TROUBLES DE LA

REFRACTION

Dr Khallouli A.
Service ophtalmo - HMPIT

Question 1N° 287

2
 Réfraction
Déviation des rayons lumineux
lorsqu’ils rencontrent deux
milieux transparents d’indice
différent

Œil emmétrope:
 rayons en repos accommodatif
convergent sur la rétine
 image vue nette

Puissance totale de
Œil amétrope: convergence: 60
 image vue floue dioptries

3
 Acuité visuelle
Valeur fonctionnelle de la macula (fovéa)

Acuité visuelle normale:

 de loin de 10/10° (à 5 m; 10/10° > 1/10°)
 permet de distinguer deux points séparés par un angle d’une
minute d’arc (pouvoir discriminateur)
 de près de Parinaud 2 (à 33 cm; P2 > P14)

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 Mesure de la réfraction
Skiascopie:
 examen objectif
 réfraction globale de l’oeil
 accommodation neutralisée par cycloplégie
(atropine)

Ophtalmomètre de Javal
Réfraction automatique

Mesure subjective
 monture d’essai de verres
 lettres, chiffres, « E », anneaux brisés
 meilleure acuité visuelle
 meilleur confort visuel

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 Mesure de la réfraction
Skiascopie:
 examen objectif
 réfraction globale de l’oeil
 accommodation neutralisée par cycloplégie
(atropine)

Ophtalmomètre de Javal
Réfraction automatique

Mesure subjective
 monture d’essai de verres
 lettres, chiffres, « E », anneaux brisés
 meilleure acuité visuelle
 meilleur confort visuel

6
 Acuité visuelle
Varie avec l’âge:
Nouveau-né: 1/20°
À 1 an: 2/10° à 3/10°
À 5-6 ans: 10/10°
Peut-être supérieure à 10/10°
(rare)
Diminue avec l’âge:
 Cristallin
 Myosis
 Facteurs neuronaux (rétine, cortex)
 À 80 ans, environ 6 à 7/10°

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 Amétropies
si concentration en avant =
myopie:
 l’œil voit mal de loin, bien de
près

si en arrière =
hypermétropie
 l’œil voit mal de près et
accommode

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 Amétropies
si deux focales différentes =
astigmatisme
 peut être myopique,
 ou hypermétropique

perte de l’accommodation =
presbytie
 l’œil ne voit plus de près

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 MYOPIE
Définition : œil top réfringent.

Les rayons lumineux convergent en avant

de la rétine.

10
11
 Etiologies
Myopie axile : l’œil est trop long (>24
mm).
Majorité des cas +++

Myopie d’indice : augmentation de

l’indice de réfraction des milieux
oculaires : plus forte convergence des
rayons lumineux.

12
Exemple de myopie d’indice : cataracte
nucléaire.

Myopie de courbure : déformation de la

cornée.
Exemple : kératocône (déformation de
la cornée en forme de cône).

13
 Signes cliniques
L’image d’un point situé à distance se
forme en avant de la rétine, donc est
floue.

L’image d’un point situé prés de l’œil se

forme sur la rétine, donc est nette.

14
Donc :

- bonne vision de prés (écriture,

lecture, travail manuel…)

- mauvaise vision de loin (télévision,

conduite automobile…)

Exemple des adolescents qui se

penchent sur leur feuille pour écrire

15
16
17
 Epidémiologie

Fréquence : 10 % à 20 % des
caucasiens.
Plus fréquent chez les originaires
d’Afrique du nord.
Début d’apparition de la myopie vers 10
ans, progression rapide jusqu’à 20 ans,
puis stabilisation en général après 25
ans.

18
 Complications de la
myopie forte
Malvoyance par atrophie de la rétine
(étirement de l’œil) : acuité inférieure à 2/10
avec correction.
Développement plus précoce d’une
cataracte.
Prédisposition aux décollement de rétine
(rétine fine, fragile+++)
Risque d’atrophie et d’hémorragies de la
macula

19
20
 Correction
Par des lunettes : verres concaves
divergents qui réduisent le pouvoir
réfractif de l’œil.
Par des lentilles de contact : même
principe.
Ces verres ou lentilles se mesurent en
dioptries négatives (car ils sont
divergents).

