Lombalgie et lombosciatique commune

Dr Rakotonirainy Henintsoa

Rhumatologue
Cibles

• Etudiants 6eme année en médecine humaine ( Antananarivo,

Fianarantsoa, Tuléar)

• Etudiants 5eme année en Pharmacie (Antananarivo)

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Objectifs pédagogiques

• Poser le diagnostic de lombalgie et de lombosciatique commune.

• Identifier les situations d’urgence.

• Planifier la prise en charge.

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Plan

• Généralités

• Rappels séméiologiques

• Rappels diagnostics

• Traitements

• Points essentiels

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Généralités

A. Définitions

• Lombalgie

• C’est une douleur habituelle de la région lombaire. Elle peut être

accompagnée ou non d’une irradiation (fesses, crêtes iliaques, cuisses et
ne dépasse qu’exceptionnellement le genou)

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Généralités

• Lombosciatique

• C’est une lombalgie associée à une douleur au niveau des membres

inferieurs suivant le trajet des racines sciatiques (L5, S1).
• Commune

• La douleur n’est en rapport avec une cause précise (infection, tumorale,

fracture ou inflammatoire)

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Généralités

B. Intérêts

• Très fréquente: 95 % de cause de lombalgie

• Touche les sujets jeunes en activités professionnelles

• Facteurs favorisants: trouble statique vertebral, profession

• Responsable d’handicap fonctionnel et socio-économique

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Rappels séméiologiques

A. Type de description

• Lumbago ou lombalgie aigue. Tableau clinique le plus fréquent.

1. Circonstance de découverte
• Patient jeune, en activité professionnelle

• Lombalgie basse d’apparition brutale, à l’occasion d’un effort de

soulèvement, avec sensation de blocage.

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Rappels séméiologiques

• Impotence fonctionnelle majeure

• Hyperpression abdominale ( effort de toux, d’éternuement et de

défécation) déclenche des paroxysmes douloureux.

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Rappels séméiologiques

2. Signes d’examen physique

Le malade est examiné torse nue

• On retrouve une attitude antalgique: attitude scoliotique, tendance à pencher en avant.

• On retrouve une contracture musculaire para vertébrale

• La mobilité lombaire est très limitée.

• Indice de Schober < à14cm, Distance doigt sol importante, Inclinaison latérale
gauche et droite

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Rappels séméiologiques

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Rappels séméiologiques

• Signes négatifs importants

• Pas d’irradiation radiculaire

• Pas de signes neurologiques déficitaires des membres inferieurs ou

périnéaux.

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Rappels séméiologiques

3. Examens complémentaires

• Devant un tableau clinique typique, aucun examen para clinique (biologie

ou imagerie) n’est indiqué.

• En cas de forme atypique (terrain plus âgé) :

• Un bilan inflammatoire (NFS, VS, CRP) est justifié.

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Rappels séméiologiques

• La radiographie du rachis lombaire (face et profil) peut être demandée

• Si présence des signes d’alerte,

• Si persistance de la douleur au delà de 2 semaines ou s’il y a une

aggravation.

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Rappels séméiologiques

4. Evolution
• L’évolution se fait, dans la grande majorité des cas, vers la régression
en quelques jours, même s’il persiste des lombalgies épisodiques

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Rappels séméiologiques

B. Formes cliniques

1. La lombalgie commune chronique

• La douleur lombaire invalidante persiste au delà de 3 à 6 mois.

• Elle est rare ( 5%) mais grave du fait de retentissement socio-

professionnel et économique.

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Rappels séméiologiques

a. Interrogatoire
• Antécédents de lumbago ou lombosciatique à répétition.

• La lombalgie est basse, de rythme mécanique et entrave les activités physiques.

• L’irradiation vers les fesses, face postérieure de la cuisse et de la jambe est

possible mais sans topographie radiculaire possible.
• Il faut rechercher les facteurs de chronicités les signes de drapeau jaune ou Yallow
flags

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Facteurs de risque de chronicité

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Rappels séméiologiques

b. Signes d’examen physique

• Limitation modérée de la mobilité lombaire globale ou élective

• Douleur para vertébrale sans véritable contracture musculaire.

• La manœuvre de Lasègue déclenche la lombalgie

• Pas de signes neurologiques déficitaires des membres inferieurs

ou périnéaux.

