OCCLUSIONS NEONATALES

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT
PR COULIBALY Y
 OBJECTIFS
 DEFINIR une ONN
 DECRIRE 2 signes fonctionnels et 2 signes
radiographiques dans la forme typique de
l’ONN par atrésie du grêle au début

 CITER 3 étiologies fonctionnelles des ONN

 PLANIFIER le traitement médical d’une ONN

 PLAN
• GENERALITES

• DIAGNOSTIC

• TRAITEMENT

CONCLUSION
 GENERALITES
Définition:
Arrêt partiel ou total du transit intestinal dû à un
obstacle sous-vatérien survenant chez le
nouveau-né de sa naissance à l’âge de 28 jours
inclus

• Exclusion: les atrésies de l'œsophage et les

sténoses du pylore
 GENERALITES
 Intérêt
• L’occlusion intestinale est une urgence
chirurgicale abdominale la plus fréquente en
période néonatale
• Diagnostic anténatal possible
• Pose un important problème de prise en
charge.
• Pronostic: grave, fonction du type anatomique
et l’état général du patient
 GENERALITES
Embryologique
Formation du tube digestif: 3ème semaine
L’intestin définitif résulte de l’anse intestinale
primitive.
• L’intestin primitif comporte trois segments
- intestin antérieur: de la membrane
pharyngienne au bourgeon hépatique et donnera
l’oesophage, l’estomac et le duodénum proximal
 GENERALITES
- intestin moyen: au départ une anse unique qui
communique avec la vésicule ombilicale par le canal
vitellin situé dans le cordon ombilical. Il donnera la
fin du duodénum, l’intestin grêle et la première
partie du côlon (appendice, cæcum, côlon
ascendant et les deux premiers tiers du côlon
transverse)
- intestin postérieur: il donnera la fin du côlon
transverse, le côlon descendant, le sigmoïde, le
rectum et le début du canal anal
 GENERALITES
Entre la 6ème et la 8ème semaine, la lumière du tube
intestinal se remplit par prolifération de l’épithélium
pour se perméabiliser graduellement par la suite.
L’organogénèse du système digestif débute lors de la
4ème semaine et se termine au cours de la 12ème
semaine. Lors de la 6ème semaine, l’endoderme
prolifère et remplit complètement le tube digestif
primitif.
Lors de la 9ème semaine que l’endoderme subit
l’apoptose nécessaire à la recanalisation du tube digestif
GENERALITES
 GENERALITES
• Etiopathogénie: 3 causes
 organiques intrinsèques: défaut de réperméabilisation de la
lumière intestinale oblitérée par la prolifération épithéliale à
partir du 2ème mois ( la formation d’atrésies), l’interruption du
flux vasculaire mésentérique pendant le développement de
l’embryon déterminerait la survenue d’atrésies intestinales
 organiques extrinsèques: dominées par les anomalies de
rotation et de fixation de l’intestin
 fonctionnelles:
caractérisées par la défaillance de la motilité intestinale avec
apéristaltisme, sans obstacle ni strangulation
 GENERALITES
 PHYSIOPATHOLOGIE
Arrêt responsable de perturbations
physiopathologiques locales et générales mortelles
 Les perturbations locales:
• L’hyper péristaltisme: reflux, dans les voies digestives supérieures, du
contenu de l’intestin et son extériorisation sous forme de
vomissements ou de liquide d’aspiration
• La distension de l’intestin: bol digestif stagne en amont de l’obstacle
provoquant une dilatation de la lumière intestinale qui s’accroit
progressivement avec la poursuite des sécrétions, diminution de la
réabsorption liquidienne
• Surélévation du diaphragme avec ainsi une limitation de l’expansion
pulmonaire voire une détresse respiratoire.
 GENERALITES
• Les troubles de la microcirculation: blocage de la microcirculation et
donc une hypoxie avec possibilité d’une nécrose de la muqueuse

 Les perturbations générales

• Les déséquilibres hydro-électrolytiques: séquestration liquidienne
intra-abdominale et à la formation d’un 3ème secteur liquidien
constitué au dépens de la masse liquidienne circulante,
hypovolémie, insuffisance rénale fonctionnelle

