Formation en rééducation

pelvi-périnéale

28/29 JUIN 2024

ALGER
DR [Link]
 La PEC en
rééducation pelvi
périnéale
DR [Link]
yousfinaw@[Link]
La rééducation pelvi-périnéale peut être définie comme un
ensemble de techniques spécifiques non chirurgicales et non
pharmacologiques visant à traiter les troubles de la statique
pelvienne et les dysfonctionnements des organes pelviens,
urinaires, digestifs ou sexuels.

Proposée d'abord par le gynécologue américain Arnold Kegel dans les

années 1940.
La prescription d’une rééducation pelvi-périnéologique s’inscrit
dans un raisonnement périnéologique qui doit tenir compte:

Dysfonctions du
plancher pelvien
Compétence abdominale
et les synergies
abdomino-périnéale
Statique lombo-
pelvienne
Efforts pressions -
hyperpressions

Comportementale

Motivation

Chaque structure a son importance

 Chaque structure a son importance

La prise en charge doit être individualisée et adaptée

multifactorielle et globale

en fonction de la demande de la patiente, du tableau clinique et du symptôme

Avec l’objectif principal

« Rétablir la synergie Abdomino-périnéale »
Objectifs de la rééducation périnéale

-Rétablir la continence
-Prévenir les détériorations de la statique
pelvienne
-Traiter certaines douleurs périnéales
-Rétablir la synergie abdomino pelvienne

Améliorer la qualité de vie

Etapes de la rééducation pelvi-périnéale
 Hygiène de vie et correction des anomalies du comportement
urinaire et défécatoire.
 Prise de conscience des muscles du plancher pelvien.
 Renforcement des muscles du plancher pelvien.
 Verrouillage à l’effort (APCA)
 Rétablir la synergie abdomino-périnéale.
 Rétablir la statique pelvi-vertébrale( techniques de posture)
 Phase de maintien des acquis.
Nécessité de la coopération de la patiente Automatisation
Moyens

• l’information
• Conseils hygiéno-diététiques et techniques
comportementales
• Travail manuel et exercices du plancher pelvien
• Stimulation électrique
• Biofeedback
• La gymnastique hypopressive
 EDUCATION
COMPORTEMENTALE
 PHASE D’INFORMATION

Préalable à toute rééducation

 Informations
 Les muscles du plancher pelvien (Anatomie)
 CONSEILS HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES

• Traitement de la surcharge pondérale

• Adapter la pratique sportive et professionnelle( supprimer les exercices
hyperpresseurs, posture debout prolongée, port de charges lourdes )

• L'apport hydrique:
• lutter contre la restriction hydrique
• Apport hydrique suffisant (1500 ml chez l’adulte)
• Modifications diététiques: (café, thé)
• Lutte contre la constipation et les poussées excessives
régime alimentaire; fibres…
 Calendrier mictionnel

• Base pour l’analyse du comportement mictionnel

• Un moyen objectif
• Contrôle de l’évolution (suivi)
 PRISE DE CONSCIENCE ET
ÉDUCATION MUSCULAIRE
 Approche de la patiente

30 à 50% des femmes même jeunes sont incapables de contracter

--

spontanément le périnée

-Déterminer et éliminer en premier toute douleur en préalable.

-Sur la table de massage placer la patiente en position gynécologique ,

bassin à plat
-Placer des coussins sous les cuisses pour permettre de relâcher les
membres inférieurs

-On recouvre le ventre et le pubis de la patiente par un drap

-Le langage doit être simple

Massage cicatriciel
 Travail manuel

• Favoriser la prise de conscience de la contraction périnéale :

Cette méthode est à privilégier en cas d’inversion de
commande périnéale .

• Renforcer les muscles du plancher pelvien, en insistant sur

différents temps de contraction afin de solliciter les fibres de
type phasique ou rapides et les fibres de type tonique ou
lentes .
 Technique 1

-appui/étirement vers le
bas et latéralement sur
la fourchette vaginale
-stretch-reflex :
étirement maximum
puis réponse contractile
volontaire de la patiente
 Technique 2

 Autopalpation; NFP

 Utilisation d’un miroir: visualisation de la contraction

 Technique 3

En cas de difficulté Visualisations

• Arrêt du jet urinaire

• Retenir un gaz
• Exercices imagés
 Exemples

La technique du « 5-5-10 » :
Contraction de 5 secondes tenues
 Puis 5 contractions rapides
 Puis 10 secondes de repos
répéter 10 fois d’affilée
À poursuivre au domicile +++ 4 fois par jour.

