2ème Cycle de l’INFASS
1ère cohorte 2010/2011
Module 9 : Santé publique,planification
sanitaire et programmes prioritaires
1ère PARTIE: S/module I
Enseignant: M. CHENNAQ
Dris
Libreville Mars 2010
INTRODUCTION
Les systèmes de santé exercent en permanence
des responsabilités essentielles de santé des
populations
Développement sain des individus, familles et
communautés
Production des interventions sanitaires
Contribution à l’instauration des droits humains
Concepts
Santé
Santé publique
Santé communautaire
Système de santé
Système de soins
Couverture sanitaire
Service de santé
Intervention sanitaire
Santé
«La santé est un état de complet bien-être
physique, social et mental et ne consiste pas
seulement en l'absence de maladie ou
d'infirmité.» (OMS, 1946)
Santé
« … La santé, qui est un état de complet
bien-être physique, mental et social et ne
consiste pas seulement en l'absence de
maladie ou d'infirmité, est un droit
fondamental de l'être humain, et que
l'accession au niveau de santé le plus
élevé possible est un objectif social
extrêmement important qui intéresse le
monde entier et suppose la participation
de nombreux secteurs socioéconomiques
autres que celui de la santé. » (Déclaration d'Alma-Ata
(URSS), 6-12 septembre 1978)
Santé
« La santé est l'équilibre et l'harmonie de
toutes les possibilités de la personne
humaine (biologiques, psychologiques et
sociales). Ce qui exige, d'une part la
satisfaction des besoins fondamentaux de
l'homme qui sont qualitativement les
mêmes pour tous les êtres humains,
d'autre part, une adaptation sans cesse
remise en question de l'homme à un
environnement en perpétuelle mutation. »
(Berthet E., 1983)
Santé Publique
« La santé publique est la science et l'art de
prévenir les maladies, de prolonger la vie et
d'améliorer la santé et la vitalité mentale et
physique des individus par le moyen d'une action
collective concertée visant à assainir le milieu, à
lutter contre les maladies qui présentent une
importance sociale, à enseigner les règles de
l'hygiène personnelle, à organiser des services
médicaux et infirmiers en vue du diagnostic précoce
et du traitement préventif des maladies, ainsi qu'à
mettre en oeuvre des mesures sociales propres à
assurer à chaque membre de la collectivité un
niveau de vie compatible avec le maintien de la
santé, l'objet final étant de permettre à chaque
individu de jouir de son droit inné à la santé et à la
longévité » (WINSLOW C.-E. A., OMS 1952)
Santé Publique
«C’est l’art d’utiliser la science dans un
contexte politique afin de réduire les
inégalités tout en assurant la meilleure
santé possible au plus grand nombre.»
(OMS, 1998)
Santé communautaire
« La santé communautaire est une approche des
soins de santé ayant pour objectif l'amélioration
de l'état de santé de la population par des
mesures préventives, curatives et de
réadaptation, doublées d'autres mesures à
caractère social, économique et politique,
dispensés par une équipe multidisciplinaire et
faisant largement appel à la participation
populaire ; les services sont dispensés à des
populations géographiquement définies à qui l'on
fournit des soins de santé primaires, premier
niveau d'un système régionalisé établi
idéalement selon les principes de la planification
participante et débouchant, à la limite, sur un
service national de santé.» (CONILL E., O'NEILL M, la notion de santé
communautaire : éléments de comparaison internationale, Revue canadienne de santé
publique, 75, 2, 1984, p.166)
Santé communautaire
« Les stratégies de santé communautaire
contribuent à ce que la communauté prenne
conscience de son existence, intensifie les
réseaux de relations entre les membres pour
qu'une certaine vie humaine puisse se dérouler,
une relative organisation démocratique, avec des
représentants, permettant de poursuivre un "tout
vital commun". » (LECORPS P, Concepts et mots-clefs en santé
communautaire, La santé communautaire : concepts, actions, formation, CIE, Paris, 1990,
p.95)
Système de santé
« Un système de santé est un agencement
complexe des activités des professionnels de la
santé et des divers agents qui participent à leur
financement (soins et autres activités connexes).