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Rappels séméiologiques

c. Examens complémentaires

Ils sont à demander pour s’assurer de l’absence de lombalgie

symptomatique

• Les examens biologiques

• Le Bilan inflammatoire (NFS, VS, CRP) est normal

• Si le doute persiste, un bilan phosphocalcique, l’électrophorèse des

protéines sériques sont à demander
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Rappels séméiologiques

• La radiographie standard du rachis lombaire ( Face et profil ) est justifiée.

• Elle montre des signes d’arthrose, des spondylolisthesis.

• Elle élimine des lésions évolutives en faveur des lombalgies

symptomatiques.

• Il n’y a pas de corrélation clinique- radiologique

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Rappels séméiologiques

• Les autres techniques d’imageries ( TMD, IRM) n’ont pas d’indication en

absence de signes neurologiques.

• Indication particulière d’IRM en cas de persistance et/ou l’aggravation

des lombalgies après un traitement invasif ( chimionucleolyse,
nucléotomie percutanée, discectomie chirurgicale). On recherchera une
complication infectieuse iatrogène.

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Rappels séméiologiques

d. Evolution

• L’évolution se fait, dans la grande majorité des cas, vers la guérison. Il est
important d’en avertir le patient.

• Il est exceptionnel qu’elle conduise à une invalidité marquée des activités

quotidiennes, à un déficit moteur durable des membres inferieurs.

• Par contre, l’handicap est sévère dans les activités professionnelles

nécessitant une sollicitation importante du rachis ( manutention manuelle)

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Rappels séméiologiques
2. La lombalgie commune d’origine articulaire postérieure.
• Le terrain est particulier

• Syndrome trophostatique de la post ménopause avec excès

pondéral, hypercyphose dorsale et hyperlordose lombaire.
• Cette anomalie de posture est due à un relâchement musculo-
ligamentaire augmentant une contraire mécanique à la partie
postérieure du rachis.

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Rappels séméiologiques

a. Interrogatoire

• La lombalgie est basse avec une irradiation fessière et cuisse, dont

l’évolution est d’emblée chronique. Elle est mécanique à type de
brulure.

• La douleur peut être exacerbée en fin de nuit et au réveil car le

décubitus dorsal majore la lordose lombaire

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Rappels séméiologiques

b. Les signes physiques sont pauvres:

• Syndrome trophostatique

• Syndrome cellulo-myalgique: douleur para vertébrale à la

maneouvre de pincé-roulé, cordons indurés douloureux à la
palpation des masses musculaires dans le territoire des
irradiations douloureuses.

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Rappels séméiologiques

c. Examens para cliniques:

• La radiographie standard ( Face et profil ) est justifiée. Elle montre des signes
d’arthrose au niveau de l’articulation inter apophysaire postérieure, des pseudo-
spondylolisthesis fréquent au niveau L4-L5 et L3-L4.

d. Evolution
• Elles sont rarement responsables d’épisodes aigus hyperalgiques, mais elles ont
une évolution chronique.

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Rappels séméiologiques
3. Les lombosciatiques communes

a. Interrogatoire

• Le terrain est plus jeune entre 30 et 40 ans et à prédominance

masculine.

• La lombalgie s’accompagne d’une douleur de caractère

neuropathique( score de DN4) au niveau des membres inferieurs
suivant un territoire neurologique précis.

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Rappels séméiologiques

• Sciatalgie L5: fesse, face postéro-externe de cuisse, face externe du

genou, face externe ou antéro-externe de la jambe, malléole externe ou
gouttière pré malléolaire, dos du pieds, gros orteil ou 2 ou 3 premiers
orteils.

• Sciatalgie S1: fesse, face postérieure de cuisse, creux poplité, face

postérieure de la jambe (mollet), tendon d’Achille ou retro malléole
externe, talon, plante ou bord externe du pied jusqu’au 5eme orteil.

L5 S1

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Rappels séméiologiques

• Il faut préciser si le patient est plus handicapé par la lombalgie ou par la

sciatalgie.

• La douleur est de rythme mécanique et peut être aigue ou chronique.

• Identifier un ou plusieurs facteurs déclenchant.

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Rappels séméiologiques
b. Examen physique
• Trouble de la statique lombaire: attitude antalgique comme une
inflexion latérale irréductible qui oriente une origine discale.
• Signe de Lasègue positif. Il peut être serré entre 10 à 20°, ou plus
ample entre 60 à 80°.

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Rappels séméiologiques

• Recherche systématique des signes neurologiques (moteur, sensitifs

ou reflexes) précisant le territoire:

• Déficit moteur: marche sur les talons (releveurs du pied et péronier

latéral) pour L5 et marche sur les pointes ( triceps sural) pour S1.