Dés que les progrès sont patents et que l’exercice

paraît facile à la patiente, on double les contractions
sur le mode « 10 – 10 – 20 »
 Règles 1

• L’intensité et le nombre de contractions doivent être

graduellement augmentées
• La période de repos raccourcie pour l’amélioration de
l’endurance et allongée pour améliorer la force et la
puissance
 Règles 2

-En cas d’asymétrie des faisceaux latéraux, le travail manuel est la

méthode de choix pour renforcer précisément certaines zones
musculaires hypotoniques par contre-appui ou résistance.

-Suppression de synergies musculaires : Les erreurs les plus

fréquemment rencontrées sont les contractions d’autres groupes
musculaires comme les muscles abdominaux, fessiers, adducteurs et
l’Inversion de commande
 Règle 3

La respiration est primordiale pour le travail de rééducation :

l’expiration sera généralement synchrone de la contraction périnéale,
permettant ainsi au diaphragme et aux muscles du plancher pelvien de
se mobiliser en miroir (ascensions diaphragmatique et périnéale).
Une fois la prise de conscience acquise et avec des bons muscles de
plancher; le travail manuel à défaut d’un matériel de biofeedback
peut être utilisé pour:

-Apprentissage du verrouillage périnéal et l’activité posturale

anticipatrice : L’apprentissage de la pré contraction des MPP lors des
efforts et dans les différentes positions.
- passer progressivement du verrouillage qui reste un acte volontaire
à un niveau d’intégration supérieur= automatisation (reflexe)

-Intégration dans les schémas globaux et socioprofessionnels

 En cas d’urgenturie

Si l’envie survient mais que ce n’est pas l’heure

prévue au calendrier elle devra mettre en marche
le type de contraction apprise
(dit réflexe 3 de Mahony).
Electrostimulation
L’éléctrostimulation consiste grâce à des impulsions électriques
totalement indolores d’avoir un effet:
-Excitomoteur(déclencher la contraction des muscles)
-Trophique
-Antalgique
 Les moyens:

-Appareil dédié à la rééducation plancher pelvien

-Sonde vaginale mais possibilité d’utilisation d’une sonde anale
( femme vierge, atrésie vaginale).
-Electrodes de surface
-lubrifiant: confort d’utilisation.
Différentes types de sondes:
• Différents protocoles:

Fibres toniques:
• fréquences basses: de 1 à 30Hz
• largeur d’impulsion: 300 à 600 μs
Fibres phasiques:
• fréquences plus élevées: 50 à 120 Hz
• largeur d’impulsion: 100 à 200 μs
Effet antalgique immédiat, localisé mais peu durable : fréquences entre 50
et 150 HZ, avec intensité faible ---- Gate control

Effet analgésique progressif, diffus et de longue durée: fréquences très

basses; 1 et 10 HZ ----Libération d’endorphines

Les séances nécessitent un temps moyen de 20

minutes
( 17 à 30 min )
 En pratique
-Normal: sensation d’une contraction en arrière
vers le rectum
-En cas de sensation de picotement au passage de courant:
• Intensité inférieur au seuil de réponse contractile
• Electrode hors point moteur
• Présence d’une mycose
-Sensation douloureuse sans contraction signe possible de denervation
-Sensation aigu vers la région abdomino pelvienne: sonde insérée trop
profondément dans le vagin
-Sensation aigu de brulures et contraction minime: muqueuse sensible
top sèche, absence de lubrification
- Sensation de courant electrique vers l’entréé vulvaire ou les grandes
lèvres: sonde installée très à l’extérieur

-l'intensité nécessaire plus de 50 mA : signe de

dénervation périphérique partielle
-le patient ne sent rien lors de l'augmentation de
l'intensité:
la sonde n'est pas connectée à l'appareillage
la connexion est défectueuse

l'intensité passe d'une manière inconstante:

Un mauvais contact au niveau des fils de la sonde
Biofeedback
 Définition

• Le biofeedback, aussi appelé

rétroaction biologique ou
rétrocontrôle biologique, est une
technique permettant au patient de
prendre conscience du
fonctionnement de certaines parties
de son corps.

