DOSSIER MEDICAL

Dr. S.M CHEIKH AHMED

Endocrino-Diabetologue CHN
IDENTITE ET MH
Identité :
Il s’agit d’un patiente âgée de 73ans,
habitant et originaire de ………., mariée et
mère de ………. enfants, FAF, ayant comme
couverture sociale .

Motif
d’hospitalisation :
HYPERGLYCEMIE
 ATCD
 ATCD Personnels :

 -Hypertendue connue suivie au depuis un an sous

Ramipril 5 mg/jr.
 Hyperlipidémie diagnostiquée il y’a ….. mise sous …..

 Pas d’antécédent de néphropathie ni d’hépatopathie.

 Pas notion de tuberculose ni contage tuberculeux.

 Cholécystéctomisé il y’a 17 ans.

 Pas de tabagisme actif ni passif.ni d’habitude toxique

 GXPX avec notion de fausse couche spontanée, pas de

notion de macrosomie fœtale
 Familiaux : Héridité diabétique de type 2 (La mère,
les sœurs, les frères et la fille).
 Mode de vie : vit en famille, autonome, non instruite
avec baisse de l’acuité visuelle.
Histoire de la maladie
 Remonte à 3 ans par l’installation d’un syndrome
cardinal fait d’un syndrome polyurie polydipsie et
amaigrissement motivant la patiente a consulté
au centre de santé ou le diagnostic du diabéte
sucré a été posé . Un traitement à base d’ADO a
été prescrit mais non pris par la patiente. Une
semaine avant son admission, la patiente
consulte un médecin généraliste qui a prescrit le
Glugophage ½ cp a midi et geprid 4 mg 1 cp le
matin.
 Le jour de son admission la patiente a consulté au
CHN pour une asthénie phisyque intense
 Associée à des vomissements alimentaires répétés.
le bilan biologique a objectivé une créatininémie à
25mg/l avec Clairance à 27ml/min et une
hyperkalimie sans signes électrique jugulée au
niveau des urgences.Le patient n’a pas présenté
une décompensation cétosique durant l’evolution.
 Le bilan dégénératif et l’éducation jamais fait.

 Devant l’altération de la fonction rénale La patiente

est hospitalisée pour décision thérapeutique
(instauration de l’insulinothérapie).
L’examen clinique
 L’examen clinique Examen général : patiente consciente, CNC
 TA a 130/60 mm Hg, FC à 88 bpm(normocarde), FR :
19c /min(eupneique)
 Poids : 71kg, Taille : 1,55m, IMC : 30Kg/M , TDT : 102cm
 Examen cardio-vasculaire : Bruits de cœur bien perçus et réguliers sans souffle
ni de bruit surajoutés ; Pouls périphérique présent et symétriques ;
 Examen pleuropulmonaire : Thorax de morphologie normal, VV BIEN
Transmises, champs pulmonaires libres.
 Examen abdominal : Abdomen souple, indolore, siège d’une cicatrice de
laparotomie, présence de vergetures non pourpres ni large ; sans masse
palpable. Bruits hydro-aréique présents.
 Examen neurologique : pas de troubles des fonctions supérieures, pas de
déficit sensitivo moteur. Test au mono filament -.
 L’examen cutanéomuqueux : pas de sécheresse cutanée, ni hyperkératose
plantaire .Pas d’intertrigo-inter orteil bilatéral ni onychomycose.
 Examen des axes endocriniens :

 -Axethyréotrope : FC : 88bpm, euthyroidie clinique,

examen cervicale : pas de goitre
 -Axe corticotrope : PA : 130/60 MmHg ; vergetures
non pourpres ni larges.
 -Axe somatotrope : pas de dysmorphie.

