Analgésie péridurale

obstétricale

Dr OUSSEINI Halidou DESAR1 Dr KADER Adamou Anesthésiste

Réanimateur, MIG/NIAMEY
FSS/UAM
 Objectifs
 Définir l’ anesthésie péridurale obstétricale

 Décrire la technique de réalisation de l’anesthésie péridurale obstétricale

 Citer 3 indications de l’ anesthésie péridurale obstétricale

 Enumérer 5 contre-indications de l’anesthésie péridurale obstétricale

 Citer 5 complications de l’anesthésie péridurale obstétricale

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 Plan
 INTRODUCTION

I. GENERALITES

II. ASPECTS TECHNIQUES DE L’ANESTHÉSIE PÉRIDURALE OBSTÉTRICALE (A.P.O)

III. SURVEILLANCE DE L’ANALGÉSIE PÉRIDURALE OBSTÉTRICALE (A.P.O) ET

COMPLICATIONS

IV. INDICATIONS

V. CONTRE INDICATIONS

 CONCLUSION

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 INTRODUCTION
• Analgésie péridurale obstétricale (APD) : utilisé pour soulager la douleur due aux
contactions, W
• But : atténuer et rendre supportable la douleur durant le travail ;
• Geste : réalisé par un MAR après vérification du dossier médical ;
• Littérature : 80% d’accouchement sous APD : confort et sécurité maximisée ;
• Niger : statistiques rares, cependant, pratiquée à la MIG, centre de référence
obstétricale ;
• Analgésie obstétricale : exemple d'exigence, organisation , protocoles attendues;

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 I-GENERALITES

1. Définitions
• Analgésie péridurale obstétricale : technique qui consiste à placer un cathéter
au niveau de la colonne vertébrale (à proximité des nerfs) pour permettre
l’injection de médicaments spécifiques capables de diminuer la sensation
douloureuse du bas du corps au moment du travail de l’accouchement ;

• Analgésie péridurale : technique d’anesthésie locorégionale pratiquée par

l’anesthésiste avec pour but, abolition de la douleur dans la partie inférieur du
corps, en aval du site où le geste est réalisé.
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 I-GENERALITES

2. Intérêt

• Epidémiologique : technique pratiquée en maternité, statistiques variable selon

les pays ;

• Clinique : permet un accouchement sans douleur ;

• Thérapeutique : contrôle facile de la douleur liée au travail de l’accouchement ;

• Pronostique : réduit les suites de couches pathologiques du fait du non vécu de

la douleur au moment de l’accouchement ;

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 I-GENERALITES

3. Rappel historique
• Première anesthésie péridurale (APD) : Sicard et Cathelin qui, au début du siècle
dernier, APD caudale pour faciliter la réalisation d’actes chirurgicaux.
• Technique de repérage : espace péridural par recherche de la perte de résistance
en 1921 par Sicard = universelle.
• En 1949 : Curbello introduisait une sonde urétérale dans l’espace péridural pour
APD continue ;
• Tuohy inventait une aiguille à pointe « ronde ».

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 I-GENERALITES

3. Rappel historique
• APD : essor considérable, pour l’anesthésie autant que pour l’analgésie,
efficacité conférée par les « nouveaux » anesthésiques locaux : lidocaïne en
1948 puis bupivacaïne en 1963.
• 1989 : première injection de morphiniques dans l’espace péridural ;

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 I-GENERALITES

4. Rappel anatomique
Rachis est constitué de :
• 34 vertèbres : 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lombaires, 5 sacrées coalescentes et 5
coccygiennes fusionnées pour former le coccyx.
• 4 courbures physiologiques : lordoses cervicale et lombaire et les cyphoses
dorsale et sacrée,
• Courbures : acquisition de la station debout puis de la marche
• Vertèbres situées au sommet de chaque courbure (C4, T6, L3, L5) : zones de
plus grande mobilité. 9
 I-GENERALITES

4. Rappel anatomique

• Imagerie médicale préanesthésique : apport précieux pour préciser, conditions

particulières à savoir modification anatomique constitutionnelle ou post chirurgicale

• Vertèbre : élément modulaire du rachis : constituée d’un corps, de pédicules et de

lames qui fusionnent pour former l’arc vertébral.