• Le biofeedback détecte et mesure les

réponses physiologiques, puis les
amplifie pour permettre aux patients
d’en prendre conscience.
-une sonde intravaginale ou
intrarectale : capte les
contractions du plancher
pelvien

-des électrodes posées sur le

ventre : captent les
contractions des abdominaux
 Déroulement d’une séance

-1 : Des capteurs (électrodes, sonde)

récupèrent les signaux sur le corps
-2 : Les signaux sont analysés par
l’appareil
-3: On reçoit des informations visuelles
ou auditives et on prend conscience
-4: On agit sur le corps
 Spécificités de biofeedback

-La priorité doit être l’élimination de l’ICP

-Eliminer la contraction exclusive abdominale avec

poussée par correction à 2 voies de BFB

-Le BFB est utilisé pour induire un relâchement de

la musculature périnéale en cas d’hypertonie
Rééducation du périnée : biofeedback ou
électrostimulation

• En résumé, le biofeedback est un outil puissant qui améliore et

fortifie votre connexion corps-cerveau lorsque vous apprenez à
l’utiliser.

• Une fois que vous ressentez suffisamment votre périnée pour le

contracter vous-même, vous pouvez prendre le relais avec le
biofeedback.

• Grâce à des innovations en biofeedback, il est possible de

rester motivée. Vous pouvez visualiser vos progrès, vos
contractions, et être « coachée » grâce à des programmes
personnalisés directement sur votre smartphone.
 L’Épi-No
• Ballonnet destiné à la femme enceinte en pré et post partum
dans le but de préserver le périnée.
 Pré-partum: élasticité et assouplissement
Post-partum: renforcer les muscles
 PERIFIT

Perifit est une sonde connectée dotée

de capteurs qui détectent les
contractions du périnée et les
retransmet par Bluetooth sur son
smartphone via une application.

Avec l'application Perifit, vous

réalisez, grâce à des jeux interactifs,
des exercices pour le périnée
et visualisez en temps réel votre
travail et votre progression sur
 Cônes vaginaux

En 1985, Plevnik a proposé l'usage de

cônes vaginaux. La patiente met en
place le cône le plus léger, il est porté
deux fois 15 minutes par jour.
En cas de succès, elle utilise le cône de
poids supérieur et renouvelle
l'opération, pour finir avec le cône le
plus lourd.
• Cette technique peut être un moyen, pour certaines patientes ne
désirant pas s'investir dans une rééducation astreignante, de réaliser
une rééducation individuelle.

• L’efficacité des cônes sur l’incontinence urinaire n’est toujours pas

prouvée au vu des études les plus récentes.
Prise en charge globale
 Principes

 Association périnée-transverse

 Combiner travail respiratoire et postural

 Bonne gestion des pressions abdominales à l’effort.
 Protection rachidienne
 Travail de gainage
 Correction des attitudes vicieuses et postures
 Les principes de renforcement abdominal

• Priorité au transverse, jamais sans le transverse!

• Muscle essentiel, dans la statique, la respiration, la silhouette, et la
protection du périnée++++
• Il doit donc être travaillé, puisque il assure une fonction permanente
de maintien.
• Il doit rester en tension lors des efforts, et que la contraction des
autres abdominaux, n’entraine jamais sa détente++++
• Garder toujours l’étirement du rachis.
• Faire tous les efforts en expirant, du bas vers le haut, sans inspiration
préalable.
• Utilisation de la synergie périnée-transverse : commencer l’expiration
par un mouvement de remontée active du périnée, qu’on maintien
pendant l’effort.
• Ne jamais pousser vers le bas, descendre les cotes et le diaphragme
dans les efforts quotidiens.
Techniques de renforcement abdominal non génératrices d’hyperpression
 méthode de Gasquet : l’approche posturo-
respiratoire (APR)

Elle a été mise en place par le

Dr Bernadette De Gasquet,
spécialiste de la naissance en
pré et en post-partum.
Regroupe de nombreux exercices souvent inspirés du
yoga.