Les activités financées dépassent le simple cadre
des soins (hospitaliers et ambulatoires) et des
biens médicaux pour toucher d’autres secteurs liés
à la santé, à savoir l’enseignement, l’hygiène, la
prévention sanitaire collective et la recherche»
(Zine Eddine El Idrissi My Idriss,MS 1998)
Système de santé
« Un système de santé inclut toutes les
activités dont le but essentiel est de
promouvoir, restaurer ou entretenir la
santé. » (OMS, 2000)
Système de santé
« … le système national de santé se
définit comme l’ensemble des
ressources humaines, matérielles et
financières ainsi que les institutions
et les activités destinées à assurer
la promotion, la protection, la
restauration et la réhabilitation de
la santé de la population. » (définition selon le
projet de loi relatif au système de santé et à l’offre de soins -Carte Sanitaire-)
Système de soins
« C’est l’ensemble des
infrastructures, des ressources
(humaines et matérielles) et des
actions mobilisées pour assurer la
production des soins curatifs,
préventifs, promotionnels et de
réhabilitation.» (MS 2002, Santé, état actuel, tendances et orientations
stratégiques)
Couverture sanitaire
« C’est l’offre de prestations ou de services de
santé à une population par le développement d’un
dispositif ou d’unités sanitaires opérationnelles
dont la finalité est de prendre en charge les
besoins en matière de soins, de prévention et de
réhabilitation de cette population » (MS, 1991, page 342, guide
méthodologique sur l’élaboration du plan d’extension)
Implications de la couverture sanitaire :
Une disponibilité du service
Une accessibilité à ce service
Une utilisation effective du service
Service de santé
Le service de santé est constitué de :
Une gamme de prestations sanitaires essentielles
ou « paquet d’actions » constituant le service
minimum.
Une autre gamme de prestations sanitaires
nécessitant une technologie avancée et un
personnel plus qualifié.
(MS, 1991, guide méthodologique sur l’élaboration du plan d’extension)
Intervention sanitaire
Une intervention sanitaire = activité(s) dont
l’intention première est d’améliorer ou
de maintenir l’état de santé (ne comprend
pas les déterminants indirects de la santé)
Une intervention de santé = mesure, prise
soit dans le secteur des services de soins
personnels, soit au moyen d’une action
intersectorielle, principalement destinée
à améliorer la santé de la population
(Belghiti alaoui INAS )
Cadre conceptuel pour l’analyse
des systèmes de santé (OMS, 2000)
Amélioration de l’état de
Objectifs santé.
Équité.
Réactivité.
Administration générale.
Fonctions Financement.
Production des ressources.
Offre de soins.
Les objectifs d’un système de santé
1. Améliorer la santé
2. Répondre aux attentes
légitimes(qualité)
3. Assurer à chacun la même
qualité de soins (équité)
3. S’assurer que la contribution
financière des ménages soit
équitable
SANTE
Améliorer le niveau de santé de la
population
Réduire les inégalités en matière de santé
Espérance de vie en bonne santé
On part de l’espérance de vie
On détermine l’espérance de vie en pleine
santé en tenant compte du temps passé
en moins bonne santé
Calculé à partir des données sur
l’épidémiologie des principales affections
et des enquêtes sur la santé des
populations
Répondre aux attentes légitimes
Donabedian(qualité des soins)
Client maître de la situation
Patient au cœur du soins
« L’accueil » (enquête multicritères
années 1980!)
