IATROGÉNIE

Dr : AKAREB H
Maitre-assistant en Anesthésie- Réanimation

Année universitaire 2024 / 2025

 PLAN
 Introduction - définition
 Les accidents iatrogènes aux médicaments
antivitamine K
 Hépatite aigue au paracétamol
 Allergie à la pénicilline – amoxicilline
 5. Conclusion
 1. Introduction - définition
 Ensemble des conséquences néfastes pour la santé, potentielles ou avérées, résultant
de l’intervention médicale (erreurs de diagnostic, prévention ou prescription
inadaptée, complications d’un acte thérapeutique) ou de recours aux soins

 La iatrogénie médicamenteuse est un problème de santé publique. En moyenne, elle

est impliquée dans 6,5 % des admissions hospitalières, 9 % des séjours hospitaliers
et 15 % des admissions en réanimation

 Les accidents médicamenteux représentent un motif fréquent d’hospitalisation dans

les services d’urgences liée à effets indésirables plus ou moins graves et dont une
part importante est évitable
Les accidents iatrogènes médicamenteux
sont imputables à 3 facteurs :
 Les caractéristiques du patient : ( FDR)
âge avancé (facteur majeur) , existence d’autres maladies , polymédication et gravité de
la maladie traitée
risque iatrogène augmente par D’autres facteurs (mauvaise observance, arrêt brutal et
inapproprié du traitement, automédication inappropriée)

 Les effets indésirables propres au médicament :

toxicité directe du médicament (ex. ulcères digestifs par l'acide acétylsalicylique) ou
réaction immuno-allergique

 Les effets indésirables liés au prescripteur: erreurs de prescription (dosage, suivi)

médicaments les plus incriminés dans la survenus d’accidents iatrogènes sont

anticoagulants, les psychotropes, les analgésiques, les antibiotiques, les diurétiques…
 2. Les accidents iatrogènes aux
médicaments antivitamine K
- Anticoagulants oraux est indiqués dans prévention des accidents thrombo-emboliques
- Exercent un effet anticoagulant indirect en empêchant la synthèse des formes actives
de plusieurs facteurs de la coagulation dits vitamine K dépendants
- 1ere cause d’iatrogénie grave (rapport dose-réponse variable) , surdosage est fréquent
et marge thérapeutique relativement étroite , On distingue : surdosage avec ou sans
saignement
- Surveillance : monitorage régulier du bilan d’hémostase avec taux de prothrombine
(TP) et l’INR ( International Normalized Ratio : rapport TP du patient sur TP du
témoin, multiplié par un index de calibration international)
- Cible du TP et de l’INR dépend de l’indication des médicaments AVK, dans la plupart
des cas la cible INR se situe entre 2 et 3. INR ce qui correspond à un risque minimal
pour une efficacité maximale
2.1. Le surdosage sans saignement
En l’absence de saignement la conduite sera fonction de l’INR mesuré, mais aussi en
fonction de l’INR cible (l’indication du traitement AVK)
La prise en charge consiste selon le niveau de surdosage en un saut de prise ou l’arrêt
du traitement et l’antagonisation par l’apport de vitamine K
2.2. Le surdosage avec saignement : La conduite à tenir dépend de la gravité de
l’hémorragie
 En cas d’hémorragie non grave (épistaxis, hématurie non grave…) : la prise en
charge ambulatoire est conseillée
Dans tous les cas rechercher la cause du surdosage et faire remettre en cause le rapport
bénéfice/risque de l’AVK

a. Interrogatoire :
Recherche les éléments en faveur d’une hémorragie grave (traumatisme , céphalée,
douleur abdominale, musculaire ou articulaire, trouble de la vision) , indication AVK ,
antécédents , d’autres causes de saignement (tumeur, cirrhose, UD) , traitements
pouvant interférer avec l’hémostase (antiagrégants) ou l’hémodynamique (traitements
antihypertenseurs)

