SUPPURATIONS ANO PERINEALES
(FISTULE ANALE, ABCÈS ANAL) :
Signes, Diagnostic, Traitement.
OBJECTIFS
1-Définir un abcès et une fistule anale
2-Décrire la classification de PARK’S
3-Décrire trois signes fonctionnels d’un abcès anal
4-Décrire trois groupes de diagnostic différentiel d’une
fistule anale
5- Enoncer le principe du traitement
PLAN
GENERALITES
1-Définitions :
- Abcès anal, phase aiguë de la maladie fistuleuse est une
collection suppurée dans l’un des espaces péri-anorectaux
consécutive à l’infection d’une crypte de Morgagni où s’ouvrent
les glandes d’Hermann et Desfosses ;
-
Généralités
• Définition :
Fistule anale, phase chronique de la maladie
fistuleuse, est une communication pathologique du
canal anal à la peau de la marge anale secondaire
à l’infection d’une crypte de Morgagni.
GENERALITES
2 -Intérêt
- Epidémiologique : lésions proctologiques fréquentes, rares chez
les enfants, fréquentes surtout chez les hommes
- Diagnostique : est clinique
-Thérapeutique : est chirurgical
- Pronostic : dépend du terrain de survenue ; la récidive après
traitement est fréquente
GENERALITES
3- Etiopathogénie :
• Cause : suppuration crypto glandulaire dont la cause
exacte de l’infection n’est pas connue
• Facteurs favorisants ou aggravants : diabète,
immunodépression, notamment une infection par le VIH
GENERALITES
• Mécanismes : trois étapes :
-Stade initial de cryptite, correspondant à l’infection des glandes
d’Hermann et Desfosses, qui serait secondaire à une stase fécale à
ce niveau ;
-Stade secondaire de diffusion, où la suppuration se propage par les
canaux d’Hermann et Desfosses à travers l’appareil sphinctérien ;
- Stade terminal d’ouverture à la peau par un orifice externe ou
secondaire
GENERALITES
• Conséquences :
-Toute fistule est obligatoirement trans-sphinctérienne,
-Il ya différents types d’abcès et de fistules selon les trajets
-Les lésions ne guérissent jamais spontanément du fait du
revêtement épithélial des canaux glandulaires
-Il n’ya pas de fistule anale borgne, l’orifice primaire cryptique
existe toujours ;
-Toute fistule dont l’orifice primaire n’est pas cryptique n’est pas
une fistule anale vraie.
-Les germes sont banals.
GENERALITES
4- Anatomie pathologique
-Un orifice secondaire .trajet est bas.
-Trajet fistuleux, le trajet principal unit les orifices primaire et
secondaire.
-Un orifice primaire toujours cryptique. On présage
l’emplacement de l’orifice primaire selon la loi de Goodsall
même contestée:
GENERALITES
- si l’orifice secondaire est antérieur, l’orifice primaire est le
plus souvent dans le même cadran que l’orifice secondaire.
- Si l’orifice secondaire est en arrière d’un plan transversal
passant par le milieu de l’anus, l’orifice primaire est
postérieur et médian. Les deux tiers des orifices primaires
sont médians et postérieurs.
GENERALITES
Classification Abcès
-Abcès inter sphinctérien bas diffusant vers la marge anale ;
-Abcès inter sphinctérien haut, diffusant vers la couche
longitudinale du rectum en un abcès intra mural ;
-Abcès ischio-rectaux secondaires ou non à un abcès inter
sphinctérien, quelque fois bilatéraux et alors dit en fer à
cheval ;
-Abcès sus lévatoriens fusant dans l’espace pelvi rectal
supérieur, conséquence en générale d’une fausse route
chirurgicale.
Abcès de l’anus
GENERALITES
Fistule : classification de PARK’S, 4 groupes de fistules
-Fistules inter sphinctériennes sont les plus fréquentes 45à 60%
-Fistules trans sphinctériennes 20 à 30%
-Fistules supra sphinctériennes 3 à 20 %
-Fistules extra sphinctériennes mois de 3%
Fistule et abcès anaux
SIGNES
2.1 Abcès anal
→ Signes fonctionnels:
douleurs anales : progressivement croissantes,
insomniantes, battantes, non influencées par la
défécation, peuvent être réduites ou absentes en
cas d’antibiothérapie intempestive.
