Traitement de la douleur

postopératoire
Dr BENALI Méchaal
 Cas clinique
• Patiente âgée de 60 ans , aux antécédents
d’hypertension artérielle bien équilibré sous
captopril® 25 1 cp * 2/j , a bénéficiée d’une
hystérectomie ( laparotomie) pour cure de
fibromes utérins
• Après son extubation, elle est admise en salle
de surveillance post interventionnelle
 Cas clinique
• À l’examen: patiente agité , TA = 170/100 mm Hg ,
pouls = 120 b/mn, Spo2= 92% sous 6 l/mn d’O2

Quel est la cause la plus probable de ce tableau

clinique ?
La douleur post opératoire
 Définition de la douleur
« Expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable, associée à un dommage tissulaire
réel ou virtuel, ou décrite en termes d’un tel
dommage » IASP (International Association for
the Study of Pain)

• Douleur = Expérience individuelle

 La douleur post opératoire
• Présentation clinique
La DPO présente 2 caractéristiques fondamentales :
– son intensité est prévisible,
– sa durée est transitoire
 Facteurs influençant l’intensité des DPO

• L’état psychologique pré-opératoire du patient : l’anxiété, la

dépression ou l’angoisse  INFORMATION
• L’état physiologique du patient : Douleur préopératoire.
• La qualité de la préparation psychologique et
pharmacologique
• La chirurgie : Le type d’incision, la chirurgie lourde, la durée
de l’intervention.
• La qualité des soins per et post opératoire : anticipation, la
sonde gastrique, les nausées et vomissements,
l’immobilisation….

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 Durée et intensité prévisibles de la DPO en
fonction du type de chirurgie
Durée inférieure à 48 heures Durée supérieure à 48 heures

Cholécystectomie (laparotomie) Chirurgie abdo sus et sous mésocolique

Adénomectomie prostatique Oesophagectomie
(voie haute) Hémorroïdectomie
Douleur forte Hystérectomie (voie abdo) Thoracotomie
Césarienne Chirurgie vasculaire, rénale, articulaire,
Amygdalectomie

Appendicectomie
Hernie inguinale
Vidéochirurgie thoracique
Douleur Hystérectomie vaginale Chirurgie cardiaque
modérée Chirurgie gynécologique mineure Hanche
Coelioscopie gynécologique Chirurgie ORL (larynx, pharynx)
Mastectomie
Hernie discale
Thyroïdectomie
Neurochirurgie

Cholécystectomie (coelio)
Prostate (Résection)
Douleur Chirurgie urologique mineure
faible Circoncision
IVG / Curetage
Chirurgie ophtalmologique 8
 Conséquences de la DPO

• Respiratoire :  Capacité vitale + inhibition reflexe toux micro

atélectasie Encombrement bronchique surinfection
• Perturbations circulatoires: décharge de catécholamines
tachycardie et d’une hypertension artérielle
augmentation de la consommation en oxygène du
myocarde.
insuffisant coronarien, insuffisant cardiaque

• Modifications gastro-intestinales, à type d’iléus (ralentissement du

péristaltisme).
• Augmentation du risque de thrombophlébite post opératoire par
retard de la mobilisation et du lever du patient
• Séquelles psychiques pouvant agir sur la mémoire et le
comportement si la durée et l’intensité de la douleur ont été
importantes. 9
 Cas clinique
• Devant cette douleur postopératoire, quel est la
première question a se poser ?

- quel type de médicament je vais utilisé ?

- quelle voie d’administration je vais choisir ?
- quelle est l’intensité de cette douleur ?

quelle est l’intensité de cette douleur ?

 Evaluation de la douleur postopératoire

Objectifs de l’évaluation de la douleur ?

Reconnaissance de la douleur pour adapter le traitement.

Le contrôle de l’intensité de la douleur

Le contrôle de l’efficacité du traitement

 Quand évaluer la DPO ?

• A la consultation d’anesthésie, informations concernant la DPO

• Dès la sortie du BO, dès que le patient est réveillé.

• Toutes les 4 heures et 1 heure après chaque changement de

thérapeutique

• Au repos et à la mobilisation,

• Lors des soins++++

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 Généralités

• Relativement facile chez l’adulte et le grand enfant

• Problème chez l’enfant (< 5 ans, polyhandicapé) et chez

la personne âgée

• 2 méthodes utilisables en pratique quotidienne : auto et

hétéro évaluation

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 Les outils d’évaluation :
Auto-évalutation

• Évaluation de la douleur par le patient lui-

même,

• Méthode : EVS – EN – EVA – Échelle des

visages.