b. Examen clinique : signes de gravité de l’hémorragie

signes de choc : hypoTA (PAS< 90 mmHg), marbrures, TRC >4 sec, signes de
spoliation sanguine aiguë importante : pâleur muqueuse, tachycardie >120/min,
Localisation qui mej pronostic vital ou fonctionnel (intracrânien, hémothorax,
hémopéritoine, musculaire profond)
 c. Examens complémentaires : immédiatement : INR, NFS, ionogramme, urée,
créatinine, groupe sanguin, bilan d’hémostase. Imagerie cérébrale , thoracique ou
abdominale

d. Facteurs de risque d’accidents AVK : Posologie et cible d'anticoagulation ,

Age plus élevé , Association à d'autres traitements antithrombotiques , Comorbidités
(IR , insuffisance hépatique, HTA) , Lésions connues (cérébrales, digestives)

e - Prise en charge :
Devant hémorragie non grave (ex. épistaxis) et si l’examen clinique est normal, seule la
mesure de l’INR en urgence est recommandée et la prise en charge sera possible en
ambulatoire
En cas de surdosage, les recommandations sont les mêmes que celles du simple
surdosage en AVK avec Contrôle de l’INR le lendemain , Nécessité de consulter en
urgence en cas de nouveau saignement , Rechercher la cause du saignement
 Prise en charge des hémorragies graves : La prise en charge hospitalière en urgence
s’impose et repose sur :

a-Antagonisation immédiate des AVK : repose avant tout sur l’utilisation de

concentrés de complexes prothrombiniques (CCP) et de vitamine K ( Il n’y a aucune
contre-indication à l’antagonisation des AVK en cas d’hémorragie grave)

1- CCP : efficaces immédiatement avec effet de 6 à 8 h

En urgence, dose à injecter 1 ml/kg par un bolus en 3 minutes dont l’efficacité sera par
INR 30 mn après l’injection (dose complémentaire si l’INR >1,5 voire 1,2 en cas de
saignement intracrânien)

2- Vitamine K: efficace en 4 à 6 h et dose sera de 10 mg donnée en même temps que

les CCP
On peut administrer la vitamine K per os ou en intraveineux sur 20 mn
On contrôle l’INR après 6h. Si l’INR est > 1,5, voire 1,2 en cas de saignement
intracrânien, il faut réinjecter des CCP et 10 mg de vit K avec contrôle 30mn et 6h
3- Autres antagonistes:
Le plasma frais congelé (PFC) est utilisé pour antagoniser un saignement sous AVK
lorsque des CCP ne sont pas disponibles car PFC est moins efficace et expose au risque
de détresse respiratoire liée à la surcharge volémique

b- Un geste hémostatique endoscopique, endovasculaire ou chirurgical :

Dépend de la localisation du saignement et peut être réalisé par :
 Endoscopie d’hémostase en cas d’hémorragie digestive
 Radiologie interventionnelle (embolisation)
 Chirurgie (hémorragie abdominale, thoracique…)

c-La prise en charge des détresses vitales:

 3. Hépatite aigue au paracétamol
médicament antalgique le plus utilisé dans le monde et 1ere cause d’hépatite aigue
grave dans les pays développés
toxicité : représentée essentielle par les hépatites aigue cytolytiques (liée à son
métabolisme hépatique et à l’accumulation de métabolites toxiques en cas de
surdosage)
3.1. Toxicité du paracétamol :
dose maximale autorisée 4 g/j pour une courte durée
pour prise chronique la dose maximum 3 g/j
seuil de toxicité habituellement admis 10 g en une prise ou 150 mg/kg
Le paracétamol est principalement métabolisé au niveau hépatique par glucurono- et
sulfo conjugaison en métabolites non toxiques éliminés par le rein , une faible fraction
est transformée en un métabolite actif, la N-acétyl-p-benzoquinone imine (NAPBQI)
sous l’action principalement du cytochrome P450, Dans des conditions normales ce
métabolite est détoxiqué par le glutathion réduit puis excrété par le rein
En cas de surdosage la toxicité évolue en deux phases : 1ere métabolique est suivie
d’une phase de toxicité. Initialement, la production accrue de NAPBQI dépasse les
capacités de détoxication du glutathion réduit qui conduit ensuite à des lésions
cellulaires de l’hépatocyte et sa nécrose
3.2. Caractéristiques de l’hépatite au paracétamol : dose-dépendante
Diagnostic repose sur présence d’un contexte évocateur (ingestion volontaire /
accidentelle) on différencie : - surdosage massif ou overdose (> 10 g en une prise),
souvent dans contexte suicidaire, - mésusage qui survient à des doses comprises entre 4
et 10 g / ou mauvaise utilisation des doses thérapeutiques (prise >1 g, ou délai entre 2
prises<4 h)