…
2000: OMS: la « réactivité » est un des
objectifs
Ce qu’on devrait être en droit
d’attendre
Un service facilement accessible
Propre et bien équipé
Qui est prompt à répondre
Avec du personnel poli et gentil qui:
Respecte l’intimité pendant les examens
Respecte la confidentialité de l’entretien
Donne de bonnes explications
Donne le temps de poser des questions
Donne suffisamment d’explications
Vous implique dans les décisions
Permet de choisir son médecin
Domaines de la réactivité
Des soins Des soins organisés
respectueux de la en fonction des
personne attentes des clients
Sans délais
Dignité Accès aux réseaux
Confidentialité de support social
Autonomie: Qualité de
Prise de l’infrastructure
décision Choix
Communication
La contribution au financement des
soins
La distribution des contributions au financement
des soins a des conséquences pour les ménages:
1) Un inégalité injuste dans le degré de sacrifice à faire par
différents ménages
2) Des dépenses catastrophiques qui peuvent faire basculer
dans la pauvreté
3) Un renforcement des inégalités dans les distributions
des revenues
Fonction du système de santé
La prestation des services
La production des ressources
Le financement de santé
L’Administration générale
La prestation des services
Les enjeux
Équilibre entre les services aux individus et les
services à la population – les soins individuels et la
santé publique
Déploiement et utilisation
Améliorer la qualité de la prestation des services
( protection du consommateur, assurance de qualité,
accréditation, …)
Gérer la combinaison entre asymétrie de l’information et les
conflits d’intérêt – particulièrement dans un contexte de
concurrence entre prestataires de soins de santé
La prestation des services
Les questions
Qu’est-ce qui est offert?
Qu’est-ce qui est utilisé?
Qu’est-ce qui est couvert?
Qu’est-ce qui est couvert de façon effective?
Ressources humaines
Formation (effectifs et compétences)
Déséquilibres
Incitatifs et motivation
Migration
SIDA (risques)
Financement: questions
Est-ce qu’on dépense assez? Trop?
Est-ce que l’appui extérieur est utile? Comment
l’améliorer?
Quelles sont les meilleures structures pour partager le
risque et améliorer la protection financière?
Comment contrôler les coûts et récompenser
l’efficience?
Quelle influence cela a-t-il sur la réactivité?
HISTORIQUE
Les origines du stewardship:
le rôle de l’État
Les maisons des guildes à Bruxelles
L’Hôtel-Dieu de Beaune, 1443-1971:
des soins pour les pauvres et du vin
pour financer la charité
Le Moyen Age en Europe: le triomphe
de la mort
Le Moyen Age
Professionnels: Guildes
Associations urbaines
Contrôle de la production
Contrôle du marché
Contrôle de la relation avec
l’État
Hôpitaux:
Charité
Réputation
(pas dirigés par des médecins)
15ème -17ème siècles:
Relation avec l’utilisateur:
Individuelle pour qui peut
se le permettre
Religion et réconfort pour
les pauvres à l’hôpital
Relation avec l’Etat: guerres et
peste
contracte des médecins:
salaire, santé publique,
traiter les malades et les
pauvres.
Régulation des
professionnels à travers les
guildes
Mobilisation des ressources
L’Europe moderne
Médicalisation et Institutionnalisati
répartition des rôles
La charité fournit on de la charité et
des soins aux
pauvres dans les
de l’assistance
hôpitaux aux pauvres
Les autorités se
chargent de la santé
publique
Expansion des
L’Église prie pour la
miséricorde
hôpitaux
Les guildes
restent
L’arithmétique
politique
XVIIIème siècle
Contexte : Les médecins et l’État
Siècle des lumières Médecins anglo-
Idéologie de bien- saxons:
être public Auto- régulés
Révolution Marché
Industrielle Europe
Développement continentale
Scientifique Bureaucratie
médicale
Médecine légale et
militaire
Police médicale
Les hôpitaux du XVIIIième siècle
Médicalisation
Angleterre: chaque ville à son hôpital médical dès 1800
Europe germanophone: réforme hospitalière pour
« guérir et réconforter les malades »
France: peu de changements à cause de la révolution
Gestion par non-médecins
Présence médicale accrue
Révolution française
Guildes et privilèges abolis
L’État prend le contrôle:
Profession nationale
Académisation
Canalisation de la charité
La Science promet des améliorations et justifie
l’autonomie médicale