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 Échelle Verbale Simple (EVS)
• Échelle cotée de 0 à 3.
• On demande au patient de quantifier sa douleur
en employant des mots précis.

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 Échelle numérique (EN)

Permet au patient de donner une note de 0 à

10 à la douleur ressentie

0 = Absence de douleur,
10 = Douleur maximale imaginable

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 Échelle visuelle analogique (EVA)
• Méthode la plus utilisée,
• Il s’agit d’une méthode d’auto-évaluation de la douleur
faisant appel à une réglette comportant 2 faces.
• On présente la réglette au patient qui indique avec le
curseur l’intensité de la douleur.
• Puis on lit au verso la valeur indiquée par le curseur qui est
coté de 0 à 10 (ou de 0 à 100)

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 L’échelle des visages

• Dessins de 5 visages stylisés à des degrés

divers de mécontentements
• Enfant > 5 ans
• Nécessite une identification

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 Les outils d’évaluation :
Hétéro-évaluation

• Évaluation des manifestations comportementales de

la douleur par un observateur,

• Intéressant avant 5 ans, polyhandicapés, personnes

non communicantes verbalement,

• Problème : discordances entre observateur et malade :

sous évaluation des douleurs intenses et/ou
surélévation des douleurs faibles,

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 Cas clinique
• L’évaluation de la douleur par l’EVA objective
un score à 70 mm
Quels sont les caractéristiques de
l’analgésiques que vous devez l’utiliser ?

A- action rapide
B- Faible puissance
C- Permet une titration
D- Par voie orale
E- Antagonisable

A- C-E
Antalgiques par voie générale
 Selon l’OMS 3 paliers : puissance analgésique

Palier 1 : Antalgiques non morphiniques = antalgiques mineurs

Paracetamol (perfalgan* IV, efferalgan* per os)
AINS (PROFENID* IM ou peros, ketomed IM)
Néfopan ( Acupan) = action centrale non morphinique
Palier 2 : Antalgiques morphiniques faibles = puissance intermédiaire
Tramadol (tramal, tramadis IV ou peros)
Codeine (efferalgan codéiné )
Dextropropoxyphène (diantalvic*, dialgésic )
Palier 3 : Antalgiques morphiniques puissants
Morphine = référence
 Cas clinique
• Une titration de morphine intraveineuse est décédé
( 2 mg/ 5 min) jusqu’à obtenir une EVA ≤ 3

L ’infirmier de la SSPI vous appel pour une hypoxie .

A l’examen, vous trouvé une patient somnolente mais
éveillable et qui ronfle avec une FR à 15 c/ min

Quel est votre diagnostic ?

Dépression respiratoire
 Morphine
• Morphinique de référence

• Effets secondaires :
– Dépression respiratoire
– Nausées et vomissements
– Rétention d’urine
– Prurit
– Ralentissement du transit

Ils sont : - dépendants de la dose,

- indépendants de la voie d'administration
- antagonisés par la naloxone
 Morphine : modalités d’administration

• Voie IV : Titration
• Voie IV : Analgésie controlée par le patient =
PCA
• Voie sous cutanée
• Voie orale
 PCA morphine

MORPHINE - Morphine 1 mg / ml
1MG / ML PERF - Pas de perf continue
- Bolus: 1-2 mg
- Periode refractaire 5-10 min
- Dose maximum horaire: 4-12 mg

PATIENT

VALVE ANTIREFLUX
 Détection de dépression respiratoire
La dépression respiratoire (DR) survient après une sédation

importante non diagnostiquée.

score de sédation

La somnolence excessive est le premier signe de surdosage. Elle

doit être systématiquement recherchée à l’aide d’une échelle de
sédation :
S0 : bien éveillé
S1 : somnolent par intermittence, facilement réveillable par
stimulation verbale
S2 : somnolent, éveillable par stimulation physique
S3 : somnolent, difficilement éveillable
Algorithme de titration morphine
 Cas clinique
• Un relais par PCA morphine est décédé, le mode
d’utilisation est expliqué à la patiente puis elle est
transfère en secteur de soin continue du service de
gynécologie
• à H10 post opératoire, l’infirmière du service vous
appel pour des nausées et vomissements chez la patiente
et vous constaté que la dose maximale par heure est
atteinte et un nombre de demande de bolus non
délivré est élevé
 Quelle est la cause la plus probable de ces nausées et
vomissements ?

