Insuffisance cardiaque

Cours de thérapeutique
Dr Johnny Pierre
 Insuffisance cardiaque
• L'insuffisance cardiaque chronique est définie
par l'incapacité du cœur à assurer un débit
suffisant aux besoins métaboliques et
fonctionnels des différents organes. On
distingue :
– l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite
à savoir une FEVG < 40 % : c'est l'insuffisance
cardiaque systolique (60 % des cas) ;
– l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection
conservée à savoir une FEVG > 50 % : c'est
l'insuffisance cardiaque diastolique (40 % des cas) ;
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• Les patients avec une FEVG entre 35 et 50 %

sont plutôt à considérer dans leur prise en
charge comme ayant une insuffisance
cardiaque systolique
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• Les principaux objectifs du traitement sont :
– réduire les symptômes et maintenir ou améliorer la
qualité de vie ;
– prévenir les poussées d'insuffisance cardiaque ;
– prévenir les hospitalisations itératives ;
– prévenir les complications ;
– réduire la mortalité qui répond à 2 mécanismes
principaux :
• l'insuffisance cardiaque progressive et la mort subite,
souvent d'origine rythmique.
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• Classification NYHA
• Elle est couramment utilisée et repose sur les
symptômes et la capacité à l'exercice.
• Elle permet d'évaluer la sévérité de l'insuffisance
cardiaque et aide à la stratégie thérapeutique.
– Stade I : absence de gêne sauf pour des efforts importants
inhabituels.
– Stade II : limitation survenant à l'effort (marche rapide,
montée des escaliers).
– Stade III : limitation des gestes de la vie courante
– Stade IV : gêne au moindre effort ou dyspnée permanente
au repos.
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• Examens recommandés à titre diagnostique et
étiologique
– Numération formule sanguine, plaquettes,
ionogramme sanguin, TP, TCA, urée, créatinine,
calcémie, enzymes hépatiques, ferritine, bilan
thyroïdien, BNP ou NT-proBNP.
– ECG, écho-Doppler cardiaque pour évaluer la FEVG
et la cardiopathie sous-jacente, radiographie
pulmonaire.
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• Diagnostic Tests
• Class I
– 1. Initial laboratory evaluation of patients presenting with HF should
include complete blood count, urinalysis, serum electrolytes
(including calcium and magnesium), blood urea nitrogen, serum
creatinine, glucose, fasting lipid profile, liver function tests, and
thyroid-stimulating hormone. (Level of Evidence: C)

– 2. Serial monitoring, when indicated, should include serum

electrolytes and renal function. (Level of Evidence: C)

– 3. A 12-lead electrocardiogram should be performed initially on all

patients presenting with HF. (Level of Evidence: C)
 Treatment of Stages A to D:
Recommendations
• Stage A
• Class I
– 1. Hypertension and lipid disorders should be controlled
in accordance with contemporary guidelines to lower
the risk of HF.28,128–132 (Level of Evidence: A)

– 2. Other conditions that may lead to or contribute to HF,

such as obesity, diabetes mellitus, tobacco use, and
known cardiotoxic agents, should be controlled or
avoided. (Level of Evidence: C)
Treatment of Stages A to D:
Recommendations
 Treatment of Stages A to D:
Recommendations
• In patients with structural cardiac abnormalities,
including LV hypertrophy, in the absence of a history
of MI or ACS, blood pressure should be controlled in
accordance with clinical practice guidelines for
hypertension to prevent symptomatic HF.28,128–
131(Level of Evidence: A)