XIXème siècle à la Grande Guerre: du
temps des médecins …
Réformes de santé
publique
Officiers de santé
publique qui
s’occupent aussi des
pauvres
Le discours étonnant
reste la norme jusqu'à
la moitié du XIXème,
mais
Le médecin
indépendant n’est plus
le seul modèle
À l’hégémonie des hôpitaux
Nombre augmente après
1830
Commencent à devenir
efficaces (science, labos,
techniques, Florence
Nightingale [1820-1910])
Les médecins prennent le
contrôle
Lieux de science
Deviennent coûteux
Une césarienne en 1890
Le temps des hôpitaux
Hôpitaux perdent la
connotation de charité
L’efficacité attire des
malades non-pauvres
Une faveur pour les
pauvres devient un droit
pour les travailleurs
Chirurgie première guerre
mondiale
Le temps des hôpitaux
Attirent des malades payants
Solidarité pour financer la demande
Aide social
Mutuelles
Devient trop cher, même pour la solidarité
= problème pour ouvriers
= problème pour médecins
= problème pour politiciens
Typologie des systèmes de santé dans
le monde
Le système bismarckien où l’offre de soins
est souvent mixte et où l’assurance
maladie, financée par les cotisations
prélevées du salaire, est obligatoire et en
général généralisée (majorité des pays de
l’OCDE)
Sécurité sociale:
l’agenda politique de Bismarck
1883: assurance maladie
obligatoire
Géré par des organisations
locales
Contrôlé à 2/3 par les
assurés, à 1/3 par les
employeurs
L’État ne contribue pas
Libre choix, payement à
l’acte
1911: couvre 77% des
employés plus leurs
dépendants
Sécurité Sociale:
Le Royaume Uni suit à contre cœur
Ne commence qu’en 1911
à peine 40% des employés, sans familles
pas de libre choix
rien que les soins médicaux du généraliste
Participation minimale
Géré par Minsa (assistance dès 1930)
Changent vers système Beveridge
système Beveridge
Le système beveridgien (ex. Angleterre). Primauté
du service national/public auquel l’accès est gratuit.
Le financement est assuré par l’impôt
Une variante de ce système est le cas canadien :
assurance maladie obligatoire et généralisée mais
financé par l’impôt
Sécurité Sociale:
La France imite l ’Allemagne
1919, mêmes principes:
partage des coûts
inclut soins de référence
co-gestion employeurs-bénéficiaires (mis en
cause actuellement)
Sécurité Sociale:
Les USA prennent un autre chemin
1910-20: campagne pour la sécurité sociale
1920: bataille perdue
médecins ont peur d’une intervention du
gouvernement; ils n’en ont pas besoin.
salaires remontent après la guerre
moins de compétition
croissance pouvoir d’achat
Assurance privée, Medicaid, HMO
Clinton: nouvelle tentative échouée
L ’hôpital moderne:
scientifique, symbolique et cher
“Moderne” et Rôle central
dans la perception des
différent des autres utilisateurs
soins dès 1920: dans la carrière des
infirmières formées médecins
dans le revenu des
médecins
médecins
interventionnistes en comparaison des
étudiants praticiens individuels
odeur dans les dépenses de
santé
d ’antiseptiques
Cher: les honoraires et
examens techniques donations ne suffisent
… pas
Sous contrôle des 1940-45: Europe:
médecins hôpitaux forcés à
coopérer avec les
gouvernements
L ’État finance
On négocie tout
L’implication de l ’État devient naturelle
Instrument de redistribution
“Comment soigner les pauvres?” devient ‘qui a
droit aux soins, combien, de quelle qualité?”
En fait c’est un mélange
Le triangle du
financement:
% o f fu n d s ra ise d th r o u g h ta xe s
assurance, impôts UK
et paiement direct P e rc e ntag e
ra i s e d
th rou g h
p ri va te
fi n an c e
Visualise le B elgium
mélange de
sources NL
US A
% of funds raised throug h social insurance
Assurance sociale:
couverture dans les pays industrialisés
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1900 1910 1920 1930 1940 1950 1960 1970
Deuxième guerre mondiale jusqu’aux
années 1980
Systèmes Bismarck
durables; étendent
couverture
UK: modèle Beveridge
model: basé sur impôts
(également dans les PVD
et pays socialistes)
USA: continue système
d ’entrepreneurs
individuels
De B à B et vice-versa
Le rôle de l’État
Monde Industrialisé
soins de santé sont un bien public
contrôle public augmente
légitime, important, croissant
PVD
soins de santé sont un bien public
l’État fournit les soins
Convergence
globalisation
le complexe médico-industriel crée la demande