 -Axe gonadotrope : S5A5P5R0, ménopausée depuis

25 ans
 Le reste de l’examen clinique est sans particularité.
 AU TOTAL
 Patient âgée de 73ans, Elle est hypertendue connue depuis une année
sous Ramipril 5mg/j, suivie pour dyslipidémie
(hypercholesterolémie+hyppertriglyceridémie) depuis une semaine sous
Prevafenix . Ayant une héridité diabétique de premier et du 2 degré. Elle
vit en famille, autonome, non instruite avec baisse de l’acuité visuelle. Elle
est diabétique connue depuis 3 ans, non suivi et non traité initialement,
puis mis sous ADO ( Glugophage ½ cp a midi et geprid 4 mg 1 cp le matin).
 Elle est admise actuellement au service, en provenance des urgences où
elle a été hoqpitalisé pour une asthénie associée a des voimissement
alimentaires avec une insuffisance rénal et une hyperkalimie jugulée au
niveau des urgences puis transféré dans le service pour instauration de
l’insulinothérapie. L’examen clinique trouve :
 Patiente consciente stable sur le plan hémodynamique et respiratoire, une
obésité androïde, des vergetures au abdominal non pourpres ni larges. le
tout évoluant dans un contexte d’apyrexie et de conservation de l’état
général.
DISCUSSION
 TYPAGE : Diabète type 2 : âge de survenue à 70ans
ans, L’hérédité diabétique.
 Cause de déséquilibre :

 Inobservance thérapeutique

 Causes infectieuses : clinique : présence d’une toux,

des brulures mictionnels avec pollakiurie.
 Biologique : GB : 12820 /mm CRP : 82
 Rx thorax : normal
 Bilan dégénératif :
 Macroangoipathies :
 Coronarographie :
- Hypertendue sous Ramipril 5mg /jour bien équilibrée.
- Pas de souffle au niveau des grands axes cardiovasculaires.
- Notion d’une dyspnée a l’effort stade 3 de NYHA, Examen cardiovasculaire
normal ; ECG : RRS à 88bpm, ETT
 Avis cardiologique : Faire contrôle TA, Proteinurie de 24h. Mettre sous
kardégic 75 mg, prévoir une épreuve d’effort
 AOMI : Présence de claudications intermittentes. Les pouls pédieux tibiaux
postérieurs et poplités sont présent et symétriques.
 AVC : pas de notion d’AVC, pas de souffle au niveau des gros axes vasculaires.
- Un échodoppler arterielle des Troncs supra-aortiques et des membres
inférieurs est demandé.
 Micro angiopathies :

 -FO : pas de signes de rétinopathie diabétique ;

 -Atteinte rénale : créatinine (06/03/16) : 28,16mg /l Cl
cr( MDRD) :27ml/min ; urée :1,44
Micro albuminurie : demandé apres contrôle de
l’ECBU.
-Neuropathies : test au monofilament négatif.
 La patiente a un syndrome métabolique : tour de taille sup a 90cm, une
HTA traitée ,un diabéte ,un hypertriglycéridémie et hypo HDL émie.
 Bilan métabolique : HbA1c : 9,5%
 CT : 1.70g/l (elvée) HDL : 0.28g/l (bas) LDL : 0,79 TG :3,13g/l(elvée)
 ASAT : 11UI/L ALAT : 11UI/L TP : 70% GGT : 54UI/L(normal)
BT : 4,3mg /l BD : 2mg/l
 Acide urique : 91mg/l élevée
 Bilan phosphocalcique : Calcémie: 91meq/l Phosphorémie: 60mg/l
(23-47) 25 OH VITD : 5,1mg/l PTH : 104(10-55pg/ml)
 Le patient est classé haut risque cardio vasculaire
 Objectifs thérapeutiques : GAJ <1.4 GPP< 1.6-1.8 LDL < 0.7 PA<
14/9 HbA1c :7-7.5%
 Conclusion de sortie
 Sur le plan éducation thérapeutique et diététique :
 Education thérapeutique faite sur : les signes de l’hypoglycémie ; les moyens de
resucrage
 Education de l’entourage (fille) sur : la définition et classification du diabète ; les signes
de l’hypoglycémie ; les moyens de resucrage ; les complications du diabète ; les sites et
technique d’injection d’insuline ; l’usage du lecteur glycémique ; les différentes
insulines et l’ajustement des doses
 Education diététique :
- Fixer les repas à 3fois/jr
- Diminuer la consommation des féculents et connaitre ses équivalences glucidiques
- Réduire les fruits consommés et connaitre ses équivalences glucidiques
- Eviter la consommation de produits sucrés
- Réduire les apports protidiques, potassiques et sodiques
 La patiente est d’accord sur tt les points
  ORDONNANCE DE SORTIE

1. INSULET MIX 30 Petit déjeuner : si G< 2=> 24 UI Si G> 2=> 26 UI

- Diner : Si G<2=> 18 UI Si G> 2=> 20
1. INSULET RAPIDE
- Déjeuner : Si G<2=> 4 UI Si G> 2=> 06 UI