a- Tableau clinique: évolue en quatre phases

*Phase 1 : durant premières 24h , marquée par anorexie, Dlr Abd, nausées et
vomissements
*Phase 2 : 24h à 72 h, symptômes diminuent ou disparaissaient avec apparition
anomalies biologiques apparaissent ou s’aggravent : ↑ des transaminases et ↓ du TP
*Phase 3 : 72h à 96h avec réapparition ou aggravation des nausées et vomissements
avec apparition ictère, symptômes neurologiques (confusion, somnolence), insuffisance
rénale sur hypovolémie ou nécrose tubulaire aigue, décès survient généralement durant
cette phase
*Phase 4 : 4e au 14e j, caractérisée par amélioration des lésions et des tests hépatiques,
Elle peut durer jusqu’au 3e mois
.
b- Dosage de la paracétamolémie: réalisée après la 4ème h , a un intérêt
pronostic primordial et permet d'évaluer risque d'hépatotoxicité avant l'apparition des
signes cliniques
c-La biopsie hépatique : utile en cas de doute avec diagnostic différentiel qui
retrouve des lésions de nécrose centro-lobulaire

3.3. Pronostic : Environ 70 % des patients qui développent une hépatite aigue grave
guérissent spontanément , 1 à 2 % non traités décèdent entre 4e et 18e j post-
intoxication

[Link] favorisants : Certains facteurs augmentent le risque de lésions hépatiques

et aggravent l’hépatite
a- Déplétion en glutathion : Jeune , Troubles du comportement alimentaire
(anorexie, boulimie), VIH stade Sida , Cachexie , Alcoolisme chronique
b- Induction enzymatique: Médicaments inducteurs enzymatiques
(carbamazépine, phénobarbital, rifampicine)
Consommation chronique d’alcool
c- autres : L’âge , Prise concomitante d’AINS , Insuffisance rénale , Insuffisance
hépatocellulaire sous-jacente
3.5. Prise en charge:
a- principal traitement : repose sur la N-acétylcystéine (NAC) dont l’effet repose
sur le renouvellement des stocks de glutathion et la détoxification des métabolites
toxiques
Indication de débuter le traitement repose sur des nomogrammes prenant en
considération la dose et de l’heure de prise et permettent l’évaluation du risque en cas
d'intoxication aiguë (diagramme de rumack-matthew). Ces nomogrammes sont
inadaptés en cas de prise chronique ou de mésusage
Activité de la NAC est optimale si administrée avant 12 h post-intoxication , Entre la
12 et 24h efficacité est moindre, cependant après ces délais la NAC n'évite pas
l’hépatite mais permet de diminuer la gravité
 b-Transplantation hépatique : en cas d’hépatite fulminante, l’indication de
transplantation repose sur des critères clinico-biologiques et les facteurs pronostiques
de l'irréversibilité de l'atteinte hépatique, propres au paracétamol :
Critères du King's College Hospital : TP et facteur V < 10% , Lactates > 3,5 mmol/L
Critères de Clichy : Encéphalopathie de stade 2 ou 3, Facteur V < 30% chez les plus de
30 ans , Facteur V < 20% chez les moins de 30 ans