• En arrière, les lames : apophyses épineuses,

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 I-GENERALITES

4. Rappel anatomique
• Vertèbre : apophyses articulaires supérieures et inférieures.

• Superposition des corps et des disques vertébraux en avant et des arcs

vertébraux unis par les ligaments en arrière délimite le canal central.
• Canal : moelle épinière et racines rachidiennes, le liquide cérébrospinal (LCR),
les vaisseaux médullaires et les enveloppes méningées.
• Racines traversent les foramen intervertébraux, constitués latéralement par la
superposition des pédicules.

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 I-GENERALITES

4. Rappel anatomique

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 I-GENERALITES

4. Rappel anatomique
Canal rachidien ostéoligamentaire : Méninges et Espace péridural
 Méninges : dure-mère, pie mère et arachnoïde

• Dure-mère spinale succède à la dure-mère crânienne et s’étend du foramen

magnum à la 2e vertèbre sacrée, enveloppant moelle et contenu du sac dural,
traversée par de nombreux éléments vasculaires ou nerveux.
• Espace intervertébral : racines rachidiennes traversent la dure-mère, qui les
accompagne jusqu’au foramen intervertébral en formant un manchon, avant de
fusionner avec l’épinèvre
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 I-GENERALITES

4. Rappel anatomique
• Entre dure-mère et arachnoïde : espace sous-dural, normalement virtuel qui
contient parfois du liquide séreux qui peut être confondu avec du LCR lors de la
ponction.
• Entre l’arachnoïde et la pie-mère : espace sous-arachnoïdien, ponctionné lors de
la rachianesthésie.
• Reliefs du névraxe en font une succession de volumes irréguliers où circule le
LCR.

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 I-GENERALITES

4. Rappel anatomique
• Vaisseaux dorsospinaux suivent les racines dans cette traversée sur sa face
profonde, la dure-mère reçoit les attaches du ligament dentelé, lui-même
émanation de la pie-mère.
• Pie-mère : recouvre la surface de la moelle spinale ;
• Arachnoïde épouse la forme de la dure-mère qui la recouvre. Sa face profonde
passe en pont sur les reliefs du tissu nerveux recouvert de pie-mère

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 I-GENERALITES

4. Rappel anatomique
 Espace péridural :

• Foramen magnum au hiatus sacré et circonscrit le sac dural et son contenu.

• Délimité en avant par la face postérieure des corps et des disques
intervertébraux, recouverte dans la portion médiane du rachis par le ligament
longitudinal postérieur
• Paroi postérieure de l’espace est formée par le ligament jaune.
• Pédicules vertébraux et les foramen intervertébraux en constituent les limites
latérale 16
 I-GENERALITES

4. Rappel anatomique
• Volume : 50 et 110 ml, en proportion inverse du contenu du canal rachidien.
• Distance entre le ligament jaune et l’espace péridural est variable : 5 à 7 mm à
partir de L2, 3 à 5 mm en regard de T6 et 2 mm environ en région cervicale
basse.
• Espace péridural : tissu graisseux et des structures vasculaires,
• Plexus veineux vertébraux internes : retour veineux des vertèbres, de la moelle
spinale et des méninges

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 I-GENERALITES

4. Rappel anatomique

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 II-ASPECTS TECHNIQUES DE L’A.P.O

1. Préparation du malade

 Conditions préalables :

• Consultation pré-anesthésique réalisée : systématique au 8 ème mois, valide les

information, de la patiente ; elle peut être réalisée exceptionnellement en salle de

travail ;

• Balance : risque surajoutés d’une éventuelle A.G

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 II-ASPECTS TECHNIQUES DE L’A.P.O

• Bilan biologique : taux de plaquette, crasse sanguine et autres bilan ;

 Plaquettes Seuil usuel : 100 000, en dessous, pose de péridurale laissée
à l'appréciation de la balance bénéfice risque par l'anesthésiste
 Si pré-éclampsie nécessité de bilan du jour (moins de 6 heures)

 TP > 70 %

 TCA : P/T < 1,2

 Fibrinogène > 2,9 g/

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 II-ASPECTS TECHNIQUES DE L’A.P.O

• Apyrexie : Apyrexie ou antibiothérapie de plus de 12h (avis senior).