• Hypoesthésie dans le territoire de la douleur

• Abolition ou diminution franche du reflexe achilléen si atteinte S1

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Rappels séméiologiques

• Rechercher des signes de gravité

• Lombosciatiques hyperalgiques: la douleur est intense nécessitant des

recours au traitement morphinique.
• L’urgence chirurgicale.

• Lombosciatiques paralysantes avec déficit moteur ( force musculaire

inferieur à 3)
• Un syndrome de la queue de cheval ( troubles sphinctériens,
anesthésie en selle).
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Rappels séméiologiques

c. Examens complémentaires

• Devant une lombosciatique typique, aucun examens

complémentaires ne sont pas utiles.

• Ils sont à demander devant

• La présence des signes de gravité

• La présence des signes d’alerte

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Rappels séméiologiques

• Les examens biologiques

• Le bilan inflammatoire est normal

• Le bilan phosphocalcique, EPS et autres sont à demander s’il y a des

signes d’alarme.

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Rappels séméiologiques

• Le TDM lombaire non injecté

• C’est l’examen de première intention et de référence.

• Elle assure la concordance avec la clinique (existence d’un conflit

radiculaire)
• Elle précise le type de la lésion ( hernie discale, arthrose,
spondylolisthesis, canal lombaire étroit)

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Rappels séméiologiques

• L’IRM lombaire

• C’est un examen plus sensible pour les lésions débutantes et permet

une exploration neurologique et ostéo-articulaire complète.
• L’accessibilité et le coût limitent la prescription.

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Rappels séméiologiques

d. Evolution

• En absence des complications neurologiques, les lombosciatiques

guérissent après traitement médical.

• Les facteurs de risque de chronicité doivent être corriger.

• Les complications neurologiques peuvent apparaitre et nécessitent une

prise en charge chirurgicale en urgence pour éviter les séquelles.

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Rappels diagnostics

I. Diagnostic positif
• Le diagnostic positif est essentiellement clinique par la description
séméiologique détaillée de la douleur.
• La recherche des facteurs de risque de chronicité est obligatoire pour
choisir la conduite thérapeutique.
• Les examens complémentaires notamment imagerie sont indiqués
pour préciser les étiologies si celles-ci sont nécessaires.

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Rappels diagnostics

II. Diagnostics différentiels

1. Les lombalgies ou lombosciatiques symptomatiques

• Elles doivent être rechercher de façon systématique malgré sa rareté ( 1

à 5%) car nécessite une prise en charge spécifique.

• Les éléments cliniques d’orientation sont regroupés dans les signes

d’alerte rouge ou red flags.

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Rappels diagnostics

• Les examens complémentaires (biologie, imagerie) sont à demander en

fonction du diagnostic suspecté.

• Les étiologies peuvent être infectieuse, inflammatoire, tumorale

(maligne ou bégnine), fracturaire.

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Rappels diagnostics

• Les signes d’alerte rouge ou red flags

• Fièvre, fatigue générale, sudations nocturnes, perte de poids,

• Adénopathies, antécédents de cancer

• Douleur inflammatoire (nocturne, non calmée de repos)

• Immunodépression, corticothérapie, toxicomanie.

• Traumatisme lombaire violent, signes neurologiques ( MI et

sphinctériens)

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Rappels diagnostics

2. Les lombocruralgies

• Elles sont moins fréquentes (2 à 5% des lomboradiculalgies) que les

lombosciatiques.

• La douleur au niveau des membres inferieurs siège dans le territoire

crural (face antérieure ou antéro-interne de la cuisse)

• La démarche diagnostique est identique à celle des lombosciatiques

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Rappels diagnostics

3. La lombalgie d’origine extra rachidienne

• Pathologies de la hanche et du pelvis

• Une colique nephretique et une pyélonéphrite

• Une pathologie digestive tumorale

• Un anévrisme de l’aorte abdominal

• Une pathologie retro péritonéale

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Rappels diagnostics

III. Diagnostic de gravité

• La présence des signes neurologiques déficitaires des membres inferieurs
ou périnéaux constituent une urgence neurochirurgicale. Tout retard de
prise en charge expose à des séquelles neurologiques
• La lombosciatique hyperalgique nécessite parfois un traitement
morphinique
• La forme chronique a des retentissements socio-professionnel et
économiques majeurs.