3.6. Prévention : repose sur des règles de bon usage du paracétamol :

 Ne pas dépasser 4 g /j , Ne pas dépasser 1 g / prise , prises doivent-être espacées de

4h minim , traitement chronique, ne pas dépasser 3g/j , En cas de prise de 4g/j ne pas
dépasser 3j de traitement
 Situations particulières :
 Insuffisance rénale : si clairance < 10 mL/mn, intervalle entre 2 prises >8h, ne pas
dépasser 3g/j
 Cirrhose : ne pas dépasser 2g/j
 Personnes âgées : ne pas dépasser 3 g/j
 Personnes dénutries : ne pas dépasser 2 g/j
 4. Allergie à la pénicilline - amoxicilline
 La famille des antibiotiques pénicillines comprend les dérivés pénicillines de
l'ampicilline et de l'amoxicilline

 La pénicilline reste l’un des antibiotiques les plus prescrits et dont l’allergie est rare
mais reste la plus fréquente des allergies médicamenteuses

 prévalence de l’allergie à la pénicilline varie 5 à 25% en fonction des pays ,

aminopenicillines représentent la cause la plus fréquente de cette allergie

 Les accidents anaphylactiques induits par l’exposition à la pénicilline sont observés

pour l’administration orale, sous-cutanée ou intraveineuse et le diagnostic d'allergie
aux pénicillines se pose sur la base d'une anamnèse et de tests cutanés positifs

 La plupart du temps, symptômes se limitent à des manifestations cutanées non

compliquées ,très rarement on observe des réactions graves pouvant mettre en jeu le
pronostic vital
4.1. Diagnostic clinique :
 Pour les patients présentant une réaction allergique aiguë après l'administration de
pénicilline, il est important de déterminer le moment d’administration du
médicament, la voie d'administration, ainsi que le type de symptômes

 Le délai moyen entre l’administration de pénicilline et l’apparition des symptômes

est de 15mn dans 85% des cas

 L’examen clinique peut retrouver les symptômes cutanés qui sont les signes les plus
fréquents et les 1ers signes à apparaitre (exanthèmes maculopapuleux, urticaire,
prurit…). Ces signes sont absents chez 10 à 20 % des patients
L’examen clinique consiste à rechercher en 1er lieu les signes de gravité respiratoires et
cardiovasculaires. Quatre degrés de sévérités sont décrits :
Stade 1 : oedème, érythème, urticaire, prurit
Stade 2 : signes du 1er Stade + nausées, vomissements, bronchospasme débutant,
tachycardie et chute de pression artérielle
Stade 3 : signes du 2e Stade + état de choc, bronchospasme sévère, coma
Stade 4 : arrêt cardio-respiratoire
4.2. Etiologie :
 Les réactions allergiques graves à la pénicilline sont de type 1 et médiées par les
IgE qui déclenchent une dégranulation et une libération d’histamine ainsi que
d’autres substances vasoactives
 Les facteurs de risque de réactions médiées par les IgE comprennent
l'administration parentérale à haute dose et l'administration répétitive ou fréquente
de pénicillines

4.3. Traitement:
 La survenue d'une réaction anaphylactique doit être considérée comme une urgence.
Le traitement des formes graves (stade 2 et 3) repose sur l’administration de
l’adrénaline qui constitue la base du traitement
 Si le tableau clinique se limite aux signes cutanés, l’administration d’adrénaline
n’est pas nécessaire et l’administration par voie orale ou intramusculaire d'un
corticostéroïde est souvent suffisante, éventuellement en association à un
antihistaminique H1 par voie orale ou parentérale
 5. Conclusion
 L’iatrogénie médicamenteuse représente un problème majeur de santé publique en
raison de la fréquence de ces accidents qui peuvent mettre en jeu le pronostic vital

 Il s’agit souvent d’accidents évitables dont la prévention repose sur les règles de
bonne pratique et de suivi