UNIVERSITÉ CONSTANTINE 3
FACULTÉ DE MÉDECINE
DEPARTEMENT DE MÉDECINE
MODULE DE GASTRO-ENTÉROLOGIE
CANCER DU PANCREAS EXOCRINE
Pr CHOUBAR M.S
CCA CHU CONSTANTINE
2020/2021
CANCER DU PANCREAS EXOCRINE
OBJECTIFS PÉDAGOGIQUES
1. Savoir définir un cancer du pancréas exocrine
2. Faire le diagnostic du cancer du pancréas exocrine sur des arguments cliniques et paracliniques
3. Faire le bilan d’extension d’un cancer du pancréas
4. Proposer un protocole thérapeutique
5. Connaitre le pronostic d’un cancer du pancréas
CANCER DU PANCREAS EXOCRINE
INTRODUCTION
Ce sont toutes les tumeurs malignes primitives ou secondaires développées sur le parenchyme pancréatique exocrine
L’adénocarcinome pancréatique le plus fréquent des tumeurs pancréatiques
ADENO =GLANDE CARCINOME =CANCER EPITHELIALE
L’âge moyen de survenue est situé entre 60 et 70 ans
Le ratio / est proche de 1
Il représente 90 % des tumeurs solides pancréatiques
Son pronostic redoutable
CANCER DU PANCREAS EXOCRINE
A
R
R
R
E
T
T
RAPPEL ANTOMIQUE
I
CANCER DU PANCREAS EXOCRINE
ÉPIDEMIOLOGIE
A. Facteurs environnementaux
Le tabac
L’alcool (consommations élevées)
surcharge pondérale (facteurs faiblement associés )
A. Facteurs de risque endogènes
Le diabète, la pancréatite chronique alcoolique, la pancréatite chronique héréditaire.
Les lésions pancréatiques pré-cancéreuses :les tumeurs intra-papillaires mucineuses du pancréas et le cystadénome mucineux.
Les formes héréditaires se transmettant sur un mode dominant.
Les antécédents familiaux de Kc du pancréas
Les associations syndromiques tels que:
Cancer du sein familial (mutation gène Breast Cancer Type 2 susceptibility protein ),
Mélanome (familial atypical multiple mole melanoma),
Syndrome de Peutz-Jeghers (polypose hamartomateuse du tube digestif),
Cancer du colon non polyposique héréditaire
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ANATOMIE-PATHOLOGIQUE
A. Tumeurs d’origine canalaire :Elles pourraient se développer sur des lésions précancéreuses :
- Adénocarcinome canalaires: ce sont les plus fréquents ++++
- Carcinome intracanalaire papillaire mucineux.
B. Tumeurs d’origine acineuse : Ce sont :
- L’adénocarcinome acineux : rare, souvent de taille volumineuse avec des mutations fréquentes du gène de la bêtacaténine.
- Le pancréatoblastome: tumeur de l’enfant, de malignité très élevée.
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DIAGNOSTIC CLINIQUE
A. Pour les tumeurs de la tête du pancréas
L’ictère rétentionnel, progressif, sans rémission, sans fièvre. Souvent précédé d’un prurit. l’examen clinique peut noter:
• une vésicule tendue et volumineuse (loi de Courtoisier et terrier) :
ictère rétentionnel + grosse vésicule =cancer de la tête du pancréas jusqu’à preuve du contraire
• des lésions cutanées de grattage ;
Les vomissements traduisent l’infiltration duodénale,
La douleur: épigastrique dite « solaire », transfixiante, progressive,, de plus en plus intense. Elle est absente au début,
L’altération de l’état général marquée par un amaigrissement massif, rapide (2-3 mois).
Au moment du diagnostic: ces 3 signes existent dans 1/3 des cas uniquement
Parfois tableau atypique: Angiocholite ou Pancréatite aigue
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DIAGNOSTIC CLINIQUE
B. Pour Les adénocarcinomes de la partie gauche du pancréas
Un syndrome douloureux traduisant un envahissement de la région cœliaque ou du rétro péritoine.
Des métastases hépatiques peuvent être présentes d’emblée et sont parfois révélatrices.
L’apparition ou l’aggravation d’un diabète chez un homme de plus de 40 ans doit toujours faire évoquer un adénocarcinome
du pancréas.
