Anesthésie et estomac
plein
Pr Ag Anouar Jarraya
Service anesthésie réanimation
CHU Hédi Chaker Sfax
5/12/ 2019
Plan
Introduction / Définition
Incidence de l’inhalation pulmonaire
Facteurs de risque d’inhalation
Prise en charge du patient estomac
plein
Conclusion
Introduction / définition
• Définition :
• Volume du liquide et pH à jeun :
• pH < 2,5
• Volume > 0,4 ml/kg
• Situation exposant à un risque d’inhalation
Introduction
• l'estomac plein est une situation
d'urgence où la période classique de jeûne
préopératoire n'a pu être respectée.
• Le terme d'«estomac plein» peut être
extrapolé à bien d'autres situations où
l'anesthésiste ne peut pas garantir la
bonne vacuité de l'estomac et où le risque
d'inhalation pulmonaire périopératoire est
élevé.
Introduction
• l'inhalation périopératoire est une complication
très redoutée de l’AG.
• incidence faible
• connaître les situations à risque, afin d'utiliser les
mesures préventives et les techniques
anesthésiques adéquates+++
• le risque d'inhalation lors de l'induction de
l'anesthésie, mais aussi à la phase de réveil.
Incidence de l’inhalation
pulmonaire
• Etude de Warner et al. (1985 à 1991)
– 3,1/10 000 anesthésies
– Mortalité liée à l’inhalation de 0,14/10000
anesthésies
• Enquête INSERM et Sfar (1996 et 1999)
– NB : mortalité de l’inhalation de 5%
Incidence de l’inhalation
pulmonaire
• A quel moment ?
– 20% avant la layngoscopie
– 30% lors de la laryngoscopie
– 35% au moment de l’extubation
– 15% au cours de la phase de réveil
– Sur un collectif de 67 inhalation (Kluger et al. Anesthesia
1999; 54)
• Quel morbidité ?
– 30% de symptomatologie majeure
– 52% de symptomatologie mineure
(toux,bronchonconstriction)
– 18% pas de signes cliniques
Facteurs de risque
d’inhalation
3 conditions pour aboutir à une
inhalation :
→ Volume suffisant et acidité du contenu
gastrique (en théorie, pH < 2,5 et
volume > 25 mL ou 0,4 mL/kg pour
induire des lésions pulmonaires)
→ Présence d’un RGO (PIG > PSIO)
→ Absence de protection des VAS
Facteurs de risque
d’inhalation
• 10 facteurs de risque prédisposant à l’inhalation à
partir d’une base de données recensant les
incidents liés à l’anesthésie (Kluger et al.), par
ordre décroissant :
1. Urgence
2. Anesthésie trop légère
3. Pathologie abdominale aiguë ou chronique
4. Obésité
5. Morphiniques en prémédication
6. Pathologies neurologiques avec troubles de la
conscience
7. Position de Trendelenburg
8. Intubation difficile (avec ventilation au masque
prolongée)
9. RGO
10.Hernie hiatale
Facteurs de risque
d’inhalation
A cela, il faut ajouter … :
• Grossesse : à partir de la 24ème SA et au moins 48 heures après
l’accouchement
• Traumatismes, douleur, tabac, alcool (ralentissement de la
vidange gastrique et modification du pH gastrique)
• Diabète (diminution de la vidange gastrique si
dysautonomie)
• Patologie oesophagienne : (tumeurs, diverticules,
rétrécissement)
• Anneau gastrique
Prise en charge du patient
estomac plein
Particularités de la
consultation
• Recherche des FDR d’inhalation
• Recherche des FDR d’intubation
difficile
• Risques allergiques
Prémédication
• Avec des médicaments permettant de
diminuer l’acidité et le volume gastrique pour
diminuer les conséquences d’une éventuelle
inhalation
• Antiacides : neutralise le résidu gastrique (pH
augmenté de 3 à 5). Référence : citrate de sodium
0,3 molaire ; délai d’action de 5 à 15 minutes,
durée d’action de 2 à 3 heures
• Antagonistes des récepteurs H2 : diminuent la
sécrétion d’acide gastrique ; longue durée d’action
(4 à 12 heures) mais délai d’action de plus de 30
minutes
• Intérêt des formes effervescente associées
au citrate de sodium comme le Tagamet
effervescent® qui permet de couvrir la
Prémédication
• Exemples :
– Azantac ® 150mg effervescent (posologie 2cp)
;
– Tagamet® 200mg effervescent (posologie : 2
cp)
• C’est le médicament idéal pour l’urgence
(délai et durée d’action)
• En chirurgie réglée, chez le patient à
risque, l’utilisation d’anti-H2 la veille et le
matin de l’intervention est préconisée.
Prémédication
• Inhibiteurs de la pompe à protons : non
compatible avec les situations d’urgence car
efficace en 4 heures.
• Accélérateurs de la vidange gastrique :
- Primpéran®, Droleptan®, augmentent la
motilité gastrique et le tonus du SIO. Non
recommandés par manque de données
Vidange gastrique
• Aspiration gastrique :
• Sonde gastrique en place : aspirer le contenu
gastrique
• Pas de sonde : ne pas mettre pour évacuer
l’estomac
• Enlever ou pas la sonde : discutée
• Toujours sonde d’aspiration fonctionnelle à la
tete du malade avant l’induction
Induction anesthésique
• Choix de la technique anesthésique :
– ALR = technique la plus sure quand elle
est réalisable.
Meilleur exemple = rachianesthésie
pour césarienne.
– Si non AG avec intubation trachéale
++
Induction anesthésique
• Procédure spécifique : induction séquence rapide (=
crash induction).