• Demande de la patiente : consentement
• Accord de l'équipe obstétricale : au cas par cas
• Indication médicale documentée par l'obstétricien et l'anesthésiste :
 HTA-Prééclampsie
 Epilepsie Risque élevé de césarienne
 Diabète
 Stagnation de la dilatation
 Critères d’IOT difficile
 Déclenchement sur grossesse pathologique
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 II-ASPECTS TECHNIQUES DE L’A.P.O

2. Déroulement

 Vérification du matériel de réanimation

 Ventilation : O2 mural, masque ballon, kit intubation

 Aspiration : vide mural, kit aspiration

 Monitoring : ECG, PNI, SpO2, RCF

 Drogues d'urgence : éphédrine, atropine, adrénaline …

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 II-ASPECTS TECHNIQUES DE L’A.P.O

2. Déroulement
 Choix du matériel pour APDO

Des sets ou plateau à usage unique pour APD sont commercialisés et comportent :
 L’aiguille de ponction,
 Un cathéter,
 Une seringue en verre permettant le repérage de l’espace péridural,
 Et un filtre antibactérien.
 Divers matériels stériles : seringues, compresses, cupules, champs et
matériels pour l’anesthésie locale des plans cutané et musculaire.
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 II-ASPECTS TECHNIQUES DE L’A.P.O

2. Déroulement
Aiguilles :
• L’aiguille de Tuohy, prévue à l’origine pour la RA continue, reste la plus
utilisée.
• Elle associe un biseau court et une pointe peu acérée pour éviter de traumatiser
la dure-mère,
• Elle comprend un mandrin amovible pour éviter de prélever et d’introduire dans
l’espace péridural des fragments des différents plans tissulaires traversés
• Nombreuses variantes ont été proposées : avantages par rapport à l’aiguille de
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 II-ASPECTS TECHNIQUES DE L’A.P.O

2. Déroulement

Aiguilles :

• Aiguille de Crawford avec biseau droit : traversée du ligament jaune.

• Aiguille de Cheng : bout arrondi avec moins de risques de perforation dure-

mérienne, mais augmente considérablement les difficultés d’introduction

• Progrès : réduction du calibre des aiguilles, de 16 à 18 G, puis de 18 à 20 G.

• Graduation : cm en cm, pour mieux apprécier distance peau/espace péridurale

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 II-ASPECTS TECHNIQUES DE L’A.P.O

 Préparation patiente
 Remplissage : Voie veineuse de bon calibre (KT18 G) fonctionnelle.
 Monitorage: de la mère (scope, PNI) et de l’enfant (RCF) avant, pendant et
après la pose.
 Positionnement: assis ou décubitus latéral
 Préparation du dos en 4 temps : savonnage, rinçage, séchage, antiseptique
 Equipement : masque et calot pour toute personne présente dans la pièce,
calot pour la patiente, blouse pour l’anesthésiste.

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 II-ASPECTS TECHNIQUES DE L’A.P.O

 Pose de l'analgésie péridurale

Aucune analgésie péridurale ne peut être mise en place si la surveillance
ne peut en être assurée.
Type de procédure (périanalgésie ou rachi-périanalgésie combinée) est
défini par l'anesthésiste au lit de la patiente.

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 II-ASPECTS TECHNIQUES DE L’A.P.O

3. Technique

• APD, comme toute anesthésie locorégionale doit être réalisée dans des

conditions d’asepsie rigoureuse : calot, masque, lavage « chirurgical » des mains,

gants et blouse stériles, confection d’un champ cutané soigneux à l’aide d’une

solution antiseptique.

• Risque de contamination bactérienne des aiguilles et des cathéters serait plus

important avec les antiseptiques ne contenant qu’un produit iodé

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 II-ASPECTS TECHNIQUES DE L’A.P.O

3. Technique
Position du malade
• Choisie en fonction de son état clinique et du niveau de ponction souhaité.
• Position assise reste la plus habituelle pour l’ abords lombaire.
• Décubitus latéral peut être utilisé pour l’APD lombaire.