• Troubles acido-basiques: perte d’ions H⁺ et Cl⁻ est importante dans

une occlusion haute, et entraîne une alcalose hypochlorémique,
alors que dans une occlusion basse, la perte des bicarbonates
provoque une acidose métabolique
 DIAGNOSTIC
POSITIF
 Anténatal: échographie morphologique, 22 SA
– hydramnios
– dilatation intestinale
– intestin hyperéchogène
– aspect d’urolithiase
– ascite foetale
 DIAGNOSTIC
• Recherche des malformations associées, et
selon les cas ; l’étude du caryotype fœtal, le
dosage des enzymes digestives dans le liquide
amniotique, la recherche de mutations
géniques
 DIAGNOSTIC
 A la naissance
Les signes fonctionnels
Les vomissements:
• précoces dans les occlusions hautes
• tardifs dans les occlusions basses
• d’abord alimentaires, puis bilieux lorsque l’obstacle est
sous vatérien, voire même méconiaux ou fécaloïdes en
cas d’occlusion basse avancée
 DIAGNOSTIC
Les troubles de l’élimination de méconium:
• méconium normalement évacué au cours des
premières 48 heures, il est abondant, vert
noirâtres et de consistance poisseuse
• Tout retard ou absence d’évacuation
méconiale, ainsi que l’élimination d’un
méconium anormal (sec, verdâtre, peu
abondant ou blanchâtre sans pigments
biliaires) doit nous alerter
 DIAGNOSTIC
signes généraux
– Un faciès altéré, pâle, avec des sueurs froides,
– Une déshydratation extracellulaire (tachycardie,
hypotension, oligurie, pli cutané et surtout une
perte excessive du poids),
– Température : hypothermie progressive ou
hyperthermie
– Marbrures cutanées, dyspnée, cyanose et
refroidissement des extrémités, pincement de la
pression artérielle
 DIAGNOSTIC
 signes physiques
• Inspection de l’abdomen
– Etat de l’abdomen: une occlusion à ventre plat, signant un
obstacle haut situé au niveau du duodénum, d’une occlusion à
ventre distendu signant un obstacle digestif bas situé au niveau
du grêle ou du côlon
– Etat de la peau : aspect rouge, luisant
– œdème péri ombilical évoquant une inflammation péritonéale
– Ondulations péristaltiques: signe une lutte contre un obstacle
mécanique.
– Circulation veineuse collatérale
 DIAGNOSTIC
• Palpation abdominale :
une douleur ou un empâtement localisé, une défense
abdominale voire une contracture

• L’examen des orifices herniaires: hernie inguinale

étranglée

• Tympanisme à la percussion

• L’examen du périnée et/ou TR: systématique

 DIAGNOSTIC
• Auscultation:
Gargouillements ou borborygmes faibles et espacés
Bruits intestinaux: augmentés dans les occlusions
par obstruction à la phase de lutte intestinale.
Bruits hydro-aériques : diminués ou absents dans les
cas d’occlusion par strangulation ou occlusion
ancienne, occlusion fonctionnelle
 DIAGNOSTIC
L’épreuve à la sonde: systématique devant
tout syndrome occlusif chez le nouveau né
• Passage d’une sonde rectale molle vaselinée
permet de s’assurer de la perméabilité rectale,
et d’évacuer ou non le méconium
– Positive: lorsqu’elle ramène du méconium et du
gaz et lève l’obstacle.
– Négative: lorsqu’elle ne ramène rien ou ramène
des traces de méconium grisâtres
 DIAGNOSTIC
 Paraclinique
• Clichés thoraco-abdominaux sans préparation
• Deux clichés de face , en position couché, et
debout (le nouveau né étant maintenu sous les
bras), et on complétera éventuellement par des
incidences particulières (deux clichés de face
et de profil tête en bas, et deux autres de face
rayon horizontal ; l’un en décubitus latéral droit
et l’autre en décubitus latéral gauche)
 DIAGNOSTIC
• Images hydro-aériques dans les anses dilatées
sur des clichés en position debout
• Niveaux liquidiens horizontaux surmontés
d’une bulle ou d’un arceau d’air
• La dilatation du ou des segments intestinaux
• Un arrêt dans la progression des gaz
intestinaux
 DIAGNOSTIC
• L’occlusion du grêle:
• Clichés de face en position debout
• Images hydro-aériques
– multiples,
– plus larges que hautes, finement cerclées,
– siège central ou abdomino-pelvien,
– indépendantes les unes des autres,
– disposées en terrasses étagés
 DIAGNOSTIC
• Occlusion du côlon:
• Images hydro-aériques
– périphériques,
– peu nombreuses,
– plus hautes que larges
– les contours sont épais
 DIAGNOSTIC
• L’échographie couplée au doppler:
– étudier la motricité digestive
– apprécier la dilatation des anses d’amont et le collapsus digestif
d’aval
– donner des précisions efficaces sur le contenu liquidien ou
méconial de part et d’autre de site obstructif