Chez les patients avec anomalies structurelles au niveau du cœur, incluant une HVG,
en absence d’atcd d’infarctus du Myocarde ou syndrome coronarien aigu, la pression
artérielle doit être contrôlée en se basant sur des recommandations pour prévenir la
décompensation cardiaque
 Insuffisance cardiaque
• In all patients with a recent or remote history of
myocardial infarction (MI) or acute coronary
syndrome (ACS) and reduced EF, angiotensin-
converting enzyme (ACE) inhibitors should be used to
prevent symptomatic HF and reduce mortality. In
patients intolerant to ACE inhibitors, angiotensin
receptor blockers (ARBs) are appropriate unless
contraindicated.132,136 (Level of Evidence: A)
Chez tout patient avec IDM récent ou atcd d’IDM ou syndrome coronarien aigu et fraction
d’ejection réduite un IEC doit être utilisé pour prévenir la décompensation cardiaque et
réduire la mortalité.
Les patients qui ne tolèrent pas l’IEC doit être places sous ARA II en dehors des
contreindications
 Treatment of Stages A to D:
Recommendations
• ACE inhibitors should be used in all patients
with a reduced EF to prevent symptomatic HF,
even if they do not have a history of
MI.135,147 (Level of Evidence: A)

Les IEC doivent être utilisés chez tout patient à fraction d’éjection systolique altérée
pour prévenir les symptômes de l’insuffisance cardiaque même en dehors d’une
histoire d’infarctus du myocarde
 Treatment of Stages A to D:
Recommendations

• Beta blockers should be used in all patients

with a reduced EF to prevent symptomatic HF,
even if they do not have a history of MI. (Level
of Evidence: C)

Les bêtabloquants doivent être utilisés chez tout patient à fraction d’éjection systolique
altérée pour prévenir les symptômes de l’insuffisance cardiaque même en dehors d’une
histoire d’infarctus du myocarde
 Treatment of Stages A to D:
Recommendations
• In all patients with a recent or remote history
of MI or ACS, statins should be used to
prevent symptomatic HF and cardiovascular
events.140–146 (Level of Evidence: A)

Chez tout patient avec IDM recent ou atcd d’IDM les statines doivent etre utilises
pour prevenir la decompensation cardiaque et autres maladies cardiovasculaires
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• To prevent sudden death, placement of an
implantable cardioverter-defibrillator (ICD) is
reasonable in patients with asymptomatic ischemic
cardiomyopathy who are at least 40 days post-MI,
have an LVEF of 30% or less, are on appropriate
medical therapy, and have reasonable expectation of
survival with a good functional status for more than 1
year.148 (Level of Evidence: B)

Pour prevenir la mort subite, il est raisonnable de mettre un defibrillateur implantable chez les
patients avec cardiopathie ischemique qui sont a 40 jours post IDM et qui ont une fraction
d’ejection ventriculaire gauche ≤ 30% malgre un traitement medical approprie
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• Nondihydropyridine calcium channel blockers
with negative inotropic effects may be harmful
in asymptomatic patients with low LVEF and
no symptoms of HF after MI. (Level of
Evidence: C)

Les inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques avec effet inotrope négatif

peuvent être délétère chez les patients asymptomatiques avec baisse de la fraction
d’éjection ventriculaire en période immédiat post d’IDM
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• Stage C
• Nonpharmacological Interventions
• Class I
– [Link] with HF should receive specific education
to facilitate HF self-care. (Level of Evidence: B)
– [Link] training (or regular physical activity) is
recommended as safe and effective for patients with
HF who are able to participate to improve functional
status. (Level of Evidence: A)
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• Stage C
• Nonpharmacological Interventions
• Class IIa
– 1. Sodium restriction is reasonable for patients
with symptomatic HF to reduce congestive
symptoms. (Level of Evidence: C)
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• Pharmacological Treatment for Stage C HFrEF
• Class I
– 1. Measures listed as Class I recommendations for
patients in stages A and B are recommended
where appropriate for patients in stage C. (Levels
of Evidence: A, B, and C as appropriate)
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• Pharmacological Treatment for Stage C HFrEF
• Class I
– 1. Diuretics are recommended in patients with
HFrEF who have evidence of fluid retention, unless
contraindicated, to improve symptoms. (Level of
Evidence: C)