Voies d’abord de l’espace péridural

• Examen visuel et la palpation : sélectionner l’espace interépineux le plus
approprié
• Une anesthésie locale est réalisée : peau, derme,ligaments sus- et interépineux
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 II-ASPECTS TECHNIQUES DE L’A.P.O

3. Technique
Abord médian
• Abord plus habituel de l’espace péridural.
• Obliquité donnée à l’aiguille de Tuohy varie selon l’étage vertébral.
• Biseau est orienté de façon à « regarder » la ligne axillaire afin de minimiser le
risque de céphalées en cas de ponction accidentelle de la dure-mère ;
• Aiguille est tenue d’une main, l’embase reposant sur l’éminence thénar, le pouce
et l’index se refermant en pince sur le fût.

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 II-ASPECTS TECHNIQUES DE L’A.P.O

3. Technique
• Le médius et l’index de la main opposée sont placés simultanément sur
l’épineuse, de part et d’autre de l’espace intervertébral choisi, de manière à
délimiter la ligne interépineuse médiane ;
• L’aiguille est introduite au ras de la base de l’apophyse épineuse afin d’éviter la
lame de la vertèbre sus-jacente, puis conduite jusqu’à son insertion dans le
ligament jaune.
• La distance de la peau au ligament jaune dépend de l’épaisseur du pannicule
adipeux sous-cutané.
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 II-ASPECTS TECHNIQUES DE L’A.P.O

3. Technique
• La pénétration du ligament jaune est aisément perceptible grâce à la résistance
qu’il oppose.
• Étage lombaire, l’espace péridural se situe à une distance moyenne de 4 à 5 cm
par rapport à la peau.
• Le repérage de l’espace est facilité par l’existence d’une pression négative.
• Il en résulte un phénomène de perte de résistance qui peut être amplifié par
divers procédés tactiles ou visuels.

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 II-ASPECTS TECHNIQUES DE L’A.P.O

3. Technique
• Abord lombaire médian L4-L5, qui se situe classiquement (mais les variations
sont fréquentes) : intersection du grand axe du rachis et d’une ligne joignant les
sommets postérieurs des crêtes iliaques (ligne de Tuffier).
• Ponction peut être pratiquée à L2-L3 et L3-L4,
• Positionnement latéral ou en léger Trendelenburg permet de majorer la négativité
de la pression péridurale dans la région lombaire et facilite le repérage.
• Lors de l’injection, le produit se répartit de façon rapide et homogène entre les
métamères lombaires et thoraciques inférieurs.
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 II-ASPECTS TECHNIQUES DE L’A.P.O

3. Technique
Méthodes de repérage de l’espace péridural
• Mandrin métallique maintenu dans l’aiguille de manière à éviter le phénomène
de carottage tissulaire et n’est retiré que lorsque la pointe de l’aiguille a pénétré
le ligament jaune.
• On utilise alors l’une ou l’autre méthode de repérage de l’espace péridural.
• Notion de pression négative qui y règne et les techniques de mandrin liquide
(ML) ou de mandrin gazeux (MG)

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 II-ASPECTS TECHNIQUES DE L’A.P.O

3. Technique
Méthodes de repérage de l’espace péridural
• Selon la technique décrite par Bromage (Bromage’s grip), une seringue adaptée à
la recherche de la perte de résistance est remplie de sérum physiologique ou d’air
• La colonne liquide ou gazeuse constitue alors un mandrin qui offre une
résistance à la pression sur le piston.
• L’ensemble aiguille seringue est avancé très progressivement, de façon continue
ou par paliers de 1 mm, le pouce exerçant une pression ferme mais constante sur
le piston de la seringue.
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 II-ASPECTS TECHNIQUES DE L’A.P.O

3. Technique
Méthodes de repérage de l’espace péridural
• Le dos de la main controlatérale, placé contre le dos du patient, maintient la
seringue et oppose une résistance passive qui sert de frein lors de la progression,
tandis que les doigts guident l’avancée de l’aiguille.
• Entrée dans l’espace péridural : piston cède brusquement sous la pression,
réalisant la classique « perte de résistance »
• Injection : petit volume de liquide ou d’air et une aspiration soigneuse.
• Cathéter est ensuite introduit en direction céphalique.
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 II-ASPECTS TECHNIQUES DE L’A.P.O