• La méthode tient compte de la morphologie, et

s’adresse à tous les profils (femmes enceintes,
sportifs…)
• La posture de base est une annulation des
courbures avec un dos plat, ces postures sont
réalisées avec une contraction volontaire du
périnée et du transverse.
Gymnastique abdominale hypopressive de
MARCEL CAUFRIEZ

Cette gym douce, créée par

le Dr Marcel Caufriez
consiste à remonter le
diaphragme le plus haut
possible pour faire le vide
dans l’abdomen afin que
les organes soient aspirés
vers le haut, au lieu de
presser vers le bas.
À surveiller

Poussées Bon
Différentes positions
Contre-indications

o Hypertension arterielle
o Grossesse
o Post-partum immédiat
Correction de la statique pelvi-vertébrale et de la posture

Assouplissement et renforcements
Correction des attitudes vicieuses et postures
Intégration dans les gestes de la vie
quotidienne
Neurostimulation tibiale postérieure
 Les pessaires

• Un pessaire est un dispositif

introduit dans le vagin dont le
but est de maintenir les organes
pelviens (vessie, rectum, utérus)
à leur place.
• Il peut être utilisé :
• en cas de prolapsus génital ;
• en cas de fuites urinaires survenant
lors des efforts (activité physique,
jardinage, toux, rire…) ;
• de manière temporaire en cours de
grossesse ou en attendant la chirurgie
Les différents pessaires :

Le pessaire cube
(perforé ou non perforé) : c’est
actuellement le pessaire le plus
prescrit pour corriger, contenir ou
prévenir les prolapsus de tous
stades et de tous types
Le pessaire anneau :

c’est un support efficace

qui permet de retenir
l’utérus à sa place. Il est
souvent utilisé pour les
prolapsus de 1er ou 2e
degré.
Pour prescrire un pessaire :
-Les pessaires sont principalement faits de silicone de qualité
médicale

-Les pessaires sont efficaces : dans 70 à 80 % des cas,

- Ils peuvent être utilisés en association avec la rééducation

du périnée.

-Un pessaire adapté ne doit pas être ressenti une fois en

position et ne doit pas gêner lors des activités quotidiennes.
 Complications

• La pression locale qu'engendre le pessaire peut mener à une

dévascularisation focale et causer des érosions.
• les infections vaginales
• Les saignements
• Les odeurs fétides
 Les traitements associés

Oestrogénothérapie locale

• Dans le cas d'une incontinence d'effort liée à la ménopause, il est

possible de mettre en place un traitement pour corriger les déficits
en estrogènes. Appliqués par voie locale, les estrogènes jouent un
rôle dans l'amélioration de la pression dans l’urètre, la force des
muscles du bassin et la relaxation de la vessie pendant la phase de
remplissage.
• Ex: Colpotrophine; Ovestin
ovules (10jour/mois pd 03mois )
 Les anticholinergiques
- Une  de la capacité vésicale maximale
- Une  contraction détrusor ( l’amplitude des contractions)
Oxybutinine (5-15 mg/j) Ditropan, Driptane:dose progresssive
Chlorure de Trospium (20 à 40mg/j) Ceris
la solifénacine (Vésicare®)
Les effets indésirables
Les contre-indications des anticholinergiques sont adénome de la prostate,
glaucome à angle fermé, détérioration intellectuelle.
La prudence s’impose chez les sujets âgés, car ils sont plus sensibles aux
effets centraux de ces médicaments.
Il existe ainsi un risque d'aggravation d'une détérioration intellectuelle
chez les patients parkinsoniens avec une démence associée.
 Les alpha bloquants

• Antagonistes récepteurs alpha 1 post synaptiques :

Alfuzosine (5-10 mg/j) Xatral
Tamsulosine (0,4-0,8 mg/j) Josir LP Omix LP
Doxazosine (4 à 8 mg/j) Zoxan LP

Þ Diminution contraction musculaire lisse col vésical, baisse résistances

urétrales (fibres lisses et sphincter strié)

L’effet indésirable le plus fréquent est l'hypotension orthostatique.