Les diurétiques sont recommandés chez les patients avec insuffisance cardiaque à
fraction d’éjection abaissée et rétention liquidienne pour réduire les symptômes en
dehors des contre-indications
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• Diurétiques
• Ils sont utilisés en cas de surcharge hydrosodée
quand des signes congestifs sont présents.
• Ils améliorent rapidement la dyspnée et la tolérance
à l'effort.
• Ils ne réduisent pas les hospitalisations pour
insuffisance cardiaque ni le risque de mortalité.
Les diurétiques de l'anse sont utilisables dans toutes formes d'insuffisance cardiaque et
quelle que soit la fonction rénale. Furosémide (LASILIX) : 20 à 60 mg/j (stades II et III),
jusqu'à 80 à 160 mg/j, voire plus (stade IV). Il faut penser à la supplémentation
potassique. Leur posologie doit être adaptée à l'évolution des signes cliniques pour ne
pas entraîner une deshydratation et/ou une aggravation de la fonction rénale.
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• Les diurétiques thiazidiques peuvent être utilisés

dans l'insuffisance cardiaque modérée et quand la
clairance de la créatinine est > 30 mL/min.
• Ils peuvent être utilisés en association avec les
diurétiques de l'anse pour une action synergique
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• Pharmacological Treatment for Stage C HFrEF
• Class I
– 1. ACE inhibitors are recommended in patients
with HFrEF and current or prior symptoms, unless
contraindicated, to reduce morbidity and
mortality.134,167–169 (Level of Evidence: A)
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• Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)
– Ils sont recommandés en 1re intention chez tous
les patients avec une FEVG ≤ 40 %.

– Ils diminuent la mortalité et améliorent la qualité

de vie quels que soient l'étiologie et le degré de
l'insuffisance cardiaque.
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• Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC)
• Ils doivent être augmentés progressivement jusqu'à
la dose cible ou la dose maximale tolérée. On
surveillera régulièrement la kaliémie, la fonction
rénale et la pression artérielle.
• Les insuffisants cardiaques tolèrent souvent des
pressions artérielles systoliques inférieures à 100
mmHg.
Énalapril (RENITEC) : débuter par 2,5 mg x 2/j. Dose cible : 10-20 mg x 2/j.
Ramipril (TRIATEC) : débuter par 2,5 mg en 1 prise/j. Dose cible : 5 mg x 2/j.
Captopril : dose cible 50 mg x 3/j.
Lisinopril : dose cible 20-35 mg en 1 prise/j.
Trandolapril : dose cible 4 mg en 1 prise/j.
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• Pharmacological Treatment for Stage C HFrEF
• Class I
– 1. ARBs are recommended in patients with HFrEF
with current or prior symptoms who are ACE
inhibitor intolerant, unless contraindicated, to
reduce morbidity and mortality.136,170,171,189
(Level of Evidence: A)
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• Class IIb
– 1. Addition of an ARB may be considered in
persistently symptomatic patients with HFrEF who
are already being treated with an ACE inhibitor
and a beta blocker in whom an aldosterone
antagonist is not indicated or tolerated.176,196
(Level of Evidence: A)

L’addition d’un ARA II est a considérer chez les patients avec insuffisance cardiaque a
fraction d’ejection reduite encore symptomatique traités par iec et betabloquant et chez
lesquels il y a une contre indication pour les antialdosterones
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• Class III: Harm
– 1. Routine combined use of an ACE inhibitor,
ARB, and aldosterone antagonist is potentially
harmful for patients with HFrEF. (Level of
Evidence: C)
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• Class I
– 1. Use of 1 of the 3 beta blockers proven to reduce
mortality (eg, bisoprolol, carvedilol, and sustained
release metoprolol succinate) is recommended for
all patients with current or prior symptoms of
HFrEF, unless contraindicated, to reduce morbidity
and mortality.137,172–175,187 (Level of Evidence:
A)
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• Class I
• Aldosterone receptor antagonists (or mineralocorticoid
receptor antagonists) are recommended in patients with
NYHA class II–IV HF and who have LVEF of 35% or less,
unless contraindicated, to reduce morbidity and mortality.
– Patients with NYHA class II HF should have a history of prior
cardiovascular hospitalization or elevated plasma natriuretic
peptide levels to be considered for aldosterone receptor
antagonists.
• .
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• Creatinine should be 2.5 mg/dL or less in men or 2.0

mg/dL or less in women (or estimated glomerular
filtration rate >30 mL/min/1.73 m2), and potassium
should be less than 5.0 mEq/L