3. Technique
Mise en place du cathéter
• Aiguille correctement positionnée : cathéter avancé d’une main à travers
l’aiguille, tandis que la main opposée tient l’extrémité proximale du cathéter
• Passage au niveau du biseau de l’aiguille est marqué par un léger frottement
• Si paresthésie violente survient lors de cette manœuvre : aiguille et cathéter
doivent être retirés immédiatement
• En cas de difficulté d’introduction du cathéter, il ne faut jamais tenter une
progression forcée et il est impératif de repositionner l’aiguille.
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 II-ASPECTS TECHNIQUES DE L’A.P.O

3. Technique
Mise en place du cathéter
• Pour prévenir tout trajet aberrant, seuls 3 à 4 cm sont laissés en place dans
l’espace péridural grâce aux graduations portées sur le cathéter.
• La pratique de la dose-test est une règle de sécurité incontournable qui contribue
à une baisse de la morbidité par injection intravasculaire accidentelle d’AL
• Injection de faible volume de solution AL adrénalinée (lidocaïne 2 % : 3 ml) et à
en observer les éventuels effets pendant une période de 3 à 5 minutes avant toute
autre administration
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II-ASPECTS TECHNIQUES DE L’A.P.O

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 III-SURVEILLANCE et complications

• Surveillance clinique : TA, Signes d’intoxication, signes neurologiques, malaise

• Monitorage maternelle et fœtale ;

6 Précautions à prendre :
 Etre vigilant sur les points de compressions : Demander à la patiente de bouger
régulièrement ses jambes (seule ou avec de l’aide).
 Utiliser coussins ou oreillers pour protéger les zones de compression lors des
positionnements particuliers.
 Ne pas utiliser la position en tailleur.

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 III-SURVEILLANCE et complications

 Limiter la position gynécologique au temps de l’expulsion. Après

l’accouchement, réinstaller le plus rapidement possible la patiente en décubitus.

 Lors du positionnement pour l’expulsion : Positionner correctement la jambière

sous le mollet (pas d’appui sur la face externe du genou), limiter l’angle de

flexion de cuisse à 90° (éviter au maximun l’hyperflexion de cuisse).

 S’assurer qu’aucune parturiente ne retourne en chambre avec un déficit moteur.

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 III-SURVEILLANCE et complications

Si hypotension ( PAS < 100 mmHg ou 20% de la valeur de base) :

• Mettre la patiente en décubitus latéral gauche

• Injecter 2 ml (6 mg) d’éphédrine et ouvrir le Ringer lactate

• Donner un ventimasque d'oxygène à la patiente

• Surveiller le RCF
Si persistance de l'hypotension ou si retentissement fœtal :
• Faire un deuxième bolus d’éphédrine (2ml = 6 mg)

• Arrêter la seringue de péridurale

• Prévenir l'IADE puis le médecin anesthésiste et le gynécologue

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 III-SURVEILLANCE et complications

Cette surveillance a pour de détecter éventuellement des complications à type de :

• Atteinte du tronc lombosacré

• Atteinte du plexus lombaire

• Atteintes sciatiques

• Hématome péridural

• Traumatisme médullaire, radiculaire direct

• Abcès péridural

• Syndrome d'irritation radiculaire transitoire

Chaque complication : prise dans un contexte pluridisciplinaire

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 Iv-indications

• Pré-éclampsie ( hors trouble de la crasse sanguine)

• Index de masse corporelle (IMC) élevé

• Difficultés prévisibles d’intubation ou autres risques particuliers de l’AG

• Risque élevé d’extraction instrumentale, présentation du siège ou grsse multiple

• Essai de travail sur des antécédents de césarienne

• Maladie cardio-vasculaire, cérébro-vasculaire ou respiratoire de la mère

• Troubles rachidiens rendant la réalisation d’un bloc central « en urgence »

difficile, exemple scoliose.