• Dysurie
• Rétention aiguë d’urine réflexe.
→ Signes généraux : fièvre 38 à 38,5°c voire 39°c,
une accélération du pouls en rapport avec la
fièvre.
SIGNES
→ Signes physiques :
tuméfaction rosée, chaude, douloureuse, bombant
dans la région para anale, parfois un écoulement
purulent nauséabond
Le toucher rectal est très douloureux voir impossible.
Surtout utile dans les abcès ischio rectaux, ou intra
mural où l’inspection de la marge anale est
normale. Dans ce cas, le toucher va percevoir un
bombement en verre de montre, électivement
douloureux, sur la paroi du bas rectum.
Abcès anal
SIGNES
2. Fistule anale :
→ Signes fonctionnels :
- douleur anale modérée ;
-Un écoulement puriforme et/ou sérosanglant,
tachant le linge
-Un prurit accompagnant une macération locale
- notion de phase d’abcédation ancienne parfois
négligée ou traitée médicalement, ou des
alternances de rétention et d’écoulements
salvateurs.
→ Signes généraux sont quasiment absents
SIGNES
→ Signes physiques :
• Inspection : petite caroncule autour de l’anus,
d’où sort du pus. Parfois l’orifice est obturé par
une mince croute facile à enlever ; il peut être
parfois caché entre les poils, sans remaniement
cutané et passé inaperçu à l’examen superficiel
• Palpation on perçoit un cordon infiltré ,
conduisant de l’orifice externe vers le canal anal.
• Cathétérisme de l’orifice externe avec un stylet
explorateur permet parfois de parvenir jusqu’à la
crypte, point de départ de la fistule.
SIGNES
2-Examens paracliniques :
-Echographie endorectale
-Fistulographie n’a pas d’intérêt dans les
fistules simples
-Le scanner surtout dans la maladie de crohn
-L’imagerie par résonnance magnétique
nucléaire semble la plus prometteuse
Fistule anale et bourrelet hémorroïdaire
Fistule anale: orifice externe para vulvaire gauche
Fistule anale: injection du bleu de méthylène
Multiples fistules périnéales(tumeur?)
Multiples fistules périnéales(tumeur?)
Multiples fistules périnéales(tumeur?)
SIGNES
3- Evolution
• Correctement traité, la guérison peut être
obtenue
• Non traitée, ou mal traitée, la suppuration
perdure, l’abcès s’évacuera
incomplètement pour aboutir à une fistule .
SIGNES
3- DIAGNOSTIC
1 Positif : Clinique : les signes fonctionnels, les résultats de
l’examen proctologique
2 Différentiel :
-Fistules à point de départ sus- anal : lésions anopérinéales de la
maladie de Crohn, le cancer colloïde de l’anus, les fistules recto
vaginales, les fistules traumatiques,
-
DIAGNOSTIC
- Fistules indépendantes du canal anal :
diverticulite sigmoïdienne, iléite, une
prostatite, une suppuration osseuse ;
-Suppurations à point de départ cutané :
furoncles, anthrax, folliculites ; sinus
pilonidal sacro coccygien, maladie de
Verneuil ou hydradénite suppurative
TRAITEMENT
1. But :
• Eradiquer le foyer infectieux
2. Moyens/ Méthodes
• Chirurgie :
- Mise à plat de l’abcès
-Résection du trajet fistuleux jusqu’à l’orifice
primaire cryptique
-Le lambeau d’avancement de la muqueuse
rectale
-Les colles biologiques
TRAITEMENT
Traitement complémentaires
-Antibiotiques, antalgiques, anti
inflammatoires non stéroïdiens
TRAITEMENT
3- Indications : stade évolutif, siège de la lésion, le
terrain
- Abcès : mise à plat par une incision de la poche,
vider le pus, débrider au doigt tous les trajets
adjacents et surtout essayer de trouver l’orifice
primaire ; puis traitement complémentaire
-Fistules : exérèse de tout le trajet fistuleux en
préservant la fonction sphinctérienne
TRAITEMENT
4 Résultats
-La mortalité est nulle
-La morbidité est dominée par la récidive et la
persistance de l’écoulement après mise à plat de
la poche surtout chez les sujets infectés par le
VIH
CONCLUSION
Affection proctologique fréquente, de
diagnostic clinique.
Le traitement est chirurgical dont il
existe de nombreuses méthodes