La creatininemie doit etre ≤ 2,5 mg/dl chez les hommes ou ≤ 2 mg/dl chez les femmes
( ou clairance de la creatinine > 30 mL/min) et kaliemie < 5 mEq/L avant d’initier les
Antialdosterones dans le traitement de l’insuffisance cardiaque
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• Aldosterone receptor antagonists are recommended
to reduce morbidity and mortality following an acute
MI in patients who have LVEF of 40% or less who
develop symptoms of HF or have a history of
diabetes mellitus, unless contraindicated.184 (Level
of Evidence: B)

Les antialdosterones sont recommandes pour reduire la mortabidite et la mortalite chez les
patients apres un infarctus du myocarde qui ont une fraction d’ejection ventriculaire gauche
≤ 40% qui developpe des symptomes d’insuffisance cardiaque ou qui ont un atcd de diabete
sucre en dehors de contreindication
Insuffisance cardiaque
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 Insuffisance cardiaque
• The combination of hydralazine and isosorbide
dinitrate is recommended to reduce morbidity and
mortality for patients self-described as African
Americans with NYHA class III–IV HFrEF receiving
optimal therapy with ACE inhibitors and beta
blockers,unless contraindicated.179,180 (Level of
Evidence: A)

La combinaison d’hydralazine et d’isosorbide dinitrate est recommande pour reduire la

morbidite et la mortalite chez les afro-americains avec insuffisance cardique systolique classe
III –IV de NYHA recevant un traitement optimal fait de betabloquant et IEC
 Insuffisance cardiaque
• Class IIa
• 1. A combination of hydralazine and isosorbide
dinitrate can be useful to reduce morbidity or
mortality in patients with current or prior
symptomatic HFrEF who cannot be given an ACE
inhibitor or ARB because of drug intolerance,
hypotension, or renal insufficiency, unless
contraindicated.188 (Level of Evidence: B)
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• Class IIa
• 1. Digoxin can be beneficial in patients with HFrEF,
unless contraindicated, to decrease hospitalizations
for HF.202–209 (Level of Evidence: B)

Le Digoxin peut être bénéfique chez les patients avec insuffisance

cardiaque à fraction d’éjection abaissée pour réduire les hospitalisations
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• Class IIa
• 1. Omega-3 polyunsaturated fatty acid supplementation
is reasonable to use as adjunctive therapy in patients
with NYHA class II–IV symptoms and HFrEF or HFpEF,
unless contraindicated, to reduce mortality and
cardiovascular hospitalizations.229,230 (Level of
Evidence: B)
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• Anticoagulation is not recommended in patients with
chronic HFrEF without AF, a prior thromboembolic
event, or a cardioembolic source.220–222 (Level of
Evidence: B)
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• Statins are not beneficial as adjunctive therapy when
prescribed solely for the diagnosis of HF in the
absence of other indications for their use.223–228
(Level of Evidence: A)
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• Drugs known to adversely affect the clinical status of

patients with current or prior symptoms of HFrEF are
potentially harmful and should be avoided or withdrawn
whenever possible (eg, most antiarrhythmic drugs, most
calcium channel–blocking drugs [except amlodipine],
nonsteroidal anti-inflammatory drugs, or
thiazolidinediones).233–244 (Level of Evidence: B)
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 Sources
• [Link] COMMITTEE MEMBERS, Yancy CW, Jessup M, et al. 2016
ACC/AHA/HFSA Focused Update on New Pharmacological Therapy for
Heart Failure: An Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the
Management of Heart Failure: A Report of the American College of
Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice
Guidelines and the Heart Failure Society of America. Circulation 2016;
134:e282.