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 Iv-indications

Exemple de protocole
• Péridurale avec Naropeine (N*) : Test du KTR avec 2 ml de xylo 2% A

• Induction : Naropeine (N*) ,2%: 8 à 10 ml + 10µg de sufentanyl

• Relais Seringue Automatique :

• Mélange à 0,130% : 30 ml N*0,2% + 20 µg suf + 11ml SSI (soit 45ml)

• Mélange à 0,120% : 30 ml N*0,2% + 25µg suf + 15ml SSI (soit 50ml)
• Mélange à 0,110% : 30 ml N*0,2% + 25µg suf + 20 ml SSI (soit 55 ml)
• Mélange à 0,100% : 30 ml N*0,2% + 30 µg suf + 24 ml SSI (soit 60 ml)
• Vitesse : 8 à 15 ml/h
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 Iv-indications

Exemple de protocole
• Péri-rachianalgésie: Aiguille de 27G de 13 cm dans l'aiguille de tuohy Mélange:
bupi 0,5% hyperB (0,5ml) + sufenta 5µg + 0,5 ml de SSI Test du KTR de péridural
• Relais Seringue Automatique:
• Mélange à 0,130% : 39 ml N*0,2% + 30 µg suf + 15 ml SSI (soit 60 ml)
• Mélange à 0,120% : 36 ml N*0,2% + 30 µg suf + 18 ml SSI (soit 60 ml)
• Mélange à 0,110% : 33 ml N*0,2% + 30 µg suf + 21 ml SSI (soit 60 ml)
• Mélange à 0,100% : 30 ml N*0,2% + 30 µg suf + 24 ml SSI (soit 60 ml)

• Vitesse : 8 à 15 ml/h
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 Iv-indications

Exemple de protocole : PCEA Levobupivacaine

 Préparation : LEVOBUPI 1,125 mg/mL SUF 0,45 µg/mL:

• Poche LEVO BUPIVACAÏNE 1,25 mg/mL 100mL

• Rajouter SUFENTANIL 50µg dans la poche

 Dose de charge :

• Prélever 15 mL du mélange

• Injection lente et fractionner 47

 Iv-indications

 Protocole PCEA (pré-programmé)

• Débit Continu 7mL/h

• Bolus 5mL

• Période Réfractaire 10 min

• Pas de Dose Max

• Volume Résiduel à modifier 95mL

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 Iv-contre-indications

ABSOLUES
• Refus de la patiente

• Troubles de la coagulation

• Thrombopénie sévère

• Hypovolémie ou hémorragie non contrôlée

• Infection locale ou systémique

• Allergie aux anesthésiques locaux

• Hypertension intra-crânienne

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 Iv-contre-indications

RÉLATIVES

• Débit cardiaque fixé

• Anomalies anatomiques du rachis, antécédents de chirurgie du rachis, spina

bifida ou déformation rachidienne sévère.

• Trouble neurologique central ou périphérique préexistant

• Patiente non coopérante

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 TAKE HOME MESSAGE

• Analgésie obstétricale : nouvelles exigences, maintien des sensations,

mobilisation, autonomie.
• Possibilités d’amélioration : mélange injecté en péridural et les modalités
d’administration.
• Peu ou pas de différence entre AL aux concentrations actuelles.
• Adjuvant morphinique est un ingrédient incontournable du mélange.
• Clonidine : limiter ou résoudre les épisodes de reprises douloureuses
• Intérêt de la RPC : qualité de l’analgésie offerte pendant la première heure.
• Administration de bolus automatiques : efficace que débit continu.
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 conclusion

• Analgésie obstétricale : plus près les avancées de l’obstétrique moderne.

• Solutions injectées optimisées et des modes d’administration plus performants

• Formule idéale pour convenir à un maximum de parturientes en limitant les

phénomènes de réapparition douloureuses,
• La péridurale obstétricale permet une analgésie sure et efficace avec un
minimum d’effets secondaires pour la mère et le fœtus.
• Une bonne connaissance de l’anatomie et des voies de la douleur est
indispensable pour assurer une analgésie péridurale pendant le travail.

52
 références bibliographiques

• Estelle Morau, Analgésie Périmédullaire pour le travail obstétrical en 2015,

SFAR 2015, Montpellier Cedex 5.

• Anne-Sophie, Ducloy-Bouthors, Organisation de l’Anesthésie-Réanimation

Obstétricale, SFAR

• Charlotte Kingsley, Péridurale obstétricale: les bases, Obstetric Anaesthesia,

WFSA 2017.
53