Doppler : évoquer le diagnostic d’anomalie de rotation quand

la veine mésentérique supérieure (VMS) vient se placer à
gauche de l’artère mésentérique supérieure (AMS) et spire
d’enroulement de la VMS autour de l’AMS, c’est le «Whirlpool
sign».
 DIAGNOSTIC
• Tomodensitométrie
• Complète de manière utile les données de l’ASP.
• Elle permet:
– De confirmer l’occlusion en retrouvant les images de niveaux hydro-
aériques vues à l’ASP
– d’apprécier sa gravité en visualisant un pneumopéritoine avec une
sensibilité nettement supérieure à celle de l’ASP en mettant en
évidence un épaississement des parois du grêle et un épanchement
intra-abdominal
– de localiser le niveau de l’occlusion sur le grêle comme sur le côlon;
– de suspecter l’étiologie en visualisant une cause extra-luminale telle
qu’une tumeur, une cause pariétale ou encore intra-luminale.
 DIAGNOSTIC
• Biologie:
Retentissement général du syndrome occlusif, de
suivre son évolution et de guider la réanimation.
– une Hyponatrémie, une hypokaliémie,
– une hypochlorémie et une hyperprotidémie.
– Urée sanguine est normale ou élevée dans les formes
évoluées
– La numération globulaire avec formule sanguine:
hématocrite augmenté, une polyglobulie ou une
anémie et une hyperleucocytose.
 DIAGNOSTIC
 FORMES ÉTIOLOGIQUES
 Occlusions mécaniques ou organiques
 Intrinsèque :
par lésion du tube intestinal lui-même (atrésie intestinal, sténose…)
 Extrinsèque: mécanisme extra-intestinal (anomalie de rotation
intestinale et volvulus…