 Cathétérisme Intermittent

• Technique de Lapides (1972) autosondage intermittent propre

. Simple toilette au savon du méat et des mains
. Diurèse suffisante 2 L / jour
. Nombre de sondages 5 à 7 / jour

• Limites:
- Troubles sensitivo-moteurs des membres supérieurs
- Atteinte cognitive
 Apprentissage des autosondages
intermittents
 Milieu hospitalier, 2 à 5 jours
 Simple toilette périnéale et manuelle
 Sondes sèches ou lubrifiées, usage
unique
– Introduction de la sonde par le méat
– Poussée progressive jusque dans la vessie

 4 à 6 fois par jour, volume > 450 ml,

 diurèse 1.5 à 2l/j
En pratique
 Post partum
• la consultation postnatale (6 à 8 semaines après accouchement).
• Le but de la rééducation est de redonner aux patientes un périnée
indolore et un tonus périnéal correct afin de verrouiller efficacement
le périnée lors des efforts
• Il paraît prudent d’éviter l’électrostimulation dans la rééducation post-
partum car l’application d’un courant même spécifique peut
provoquer un retard de régénération nerveuse (les lésions nerveuses
sont fréquentes après l’accouchement). Les exercices du plancher
pelvien améliorent la force des muscles du périnée
La rééducation périnéale dans le cadre du post partum doit :

Etre précoce.
 Entreprise après un bilan initial qui permettra
d’adapter cette rééducation en fonction des déficiences
repérées.
 Abordée de manière globale (prise en charge lombo-
abdomino-périnéale).
 Respecter la synergie physiologique entre périnée et
abdominaux.
Comment ?
Post partum précoce : j2 à j60

-Un travail de la respiration abdominale.

-Les exercices des muscles du plancher pelvien : permet la prise de
conscience, meilleurs vascularisation, cicatrisation de l’épisiotomie,
prévention des œdèmes.
-Éviter le travail intra vaginal
-Traiter les douleurs périnéales cicatricielles de l’épisiotomie,
abdominales après césarienne, anorectales liées à l’accouchement.
à partir de j60 :

-Intensification de la contraction périnéale: contraction

+ forte et + longue avec apprentissage du verrouillage
du périnée à l’effort (exp: lors du port du bébé).

-Renforcement de la sangle abdominale : avec

- respiration costo-abdomino-diaphragmatique correcte.
- rachis étiré.
- synergie périnée-transverse.
 Post Partum précoce

À partir de 6 – 8 s
 IUE
• Toutes les sociétés savantes sont unanimes et considèrent que la
rééducation périnéale constitue le traitement de première ligne.
Principes:

Prise de conscience et renforcement du périnée:

Travail proprioceptif: apprendre à la patiente le verrouillage périnéal
lors des AVQ.
Gymnastique hypopressive
Travail personnel permet de maintenir les résultat obtenus en RPP
Une cure d’oestrogénothérapie
Nombres de séances :

 initialement 15 séances peuvent suffire pour

évaluer une possibilité d’amélioration.
Si amélioration mais résultat encore insuffisant :
prolongation des séances.
En absence d’amélioration, malgré une RPP bien
conduite : arrêt des séances et réadressée la
patiente à son médecin prescripteur.
Intérêt de faire quelques séances à distance
(vérification des acquisition)
IU par urgenturie

-Education comportementale++++.
-Utilisation du reflexe périnéo-détrusorien –
-Electrostimulation périnéale: :stimulations basses
fréquences (10hz) : séances de 20 mn, 2-3 fois/s.
-Nbre de séances : 10 séances en moyenne
-TENS par stimulations du nerf tibial post.
-Oestrogénothérapie: une cure de 03 mois
IU mixte
• On débute par les techniques adaptées à la composante la plus
gênante socialement, car une amélioration rapide même modeste de
cette composante permet l’obtention de l’adhésion de la patiente à
l’ensemble du programme de PEC.
• Rééducation plus longue.
 D’autres solutions

• Pessaire anti-incontinence et IUE

• Oestrogènothérapie : Devant une atrophie vulvo-vaginale,
l’oestrogènothérapie locale permet très souvent d’améliorer une IUE,
une IUU et également les infections urinaires à répétitions, avec un
niveau de preuve 1 (Cochrane 2012)
 Chirurgie et IUE

