravité d’une hémorragie digestive.
Hémorragies digestives aux
urgences
• Connaître les différentes manifestations
cliniques en fonction du niveau de
l’hémorragie.
• Savoir évoquer le diagnostic devant un
malaise, une anémie, une asthénie.
• Préciser les facteurs favorisants et les
terrains prédisposant aux hémorragies
digestives.
Hémorragies digestives aux
urgences
2/ Connaître la PEC d’un choc
hémorragique
3/ Citer les principales étiologies.
Dire quels moyens sont à mettre en
œuvre pour le diagnostic étiologique, citer
les traitements spécifiques
4/ Proposer des diagnostics
différentiels.
Hémorragies digestives aux
urgences
1. Introduction
- C’est un événement relativement fréquent
et potentiellement grave comme tout
syndrome hémorragique avec 5 à 10% de
mortalité dans les hémorragies digestives
hautes par exemple.
- Elle touche une population de toute âge.
-Les étiologies principales sont en Algérie la
maladie ulcéreuse et l’hypertension
portale en relation souvent avec l’éthylisme.
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2. Faire le diagnostic d’hémorragie
digestive
2.1. Définitions
Il s’agit souvent d’un épisode aigu:
associant une anémie + hypo volémie avec
hypotension, tachycardie, polypnée, soif, sueurs,
troubles de la conscience plus ou moins profonds.
peut aussi être un événement chronique:
évoluant à bas bruit, entraînant une anémie
sans hypo volémie avec pâleur, malaise,
dyspnée et angor d’effort.
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Elle est extériorisée sous forme
- d’une hématémèse: vomissement de
sang rouge.
- d’un méléna: selles noires de sang
digéré.
- d’une rectorragie: sang rouge par l’anus.
moins évidente,
- non extériorisée: se manifestant
simplement par une anémie aigue, un malaise
brutal, un choc inexpliqué, une cirrhose
décompensée.
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Une hémorragie digestive haute:
en amont de l’angle de Treitz →
- une hématémèse
- un méléna, plus rarement
- une rectorragie (1%). Dans ce cas il
s’agit d’une hémorragie très abondante, le
sang n’a plus le temps d’être digéré.
Une hémorragie digestive basse:
s’extériorise sous forme d’une rectorragie
parfois d’un méléna
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2.2. Signes de gravité:
Essayer d’estimer lors de l’interrogatoire la
quantité de sang perdu (ce n’est pas fiable mais
cela peut être une aide)
Examen clinique:
• le pouls,
• la pression artérielle,
• l’état de conscience,
• la coloration cutanéo-muqueuse,
• l’existence d’une soif intense, de sueurs.
• Il faut aussi apprécier le terrain (ATCD traitement)
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Les signes de gravité sont :
• Pouls >110 (attention aux patients sous
bétabloquants),
• PA pincée ou PAS inférieure ou égale à 80
mm Hg,
• Hématémèse ou rectorragies en « flots
• Troubles de la conscience, coma,
confusion,
• Polypnée, sueurs, marbrures,
• Terrain fragile, patient âgé, anticoagulants.
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2.3. Diagnostic étiologique
2.3.1. En fonction des données de
l’interrogatoire et de l’examen clinique
[Link]. A l’interrogatoire : rechercher
une prise d’AINS, d’AVK, une consommation
de tabac, d’alcool, un stress, une notion
d’hépatite.
l’origine ulcéreuse est évoquée Devant des
douleurs épigastriques anciennes, +
prise AINS ou aspirine.
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hémorragie par rupture de varices
œsophagiennes ou gastrite: est
évoqué devant
- un traitement par bétabloquant,
- un éthylisme avoué,
- une cirrhose connue d’autre
origine,
un processus néoplasique: il s’agit d’un
patient âgé + une altération de l’état
général. une complication vasculaire
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[Link]. A l’examen:
A l’examen il y a des signes d’hypertension
portale ou d’insuffisance
hépatocellulaire : angiomes stellaires,
circulation collatérale, hépato splénomégalie,
ascite, ictère... penser plutôt à une
hémorragie par rupture de varices
œsophagiennes, une gastropathie du
cirrhotique.
L’examen est pauvre ou il y a une vague gêne
épigastrique : évoquer une autre cause.
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Une hémorragies sur terrain
d’hypertension portale :
- 30% des hémorragies hautes.
- comprenant:
- la rupture de varices
œsophagiennes ou cardio-
tubérositaires,
- la gastrite hémorragique,
- les érosions muqueuses.
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• Syndrome de Mallory-Weiss :
déchirure de la muqueuse œsophagienne
sous forme d’une ulcération
longitudinale lors de vomissements
répétés.
• L’œsophagite peptique, la hernie
hiatale, les tumeurs malignes (5 à 8%),
les gastrites, duodénites, les anomalies
vasculaires, les fistules aorto-digestives
sont des causes moins fréquentes.