Une thrombophlébite spontanée doit faire évoquer un adénocarcinome pancréatique.
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DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
A. Imagerie
1. Échographie abdominale: Examen de première intention, mais peu sensible.
- Une dilatation de la totalité de la voie biliaire principale sans lithiase
- Une double dilatation du cholédoque et du canal de Wirsung oriente vers une tumeur de la tête du pancréas.
- métastases hépatiques.
- Sa sensibilté peu être augmentée par voie endoscopique (écho-endoscopie), et permettra en plus des biopsies guidées
transgastriques ou transduodénales.
2. Tomodensitométrie
- La sensibilité́ ＞ à 90 % pour toutes les tumeurs et avoisine 100 % pour les tumeurs de plus de 2 cm. Elle précise:
• les critères anatomiques de la tumeur (taille, densité et localisation),
• ses extensions locorégionales et à distance,
• ainsi que le caractère résecable ou non de la tumeur se basant sur l’extension au structures postérieures notamment
vasculaires. ( l’atteinte du pédicule mésentérique supérieure, du tronc cœliaque, de l’artère hépatiques, et de la veine porte
lame retro-portale).
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DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
A. Imagerie
3. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
- permet d’obtenir des images parenchymateuses et canalaire biliopancréatique
- Ses indications pourraient être élargies au diagnostic des petites tumeurs invisibles au scanner
4. Tomographie par émission de positons (positron) (PET SCAN): spécialement pour sa capacité́ à :
- Distinguer les cancers de certaines affections non cancéreuses,
- Détecter les métastases ganglionnaires, et à distance
- Et détecter précocement les récidives chez les patients opères.
Elle ne permet pas de distinguer les structures vasculaires et ne peut donc être utilisée pour le pronostic de résécabilité.
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DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
B. Endoscopie
5. Échoendoscopie
- Plus invasive, elle est proposée en seconde intention.
- Sa sensibilité́ est de 95 %.
- Elle permet de faire le diagnostic positif de la tumeur, de réaliser si besoin
une cytoponction à visée anatomo- pathologique et de compléter
également le bilan d’un éventuel envahissement vasculaire.
6. Laparoscopie
- Elle n’a pas d’indication pour les tumeurs céphaliques d’emblée résécables.
- Elle est discutée pour les tumeurs corporéocaudales ou à̀ fort risque
métastatique, en particulier de carcinose.
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DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
C. Preuve histologique : dépend de la situation clinique :
1. Si la tumeur pancréatique est d’emblée résécable il est légitime d’opérer sans preuve formelle de
☛ malignité́
- si arguments cliniques, biologiques et d’imagerie sont suffisants
- et si l’obtention de la preuve histologique est risquée,
Par contre
- Si une preuve histologique reste souhaitable, ☛ Échoendoscopie.
preuve histologique est nécessaire
2. Tumeur non résécable ou métastatique/traitement non chirurgical ☛ Échoendoscopie/ponction écho ou
scannoguidée.
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DIAGNOSTIC PARACLINIQUE
Marqueurs tumoraux
CA 19.9 :
- Taux > à 1000 U/ml spécificité́ 100 % (sensibilité́ 35% )
- Ce marqueur n’est pas interprétable en cas de cholestase.
- Les faux positifs sont nombreux pour des taux inferieurs à 300U/ml.
- Utilisé comme valeur référentielle pré-thérapeutique
Antigène carcinoembryonnaire : Inconstamment élevé́, il n’a pas d’intérêt pratique.