21
On dit d’un sujet est myope de – 4 ,par
exemple, si il lui faut un verre de
- 4 dioptries pour être corrigé.

22
 Correction par laser
Principe : raboter la cornée pour la rendre
plus plate.

2 techniques :
- faible myopie (-1 à -4 dioptries)
LASER
- plus forte myopie (-5 à -10
dioptries) LASIK = découpe
chirurgicale de la cornée d’abord puis
laser en profondeur.

23
24
 Correction chirurgicale
Par pose d’implant intra-oculaire :
- en chambre antérieure
- en chambre postérieure
( myopie de -10 à -20 dioptries)

Par exérèse du cristallin

( myopie de -20 à -25 dioptries)
25
26
 HYPERMETROPIE
Définition : œil pas assez réfringent.

Les rayons lumineux convergent en

arrière de la rétine.

27
28
 Etiologies
Hypermétropie axile : l’œil est trop court
(< 23 mm).
Majorité des cas +++

Hypermétropie d’indice : diminution de

l’indice de réfraction des milieux
oculaires : plus faible convergence des
rayons lumineux.

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Exemple d’hypermétropie d’indice :
cataracte corticale.

Hypermétropie de courbure :
déformation de la cornée.
Exemple : cornea plana (aplatissement
de la cornée).

30
 Signes cliniques
L’image d’un point situé à distance se
forme en arrière de la rétine, donc est
floue.

L’image d’un point situé prés de l’œil se

forme encore plus en arrière, donc est
encore plus floue.

31
Mais chez les jeunes la possibilité
d’accommoder (augmenter le pouvoir réfractif
du cristallin) permet de masquer cette
hypermétropie.

Signes cliniques chez le sujet jeune : ceux

liés à l’accommodation permanente
(impression de tension, de fatigue oculaire,
céphalées… en fin de journée, après un
travail intellectuel, chez les étudiants…).
L’acuité visuelle est normale.

32
Signes cliniques chez le sujet âgé ou en
cas d’hypermétropie forte (impossibilité
d’accommoder suffisamment) :

mauvaise acuité visuelle de prés

et de loin

Signes cliniques chez l’enfant :

strabisme convergent +++

33
34
 Epidémiologie

Fréquence : -très fréquent chez l’enfant

(mais asymptomatique et transitoire++)
-plus fréquent que la
myopie
chez l’adulte (mais
souvent méconnu ++)
Beaucoup plus fréquent chez les
asiatiques.
35
 Complications de
l’hypermétropie
Prédispose aux hypertonies oculaires
et glaucomes chroniques.

Augmente le risque de glaucome aigu

par fermeture de l’angle +++.

36
 Correction
Par des lunettes : verres convexes
convergents qui augmentent le pouvoir
réfractif de l’œil.
Par des lentilles de contact : même
principe.
Ces verres ou lentilles se mesurent en
dioptries positives (car ils sont
convergents).

37
On dit qu’un sujet est hypermétrope de
+ 2.25 ,par exemple, s’ il lui faut un
verre de +2.25 dioptries pour être
corrigé.

38
 Correction par laser
Principe : raboter la périphérie de la cornée
pour la rendre plus bombée.

2 techniques :
- faible hypermétropie
LASER
- plus forte hypermétropie
LASIK = découpe
chirurgicale de la cornée d’abord puis
laser en profondeur.

39
 Correction chirurgicale

Par pose d’implant intra-oculaire :

- en chambre antérieure
- en chambre postérieure
( hypermétropie de +6 à +15 dioptries)

40
 ASTIGMATISME

Classification et notions d’optique

Le patient astigmate
Examen
Traitement

41
ASTIGMATISME: définition

Système stigmatique: l’image d’un point

est ponctuelle

Système ASTIGMATE: obtention de 2

images linéaires FOCALES

42
Astigmatisme = perte de
la sphéricité de la cornée

43
ASTIGMATISME: le patient
astigmate
Deux rayons de
courbures différents
Directions vues
nettes
Directions vues
floues
(perpendiculaires)

44
 Caractérisation

Astigmatisme caractérisé par :

- un angle
- une puissance

Exemples :
- 4 (- 1 à 90°) myope et astigmate
+ 1 (+ 2 à 50°) hypermétrope et
astigmate