 Occlusions néonatales fonctionnelles

• L’absence de progression de contenu intestinal est due alors à une
perturbation du fonctionnement pariétal
 Occlusion inflammatoire
 DIAGNOSTIC
 Niveau
 occlusions néonatales hautes ou à ventre plat:
• Obstacle siège en amont de l’angle duodéno-jéjunal
• Une image en double bulle, gastrique et duodénale,
pathognomonique avec deux niveaux liquides gastrique
et duodénal de part et d’autre du rachis.
• L’absence totale de pneumatisation de l’abdomen sous
jacent dans les formes complètes
 Occlusions néonatales basses ou à ventre ballonné
• Obstacle siège en aval de l’angle duodéno-jéjunal
 DIAGNOSTIC
 Formes compliquées:
o Formes vues tard
• AEG avec état de choc toxi-infectieux chez un nouveau-né
tantôt léthargique
• Faciès terreux ou teint grisâtre ou cyanosé (SO2 ˂90%,
TRC˂3sec)
• Polypnée (FR ˃ 40 cycles/min), battement des ailes du nez,
tirages
• Tachycardie (pouls ˃ 160 battements/min)
• Fièvre ou hypothermie devant faire une septicémie à BGN
(Bacille Gram Negatif)
 DIAGNOSTIC
o Entérocolite
• Complication redoutable résultant d’une
souffrance intestinale ischémique ;
• Clinique : ONN fébrile à ventre distendu avec
état de choc toxi-infectieux associé à des selles
diarrhéiques spumeuses et mucosanglantes ou
glairo-sanglantes
• Image en double rail traduisant pneumatose
intestinale
 DIAGNOSTIC
o Perforation
• Complication résultant d’une nécrose
ischémique de la paroi intestinale ;
• Clinique : ONN fébrile avec état de choc toxi-
infectieux associé à une distension
volumineuse avec peau rouge, œdématiée et
disparition de la matité hépatique ;
• Croissant gazeux inter-hépato-diaphragmatique
 DIAGNOSTIC
 Différentiel
 Microgastrie: vomissements et diarrhées
TOGD: petit estomac sacculaire ou tubulé, reflux et œsophage
dilaté
 Dyskinésie gastrique: spasmes antro-pyloriques associés à
une malposition cardio-tubérositaire
 Diaphragme antropylorique: repli muqueux membrane
complet ou incomplet
 Infection néonatale:
• Teint gris, pâleur, ictère précoce, ou prolongé
• Biologie
 DIAGNOSTIC
 Hypertension intracrânienne:
• Vomissements en jet
• Somnolence, irritabilité, bombement de fontanelle
• TDM cérébrale
 Erreurs diététiques
Erreurs de dilution ou de conservation des produits lactés ;
 Intolérance aux protéines de lait de vache
• Disparition des vomissements à l’arrêt de l’alimentation et
réapparition des symptômes à la réintroduction ;
 Infections urinaires
Bandelettes Urinaires et Examen Cytobactériologique des Urines
 DIAGNOSTIC
Etiologique :
 Occlusions organiques hautes :
– Les atrésies et sténoses du duodénum
– Les malrotations intestinales
– La veine porte pré duodénale
– Le syndrome de la pince mésentérique
 DIAGNOSTIC
o Les atrésies : Réalisent une obstruction complète et sont de trois types :
– L’atrésie complète : où il existe une solution de continuité entre deux culs de
sac,
– L’atrésie cordonale : où les deux culs de sac sont réunis par un cordon fibreux,
– Le diaphragme ou l’atrésie membraneuse : correspond à un obstacle
intraluminal muqueux sans rupture de la continuité externe.
o Les sténoses : se caractérisent par une obstruction incomplète, et on
distingue ainsi :
– La sténose simple marquée par un changement du calibre,
– Le diaphragme incomplet : simple ébauche circulaire ou, parfois, diaphragme
perforé ; la perforation pouvant être centrale ou périphérique, unique ou
multiple.
– Le pancréas annulaire : anneau pancréatique entourant complètement D₂,
parfois on ne retrouve que du tissu pancréatique diffus barrant la face
antérieure de D₂ sans véritable anneau.
 DIAGNOSTIC
• Les vices de rotations intestinales et
d’accolement du mésentère
 DIAGNOSTIC

• Les duplications duodénales: formations

sphériques ou tubulaires appendues, le plus
souvent, à la paroi postérieure de 2ème et
3ème duodénum
 DIAGNOSTIC
Les occlusions organiques basses ou
occlusions à ventre ballonné