Effet indésirables des morphiniques

Quel moyen permet de les prévenir ?

ANALGESIE MULTIMODALE
 ANALGESIE MULTIMODALE

« Association de plusieurs agents ou techniques

analgésiques dans le but d’augmenter leur
efficacité et/ou de diminuer leurs effets
secondaires »
• Recommandation de l’association d’au moins 1
analgésique non morphinique lorsque la morphine
est utilisée en post-opératoire par voie systémique
 LES ANALGESIQUES NON
MORPHINIQUES
• PARACETAMOL
Douleurs modérés
Effet d’analgésie par inhibition de la prostaglandine
synthétase cérébrale
Posologie: 15 mg/ kg/6h avec effet plafond
Réduit de 30% les besoins en morphiniques
EI: toxicité hépatique si surdosage
 LES ANALGESIQUES NON
MORPHINIQUES
AINS et inhibiteurs sélectifs des cyclo-oxygénases de
type II (coxibs)

• Inhibent la synthèse des prostaglandines en bloquant la cyclo-

oxygénase
• CI :
– Risque hémorragique
– Trouble d’hémostase acquis ou congénital
– Insuffisance rénale : préop, postop, hypoperfusion rénale
– UGD, gastrite récente (> 1 mois) ou évolutif
– Risque thrombotique pour les coxibs
LES ANALGESIQUES NON MORPHINIQUES

• Nefopam
Analgésique central non morphinique
Inhibe la recapture des monoamines : sérotonine –
dopamine – noradrénaline
Métabolisme : foie; Elimination : rein
Voie : IV ou IM
ES : nausées– vertiges – sueurs
CI :
Convulsions,
Glaucome,
Adénome prostate
 LES ANALGESIQUES MORPHINIQUES
FAIBLES
• Tramadol
Mécanisme central double: Agoniste des récepteurs µ + effet
monoaminergique central (inhibition recapture de la Nor et de la Ser)

Métabolisme : foie; Elimination : rein

Délai action 60 min, Durée d’action : 6 h
Doses : 100 mg x 4/j; IV ou per so
ES : nausées – vomissements – vertiges – sédation (pas
de dépression respiratoire)
CI :
Insuffisance hépatocellulaire grave
Épilepsie non contrôlée
 LES ANALGESIQUES MORPHINIQUES
FAIBLES
• La buprénorphine ( Temgésic)
un agoniste partiel des recepteurs mu
Durée d’action longue ( 3 à 4 prises / j )

• Les associations d'antalgiques périphériques à des

morphiniques mineurs
Efferalgan -Codéiné
Diantalvic (Paracétamol –dextropropoxyphène)
 Les anesthésiques locaux

• bloquent la transmission neurale en inhibant les canaux

sodiques sur les axones
• infiltration locale ou à proximité de nerfs ou de plexus
nerveux, en injection unique ou de manière continue par
l’intermédiaire d’un cathéter.
• La toxicité des anesthésiques locaux est liée à des doses
excessives ou une administration intravasculaire
- neurologique, avec des convulsions ou un coma,
et peut progresser vers une toxicité cardiaque,
avec un collapsus cardiovasculaire et des arythmies.
 Analgésie par voie locorégionale:
techniques

– Analgésie péridurale
– Rachianalgésie
– Blocs nerveux périphériques
– Infiltrations
 Traitement de la DPO

Analgésie
locorégionale
Analgésie par voie
Blocs centraux
générale Rachianesthésie
Péridurale
IV (PCA) puis relais VO
Blocs périphériques
Agents morphiniques Anesthésiques locaux
Agents non morphiniques Blocs simples
KT périphériques
Infiltrations
 Conclusion
• Le traitement de la douleur post opératoire
fait partie intégrante de la prise en charge
postopératoire
• Basée sur: - anticipation
- administration à des heures fixes +
analgésies de secours
- analgésie multimodale ( ALR++)
- évaluation de l’efficacité et de la
tolérance