Nombreuses options:
1- Bandelettes sous-urétrale (BSU) : techniques de chirurgie minimalement
invasive, qui permettent d’insérer une bandelette de soutien urétral par voie
vaginale avec un niveau de preuve élevé (Cochrane 2017)
- On peut proposer un TVT «Tension-free Vaginal Tape» ou un TOT «Trans
Obturator Tape»
- Complications rares :
Un risque de perforation de la vessie dans le TVT
Une dysurie avec le TVT qui est améliorée par la détente la bandelette
Des douleurs neuropathiques dans le TOT qui persistent même si l’on détend les
bandelettes
TVT (tension-free vaginal tape)
TOT (trans-obturator tape)
2- La mise en place de bandelette aponévrotique pubo-vaginale a
tendance à être le premier choix.
3- Le Sphincter Artificiel Urinaire (SAU) chez la femme en cas
d’incontinence à l’effort sévère, invalidante
4- Ballons ACT péri-urétral (Adjustable Continence Therapy): efficacité
moyenne, mais supérieure à l’injection d’agents de comblement.
 Prostatectomie radicale

• Après prostatectomie: tonus muscles plancher pelvien= élément

pronostic
• Restaurer le bon fonctionnement de la région thoraco abdomino
pelvienne
 Etapes RPP après prostatectomie
• Prise de conscience, voir même en pré op
• Information: schéma anatomie
• Ex Kegel: NFCP, Ex : 4 séries de 10 contractions
• Education comportementale: des mictions à l’horaire, CM+++
• Biofeedback: prise de conscience; RM, verrouillage à l’effort +++

• RPP permet une récupération précoce

• EPP quotidiens à domicile sont d’une efficacité comparable aux
séances kiné
 Etui pénien

Dispositif médical externe de

collecte des urines, utilisé dans
l'incontinence urinaire
masculine.
Il a une forme identique au
préservatif
 Pince pénienne

pour des hommes souffrant

d’incontinence et ne voulant
plus porter de protections
absorbantes odorantes et
gênantes. Elle compense les
sphincters défaillants,
elle s’adapte sur le
pénis pour comprimer
et fermer l’urètre jusqu’à ce
que le besoin d’uriner se fasse
sentir.
 Prolapsus génital

Les objectifs de la RPP sont :

- prévenir ou de ralentir l’aggravation du prolapsus (en identifiant les paramètres
responsables ou aggravants du prolapsus)
- diminuer la symptomatologie liée au prolapsus
- s’inscrire dans le “projet chirurgical” en prévenant les risques d’incontinence
secondaire et de récidive.

La sélection des patientes et en particulier leur motivation, sont des facteurs prédictifs
reconnus.
 Incompétence/insuffisance de la contraction des MPP:

Quantitatif : endurance
Rééducation (renforcement musculaire)

Qualitatif : Maitriser les contractions parasites;

inversion de commande
Education périnéale: les bons muscles au bon moment
Prise de conscience: Travail manuel
Electrostimulation
Biofeedback (électrodes de surface/ sonde )
-L’apprentissage de la pré contraction des MPP à l’effort ;
-Association périnée-transverse(gymnastique hypopressive)
-Rétablir la statique pelvi-vertébrale( techniques de posture)
-Éducation comportementale( éviter tous les gestes hyperpresseurs) .
Incontinence anale
Sonde Anale
• Test par ballonnets

- Sensibilité
- Capacité
- Réflexes : RRSS
- Expulsion
Rythme des séances
et suivi en RPP
Nombre de séances : 10 à 15 séances sont nécessaires pour obtenir une
amélioration des symptômes.
Rythme des séances est de 2 à3 séances d’entrainement /semaine.
Autorééducation à domicile: les exercices de plancher pelvien,
ex: 5-5-10 ou 10-10-20 4 fois/ jour.
Des séances de rappel après 06 mois.
Réelle automatisation= réorganisation corticale : réflexe protecteur
Motivation de la patiente pour la PEC
Gymnastique hypopressive +++++
Refaire le CM tous les 5 séances
Suivi: signes cliniques , NB de protection, MHU , USP
CM, education comportementale, des infections; Débimétrie;
Echo
Surveiller et corriger les FDR.
 Take home messages
• Bilan avant PEC
• Hygiène de vie
• Education comportementale
• PEC individualisée
• Motivation de la patiente pour la PEC
• Rétablir la synergie abdomino pelvienne
• PEC psychologique
 Conclusion

• Quelles que soient les pathologies et les

techniques de rééducation utilisées, différentes
études ont montré l’intérêt de la prise en charge
rééducative en première intention.
• Ces techniques sont le plus souvent associées les
unes aux autres en fonction et suivant
l’évolution du bilan de rééducation.