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Tumeur (T)
Tx : Ne peut être défini
T0: Pas de tumeur démontrée
Tis : Carcinome in situ
T1 : Tumeur ≤ 2 cm de diamètre, confinée au pancréas
BILAN D’EXTENSION ET CLASSIFICATION TNM T2 : Tumeur > 2 cm de diamètre, confinée au pancréas
T3 : Extension extrapancréatique, sans atteinte de l’artère mésentérique
- un scanner spiralé, injecté, thoraco-abdomino- supérieure et du tronc cœliaque
pelvien (écho-endoscopie) T4 : Atteinte de l’artère mésentérique supérieure ou du tronc cœliaque
Ganglion régional (N)
Nx : Ne peut être défini
- l’atteinte vasculaire /des métastases (y compris N0 : Pas de ganglion régional envahi
gg inter-aortico-cave et mésentériques) N1 : Ganglion(s) régional(aux) envahi(s)
Métastases à distance (M)
- . Ce bilan permet la classification (TNM) Mx : Ne peut être défini
(Tableau1). M0: Pas de métastase(s) à distance
M1 : Métastases(s) à distancie
Stade tumoral
Sade 0: Tis, N0, M0
Sade 1a: T1, N0, M0
Sade 1b: T2, N0, M0
Sade 2a: T3, N0, M0
Sade 2b: T1-3, N1, M0
Sade 3: T4, N0-N1, M0
Sade 4: T1-4, N0-N1, M1
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DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
1. Autres tumeurs du pancréas exocrine
L’adénocarcinome acinaire pancréatique :
- Outre les signes cliniques classiques
- Taux sériques d’enzymes lipolytiques lipolyse systémique, sous-cutanée, d’arthralgies et de lésions osseuses
lytiques.
- Le diagnostic pathologique est basé sur l’étude immunohistochimique
Les tumeurs pseudo papillaires: découvertes chez la femme jeune. Leur pronostic est excellent.
Le pancréatoblastome rare(les enfants d’âge compris entre 1 et 8 ans)
2. Autres tumeurs du pancréas
- Les tumeurs kystiques du pancréas (adénomes micro kystiques, tumeurs mucineuses kystiques, tumeurs mucineuses
papillaires intra canalaires et tumeurs endocrines).
- Les tumeurs de la voie biliaire principale et les tumeurs périampullaires.
- Les lymphomes de la loge pancréatique
3. Tumeurs endocrines du pancréas
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TRAITEMENT
A. Traitement curatif
La duodéno-pancréatectomie céphalique (Whipple) :
une antrectomie, cholécystectomie, résection du bloc duodéno-
pancréatique, et le jéjunum proximal.
Le rétablissement de la continuité se fait par
- Anastomose pancréaticojéjunale ou gastro jéjunale
- Une anastomose hépatojéjunale
- Une anastomose gastrojéjunal.
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TRAITEMENT
A. Traitement curatif
La spléno- pancréatectomie caudale
La spléno- pancréatectomie caudale
La pancréatectomie totale
pancréatectomie totale
Le traitement néoadjuvant a pour but de rendre
résécables les tumeurs borderlines ou
localement avancées mais non métastatiques
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TRAITEMENT
B. Traitement palliatif : soulager la douleur, les symptômes de
l’ictère obstructif et de l’obstruction duodénale.
L’ictère : Une anastomose biliodigestive
- (cholécystojéjunostomie ou cholédocojéjunostomie) ESTOMAC
- remplacée par le drainage percutané ou la mise de
prothèses biliaires par voie endoscopique.
VBP
L’obstruction duodénale: Une anastomose gastrojéjunale
La douleur: une infiltration neurale splanchnique à DUODENUM
l’éthanol
La chimiothérapie et la radiothérapie palliatives
JEJUNUM
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PRONOSTIC
Il est très mauvais avec moins de 5 % de survie globale à 5 ans.
En cas de résection dite R0, la survie à 5 ans atteint 20 à 30 %.
En l’absence de résection chirurgicale, la survie médiane est proche de 12 mois
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REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
C. Tchuisse Noukoua, U. Duran, E. Mutijima, P.M. Noumessi, A. Nchimi; Cancers du pancréas exocrine; EMC -
Hépatologie 1 Volume 35 > n◦4 > octobre 2020
E. Buc, A. Sauvanet; Duodénopancréatectomie céphalique; EMC-Techniques chirurgicales - Appareil digestif; 40-
880-B, 2011 Elsevier Masson
A. Sauvanet; Duodénopancréatectomie totale et totalisation de pancréatectomie; EMC- Techniques chirurgicales -
Appareil digestif; 40-880-E; 2011 Elsevier Masson
S. Dokmak, A. Sauvanet; Pancréatectomies gauches; EMC- Techniques chirurgicales - Appareil digestif; 40-880-D;
2011 Elsevier Masson
R. Faroux. Tumeurs malignes du pancréas exocrine; EMC - Traité de Médecine Akos- 4-0440 ; 2014 Elsevier Masson