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Rappels diagnostics

D. Diagnostics étiologiques
• Il s’agit d’une pathologie multifactorielle.

• Il faut s’assurer de la concordance clinico-radiologiques surtout si un

traitement chirurgical est envisagé.

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Rappels diagnostics

• La cause discale et le conflit disco-radiculaire : fréquente, sujet jeune,

asymptomatique dans 20 à 30%, maladie professionnelle

• L’arthrose inter apophysaire postérieure : femmes ayant un syndrome trophostatique.

• La spondylolisthesis par lyse isthmique de découverte fortuite.

• L’arthrose disco-vertebrale appelée aussi discopathie dégénérative : sujet agé

• Le canal lombaire étroit acquis : sténose canalaire est multifactorielle ( prolifération

ostéophytiques, hypertrophie des ligaments jaunes, protrusion discale).

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Traitements

A. Buts
• Soulager la douleur

• Corriger et éradiquer les facteurs de risque de chronicité afin de

prévenir les récidives.
• Permettre la reprise des activités physiques et professionnelles

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Traitements
B. Moyens

1. Le traitement médical
• C’est la base de la prise en charge.

• Il associe des mesures non pharmacologiques et des mesures

pharmacologiques.

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Traitements

a. Les mesures non pharmacologiques

• L’éducation thérapeutique a pour objectifs de

• Eradiquer les facteurs de chronicité

• Adopter une posture correcte pendant les activités professionnelles

et ménagères.

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Traitements

• Le repos doit être relatif et réservé à la phase aigue.

• La surcharge pondérale et l’obésité doivent être corrigées

• Le port d’une orthèse lombaire rigide ( corset) ou souple (ceinture)

peut être indiquée en cas de douleur invalidante.

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Traitements

• La prise en charge masso-kinésitherapie après amélioration de la

douleur. Elle permet
• un renforcement musculaire abdominal et para vertébral,

• un étirement du plan sous pelvien

• un apprentissage des auto exercice.

• un ré entrainement progressif à l’effort

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Traitements

b. Les mesures pharmacologiques

• Elles sont à visée antalgique.

• Le choix des médicaments est fonction de l’intensité de la douleur et

du mécanisme de la douleur (douleur neuropathique)

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Traitements

• Les antalgiques selon l’intensité de la douleur

• Le palier I: PARACETAMOL(DOLIPRANE®) à 3g/j est l’antalgique

de première intention.
• Le palier II: TRAMADOL (TOPALGIC®),
CODEINE( CODOLOPRANE®) en cas de douleur rebelle
• Le palier III: SULFATE DE MORHPINE(SKENAN®) en cas forme
hyperalgique.

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Traitements

• Les anti inflammatoires non stéroïdiens KETOPROFENE

(PROFENID®), DICLOFENAC (VOLTARENE®) en cure courte et
respect de contre indication .
• Les myorelaxants THIOCOLCHICOSIDE(MIOREL® 4mg),
METHOCARBAMOL (DISTEM® 500mg) en cas de contracture
musculaire importante.

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Traitements

• Les antidépresseurs à faible dose AMITRIPTILLINE (LAROXYL®),

PREGABALINE (LYRICA®) en cas de sciatique chronique et rebelle au
palier II

• Les infiltrations corticoïdes BETAMETHASONE ( DIPROSTENE®)

épidurales ou au niveau articulaire postérieure peuvent être utiles si
échec de traitement par voie générale avec une image radiologiques
concordante.

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Traitements

2. Le traitement chirurgical
• L’indication est indiscutable devant des signes neurologiques
déficitaires.
• Par contre, il faut être prudent devant une douleur persistante.

• Les techniques chirurgicales consistent soit à

• Une cure d’hernie discale

• Une cure de canal lombaire étroit.

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Traitements

C. Evolution
• Ce sont des maladies bégnines mais qui tendent à être chronique.

• L’éradication des facteurs de risque de chronicité garantissent la

prévention de récidive.
• Des complications neurologiques peuvent apparaitre nécessitant un
traitement chirurgical.

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POINTS ESSENTIELS
• Il faut différencier la lombalgie et la lombosciatique commune et symptomatiques.

• L’examen clinique permet de différencier les différentes formes cliniques, d’identifier

les signes d’alerte, les signes de gravités, les facteurs de risque de chronicité.

• La plupart de lombalgie commune et de lombosciatique commune ne nécessite pas

d’examens complémentaires.

• Le traitement est avant tout médical et repose sur des moyens non médicamenteux.

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