• Obstacle en aval de l’angle duodéno-jéjunal

sur le grêle ou le côlon.
 DIAGNOSTIC
o L’atrésie du grêle ou jéjuno-iléale
• Type I : obstruction de la lumière intestinale par une
membrane.
• Type II : continuité intestinale interrompue, le cul de sac
proximal est séparé de l’intestin distal par un defect
mésentérique ou lui est uni par un cordon plein d’où la
nomination d’atrésie cordonale.
• Type III : correspond aux atrésies multiples.
• Type IV : intestin distal en «queue de cochon» ou en
«colimaçon» enroulé autour d’un vaisseau nourricier issu
d’une artère colique droite.
 DIAGNOSTIC
o Atrésies et sténoses coliques:
Obstacles de siège colique responsables d’une
absence congénitale, complète ou incomplète, de la
lumière dans le côlon
o Malformations Ano rectales:
ensemble très vaste, allant de simple défaut de
résorption de la membrane anale, à des agénésies Ano
rectales avec fistule dans les voies urinaires ou
génitales et anomalie sacrée
3 formes
 DIAGNOSTIC
Haute : lorsque le cul-de-sac rectal est situé au
dessus de l’insertion pariétale de releveur de
l’anus.
Basse : lorsque le cul-de-sac rectal arrive au
dessous de la jonction entre le releveur de
l’anus et le sphincter externe.
Intermédiaire :lorsque le cul-de-sac rectal se
situe entre les deux.
 DIAGNOSTIC
• Le diagnostic doit être posé lors d’un examen
clinique systématique du périnée en salle de
naissance avant l’installation de la symptomatologie
o La hernie inguinale étranglée
• Persistance du canal péritonéo-vaginal
• Le diagnostic :tuméfaction inguinale permanente,
molle, devenue irréductible, tendue avec pleurs et
signes occlusifs (vomissements, arrêt des matières
et des gaz,…).
 DIAGNOSTIC
Occlusions fonctionnelles
• L’absence de progression de contenu intestinal
est due alors à une perturbation du
fonctionnement pariétale
• L’épreuve à la sonde montre, dans ce cas, un
canal anal perméable et peut entrainer
l’élimination explosive de méconium et de gaz
permettant le déballonnement du nouveau
né.
 DIAGNOSTIC
o Maladie de Hirschprung:
Anomalie congénitale du développement des cellules
neuroganglionnaires des plexus nerveux myentériques de
Meissner et Auerbach du côlon, en rapport avec l’arrêt
prématuré de la migration crânio-caudale des cellules des
crêtes neurales dans l’intestin primitif entre la 5ème et la
12ème semaine d’aménorrhée
Quatre formes
• La forme classique recto-sigmoïdienne, dans 80% des cas
• La forme pancolique, concernant 8 à 10% des cas
 DIAGNOSTIC
• La forme courte rectale, concernant moins de 8% des cas
• La forme totale touchant l’ensemble du grêle et du côlon
et concernant 1% des cas
• Retard d’évacuation du méconium et une occlusion
néonatale.
• Plus de 24 heures de délai à l’évacuation du premier
méconium chez un nouveau-né à terme sans autre
pathologie doit faire évoquer ce diagnostic
• La distension abdominale peut être présente d’emblée ou
accompagnée de vomissements, l’abdomen est
tympanique à la percussion.
 DIAGNOSTIC
• Le toucher rectal ou une montée de sonde provoque une
débâcle, le plus souvent explosive, de selles liquides
• ASP : distension colique avec une absence d’aération rectale
• Lavement opaque: un élément diagnostique majeur. Le rectum
apparaît petit, de taille identique au côlon aganglionnaire. La
forme classique recto-sigmoïdienne montre un rectum rigide de
taille normale et un côlon dilaté juste au-dessus de la boucle
sigmoïdienne
• Manométrie rectale: étude du réflexe recto-anal inhibiteur et de
la compliance du rectum. La distension rectale n’entraîne aucun
relâchement du sphincter interne et met en évidence une
hypertonie.
 DIAGNOSTIC
• Biopsie rectale chirurgicale ou par aspiration:
objective l’absence de cellules ganglionnaires
dans les plexus sous-muqueux d’Auerbach et
myentériques de Meissner, ainsi que
l’hyperplasie schwannienne qui l’accompagne.
 DIAGNOSTIC
o Iléus méconial de la mucoviscidose:
• La mucoviscidose est une maladie héréditaire à
transmission autosomique récessive dont la complication
précoce est l’iléus méconial. Au même titre que pour
l’obstruction de tous les organes pourvus de glandes
sécrétoires, l’engorgement de l’ensemble de l’intestin grêle
par le méconium épaissi et visqueux provoque
• l’occlusion, alors que le contenu du côlon est blanchâtre
adhérant aux parois
• Lavement opaque à la gastrografine a un double intérêt,
diagnostique et thérapeutique
 DIAGNOSTIC
• Il va montrer un petit côlon parsemé de
petites billes méconiales. La progression se
fait lentement à travers la valvule iléo-cæcale
et il faut souvent plusieurs remplissages pour
franchir la ou les dernières anses iléales, ceci
élimine un obstacle organique
• Thérapeutique
 DIAGNOSTIC
o Le syndrome du bouchon méconial ou Plug
syndrome
o syndrome du petit côlon gauche
 DIAGNOSTIC
 Occlusions inflammatoires
o Entérocolite ulcéro-nécrosante:
nécrose ischémique de la muqueuse
secondaire à l’hypoxie intestinale qui est
favorisée par toutes les situations de bas débit
systémique (souffrance foetale, détresse
respiratoire, canal artériel, apnée, hyperviscosité
sanguine)
 DIAGNOSTIC
o Les péritonites:
• se traduisent par un syndrome occlusif qui relègue parfois au second plan
les signes de péritonite.