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[Link]. S’il s’agit d’une hémorragie
digestive basse (plus fréquentes
chez le sujet de plus de 60 ans)
Les étiologies évoquées sont :
les polypes,
l’angiodysplasie colique,
les ulcérations rectales,
les colites,
les tumeurs coliques,
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les hémorroïdes,
les diverticules coliques (ceux du colon
D saignent, ceux du colon G
s’infectent),
le saignement post-polypectomie
(0.3%),
les tumeurs rectales,
la colite ischémique,
le saignement du diverticule de
Meckel.
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3. Conduite à tenir:
Monitoring: ECG; TA; SaO2.
Poser de 2 voies veineuses périphériques
de gros calibre.
Prélever: NFS plaquettes; groupage; TP; TCA;
ionogramme+ fonction rénale; bilirubine;
enzymes hépatiques; selon le contexte. Répéter
la NFS si l’hémorragie persiste 2 heures après la
première pour suivre l’évolution.
Ne pas toujours attendre les résultats pour traiter.
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Remplissage: cristalloides, colloïdes
selon la PA, membres inférieurs
relevés.
Le remplissage ne doit pas être trop
excessif car il risque de redéclencher
l’hémorragie et d’augmenter
l’hémodilution.
Maintenir une PA moyenne autour de 80
mm Hg.
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Oxygénothérapie :
de l’oxygénothérapie nasale à l’intubation
orotrachéale en cas de troubles de la conscience
majeurs avec risque d’inhalation et/ou de
détresse cardio-respiratoire dans le cadre du choc
hypovolémique.
SNG, sonde urinaire,
radiographie thoracique=> inhalation (sans
urgence).
Prévenir le médecin endoscopiste et l’unité de
soins intensifs, le chirurgien dans les cas
d’hémorragies abondantes et intarissables.
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Transfuser:
- quand malgré la correction volémique,
FC reste ≥ 130/mn, chez un sujet jeune sans tare cardio-
vasculaire,
et avant si c’est un sujet âgé avec des ATCD multiples.
- quand l’Hb est ≤ à 7g/dl en aigu
≤à 5g/dl en chronique.
Iso groupe - iso rhésus ou O- /vérification au lit du malade.
Un culot globulaire remonte le taux
- d’Hb de 1g/dl
- l’Ht de 2.5%.
Amines vaso-pressives parfois nécessaires.
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Plasma Frais Congelé
chez le cirrhotique au TP ↓ et
dans les hémorragies massives,
PPSB (10 à 20 UI/Kg)
et vitamine K (10à 20 mg) en cas
d’accidents aux AVK ou patients
sous AVK.
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4. Traitements et examens
complémentaires en fonction de
l’orientation étiologique
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4.1. Lors des suspicions d’hémorragies sur varices
œsophagiennes
• Sandostatine (octréotide) : VD splanchnique
↓ la pression au niveau des V.O
à passer en IV ou SE 25 µg /h pendant 48 h.
↔Déséquilibre des diabètes d’où la nécessité de
mettre en parallèle une surveillance des glycémies et une
insulinothérapie adaptée.
• Sonde de blakemore ou de Linton si insuffisant.
• Fibroscopie gastrique dès que possible (patient
HD stable) pour une sclérose ou une ligature des varices
qui saignent
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• Si échec : on réalise 2eme fibroscopie,
si persistance de l’hémorragie,
- technique de radiologie interventionnelle:
TIPS une anastomose porto-systémique-intra
hépatique par voie transjugulaire .
•la chirurgie est le dernier recours : transsection
œsophagienne et dérivation portale.
• Bétabloquants dès que l’hémorragie est
stoppée.
• Antibiotiques (fluoroquinolones) et lactulose en
cas de décompensation oedémato-ascitique avec
hyper-ammoniémie
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4.2. C’est plutôt un ulcère qui saigne
• FOGD pour sclérose
• anti-sécrétoire (pas d’action sur hémorragie mais
traitement de la maladie ulcéreuse sous jacente) de
type mopral 40 (IPP) 1/j ou raniplex 50 (anti-H2) 1 à 4/j
• si échec→ deuxième fibroscopie puis
chirurgie : suture de l’ulcère ou suture + vagotomie ou
gastrectomie partielle.
Chirurgie d’emblée si hémorragie cataclysmique.
une embolisation de l’artère gastroduodénale peut
être envisagée, Sur les terrains fragiles avec contre-
indication opératoire, + échec du traitement
endoscopique.
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4.3. Hémorragies digestives basses
• On pratique tout d’abord
l’examen de la marge anale afin de
visualiser une éventuelle origine
hémorroïdaire ou une ulcération anale.
La fibroscopie gastrique suit afin de ne pas
méconnaitre les 10% de lésions haut situées
qui se manifestent par une rectorragie.
→ Si pas de lésion à la fibroscopie on réalise
Une coloscopie →Si pas de lésion retrouvée
→ examens du grêle
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5. Conclusion
Les hémorragies digestives sont les urgences les
plus fréquentes en hépato-gastro-
entérologie.
La prise en charge endoscopique est
préférable tant qu’elle est possible, ce qui
implique une mise en condition adéquate du
malade pour qu’il puisse en bénéficier et qu’il
soit dans un centre où elle est pratiquée.
Devant la prévalence en augmentation des
hémorragies digestives il est important
d’insister sur la prévention et l’impact
négatif de la pathologie iatrogène.