• Nécessite au moins deux personnes.
Avant de débuter l’induction 2 vérifications
primordiales pour pouvoir réagir rapidement en
cas de régurgitations:
- Possibilité de basculer rapidement la table en
position de Trendelenburg.
- Matériel d’aspiration en état de marche à la tête du
patient.
Vérifier la ou les voies veineuses du patient ++
+
Induction anesthésique
• La séquence d'induction rapide suit une
procédure très standardisée en 5 phases :
- la préoxygénation ;
- la manœuvre de Sellick ou pression
cricoïdienne
- l'administration d'hypnotiques
intraveineux
- l'administration de la succinylcholine ;
- la laryngoscopie et l'intubation trachéale
+ GONFLER LE BALLONET.
Induction anesthésique
Induction anesthésique
• Préoxygénation :
– La réserve en oxygène doit être suffisante pour
couvrir la période d'apnée comprise entre
l'induction anesthésique et la mise en place de la
sonde d'intubation.
– Surtout que pour l’induction en séquence rapide :
pas de ventilation au masque car risque
d’insufflation de gaz dans l’estomac et de
surpression gastrique ce qui augmente le risque de
régurritation.
Induction anesthésique
• La Manœuvre de Sellick :
– But : prévenir l’inhalation du contenu
gastrique lors de l’induction en
augmentant la pression du sphincter
supérieur de l’œsophage.
– Limite : Pas d’étude clinique solide
démontrant son efficacité.
Induction anesthésique
• La Manœuvre de Sellick :
– Où ? En avant cartilage cricoïde, En
regard corps vertébral de C6
– Comment ? Main dominante , Pouce et
majeur fixent le cartilage sur la ligne
médiane, Index exerce une pression
perpendiculaire à l’axe du rachis
– Quand ?
• Début avant l’induction
• Fin après l’intubation en place et ballonnet
gonflé
– Combien ?
Induction anesthésique
Induction anesthésique
40ml = 10N
Induction anesthésique
• La Manœuvre de Sellick :
– En cas d’échec de l’intubation, la manœuvre
sera maintenue, de même que pendant la
ventilation si elle est indispensable (ce qui
prime c’est l’oxygénation)
– En cas de vomissements la pression doit être
relâchée vu le risque de rupture œsophagienne
– Souvent mal réalisée apprentissage
Induction anesthésique
• La Manœuvre de Sellick :
– Contre-indications :
• Traumatisme laryngé
• Traumatisme rachis cervical
• Vomissements actifs
• Corps étranger VAS
• Trachéostomie
• Diverticule pharyngé
Induction anesthésique
• Hypnotiques :
– Quels agents?
• délai d’action court : Étomidate, kétamine,
propofol, thiopental
• Agent de référence : thiopental 5-7mg/kg
• Patient instable ou fragile : Etomidate
0,3mg/kg
Induction anesthésique
• Morphiniques ? REMIFENTANIL ?? discuté
– Effet émétisant CI pour certains
– Mais ils réduisent la réaction hémodynamique
à l’intubation et améliorent les condition
d’intubation certains proposent le
remifentanil
– Éclampsie et traumatismes oculaires
morphiniques recommandés
Induction anesthésique
• Curare :
– Les qualités théoriques attendues d'un
curare dans le cadre de la « crash
induction » sont :
1) un délai d'action court (de l'ordre de 1
min)
2) une efficacité démontrée pour 99 % des
patients ;
3) une durée d'action brève permettant la
reprise rapide de la ventilation spontanée
en cas de difficulté d'intubation.
La succinylcholine (1mg/kg) reste le seul
Induction anesthésique
CI absolues au suxaméthonium
:
– Antécédent personnel ou familial d’HM
– Fragilité musculaire : myopathie,
myotonie (rhabdomyolyse)
– Hyperkaliémie ou situations à risque
d’hyperkaliémie (dérégulation haute)
– Brûlures étendues
– Paraplégie, hémiplégie, dénervation ( >
48 h )
– Allergie documentée au suxaméthonium
– Déficit en pseudocholinestérases
Induction anesthésique
• Curares :
– Vu les CI et les effets secondaires du
suxaméthonium alternatives :
• Rocuronium à double dose 1.2 mg/kg,
meilleur compromis en cas de CI au
suxaméthonium, délai 1min, durée > 50min
• Antidote : sugammadex (selon TOF)
• Monitorage de la curarisation
Induction anesthésique
• Contrôle des VAS :
• Elément clé dans la prévention de l’inhalation
bronchique
IOT ++
• Et si intubation difficile ?
– Prévue
• algorithme SFAR (actualisation 2006)
• fibroscopie vigile
• AL larynx réflexes de déglutition a éviter
– non prévue
• mandrin long (type Mc Intosh)
• Ventilation au masque facial ou laryngé en PP (avec
Sellick+++)
• ML Fastrack
• « On ne meurt pas forcément
d’une inhalation, mais
assurément d’une hypoxémie ! »
Extubation
• Si l'intubation peut poser des problèmes, il
ne faut pas oublier que l'extubation est
également une période à risque
d'inhalation.
• réveil complet
• décurarisation confirmée T4/T1 >90 %
mesuré à l'adducteur du pouce),
• = retour des réflexes de déglutition et
donc de la protection des voies aériennes
supérieures .
En cas d’inhalation
Conclusion
• Si la technique de l'anesthésie pour
estomac plein est bien définie, sa
réalisation pratique reste encore entachée
de quelques erreurs.
• Le respect des règles de bonnes pratiques
doit permettre de réduire l'incidence des
accidents.
• La définition des patients à risque restant
imprécise, ne vaut-il pas mieux résonner
Merci