• Elles sont soit anténatales aseptiques (péritonite méconiale), soit

postnatales septiques

• La radiographie thoraco-abdominale sans préparationconfirme le

diagnostic en montrant un pneumopéritoine [Fig.54] ou un épanchement
de la grande cavité péritonéale voire même des calcifications péritonéales
linéaires ou floconneuses pouvant migrer au scrotum chez le garçon, ces
calcifications sont aussi visualisées à l’échographie et peuvent être
associées ou non à des cônes
d’ombres postérieures
 TRAITEMENT
BUTS
– Corriger les désordres humoraux
– Lever l’obstruction intestinale
– Prévenir les complications

 MOYENS ET METHODES
 TRAITEMENT
 MEDICAUX
• Réanimation = conditionnement
– Orthostatisme
– Réchauffement (couveuse, matelas chauffant)
– Voie veineuse périphérique ;
– Sonde nasogastrique
– Sonde urinaire ou poches à urines
• Rééquilibration :
– Circulatoire : 80 – 110 cc/kg/jour (SSI, SGI, macromolécules)
– Hydroélectrolytique : NaCl, KCl, CaCl selon l’ionogramme ;
– Métabolique : selon gazométrie
 TRAITEMENT
• Antibiothérapie
C3G (50-100 mg/kg/jour) + Aminosides (30-40
mg/kg/jour) ;
• Vitamino-Kthérapie :
1 mg/kg en sous cutané
• Nutrition :
- entérale continue
- nutrition parentérale totale
• Nursing :
lavements sérum salé tiédi + gastrograffine.
 TRAITEMENT
 CHIRURGICAUX
– Excision du diaphragme muqueux
– Duodéno-duédonostomie latéro-latérale ou duodéno-
jéjunostomie ± plastie
– Duodénoduédonoplastie modelante d’Aubrespy ;
– Résection-anastomose iléo-iléale termino-terminale
– Section de brides de Ladd
– Détorsion intestinale
– Exérèse totale d’une duplication
– Abaissement coloanal
– Dérivations externes : iléostomie ou colostomie
 TRAITEMENT
INDICATIONS: fonction de la lésion
RESULTATS
• Taux de guérison : 75 – 80% en Occident
• Mortalité : 50% en Afrique
 Complications
 Immédiates
– fistule ou lâchage anastomotique ;
– sténose anastomotique ;
– Anastomose afonctionnelle
 TRAITEMENT
 Secondaires
– suppuration pariétale ou péristomiale
– prolapsus et sténose stomiaux
 Tardives
– éviscération ou éventration postopératoire
– incontinence anale
– problème d’intestin court
TRAITEMENT
TRAITEMENT
 CONCLUSION
• Occlusions intestinales aiguës sont une des
urgences chirurgicales abdominales les plus
importantes en chirurgie pédiatrique
• Fréquentes en raison de la multiplicité de
leurs étiologies
• Devant tout vomissement bilieux ou verdatres
penser à une ONN