45
 ASTIGMATISME: le patient
astigmate
Signes cliniques:
 Découverte systématique +++
 Baisse d’acuité visuelle
 Fatigue visuelle: céphalées déclenchées par l’effort
visuel
 Trouble visuel: mélange ou confusion des lettres (6
et 8, N et H)
 Œil rouge, irritation palpébrale
 Photophobie, diplopie monoculaire

46
 Normal Myope

Hypermetrope Astigmate

47
 ASTIGMATISME: Examen
Test de Parent

Mires et
chevrons de
Foucault
Ophtalmomètre
de Javal
48
ASTIGMATISME: Examen

Réfractomètre Topographes
automatique 49
 ASTIGMATISME:
Traitement
Lunettes

 But: ramener les 2 focales

l’une sur l’autre

 Principes de correction:

- Corriger si BAV
- Corriger si signes fonctionnels

50
 ASTIGMATISME:
Traitement
Lentilles de contact

 Lentilles souples ou rigides

toriques
 Possibilité de combinées rigides-
souples

51
 ASTIGMATISME:
Traitement
Chirurgie incisionnelle

 Incisions relaxantes:

- Faire bomber le méridien

le plus plat
- Aplanir le méridien le plus
bombé

52
 ASTIGMATISME:
Traitement
Lasers à Excimères

 Indications:
- Efficacité limitée aux astigmatismes
faibles
- Traite astigmatismes simples réguliers

53
 PRESBYTIE
Physiopathologie
Modifications optiques liées à la presbytie
Traitement

54
 PRESBYTIE:
Physiopathologie
 Accomodation:
- Contraction du muscle ciliaire
- Epaississement axial du cristallin
- Réduction du rayon de courbure cristallinien
 Presbytie:
- Réduction de l’efficacité ciliaire
- Réduction de la compliance lenticulaire

55
 PRESBYTIE: Modifications
optiques

Définitions
 Punctum Remotum:
- Point le plus éloigné vu
nettement sans accomodation
 Punctum Proximum:
- Point le plus proche de
l’œil vu nettement en
accomodant au maximum
 Parcours d’accomodation:
- Distance séparant le PR
du PP
56
 PRESBYTIE: Modifications
optiques
Presbytie
 Eloignement du PP de la cornée
 Commence à l’âge de 10 ans
 Par convention presbytie quand PP à 33 cm
 A 65 ans le PP rejoint le PR: parcours
d’accomodation devient nul
 Symptomatologie commence vers 40-45 ans
(PP à 25 cm)
 Symptomatologie plus précoce en fonction:
- profession
- amétropie 57
 PRESBYTIE: Modifications
optiques
Presbytie chez l’amétrope non corrigé

 Plus précoce chez

l’hypermétrope
 Plus tardif chez le myope

58
 PRESBYTIE: Modifications
optiques

Presbytie chez l’amétrope corrigé

 Hypermétropie
- Correction par lentille de contact: id
emmétrope
- Correction par lunette: suraccomode de
près donc presbytie ressentie plus tôt
 Myopie
- Correction par lentille de contact: id
emmétrope
- Correction par lunette: sous accomode
donc presbytie ressentie plus tard
59
 PRESBYTIE: Traitement
Principes

 33 cm
 Exigences liées à
- individu
- profession

60
 PRESBYTIE: Traitement
Lunettes
 Deux paires de lunettes:
- Gymnastique incessante et
pénible
- Pas de vision intermédiaire
 Demi-lune:
 Verre bifocal:
- Sectorisation de l’espace
- Déplacement apparent des
objets
 Verre multifocal:
61
 PRESBYTIE: Traitement
Lentilles de contact

 Monovision:

- Un œil en VL et un en VP
- Bien toléré jusqu’à +1.50D
 Lentilles à vision alternée:
- Principe du verre bifocal adapté aux LRPO
- Abaissement du regard → translation
verticale de la LRPO
- Peut être segmentée ou concentrique

62
PRESBYTIE: Traitement
Lentilles de contact

 Lentille à vision simultanée:

- Plusieurs images rétiniennes
simultanées
- Sélection cérébrale

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PRESBYTIE: Traitement

Chirurgie : segments
d’expansion sclérale

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 PRESBYTIE: Traitement
Photoablation au laser à
excimères
 Buts: créer une multifocalité cornéenne avec VP
et VL acceptables
 Techniques:
- Monovision
- Cornée multifocale: pas d’étude
randomisée et multicentrique, bons résultats sur de
petites séries

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