HEMORRAGIES DU 2EME

ET 3EME DU TRIMESTRE
DE LA GROSSESSE
OBJECTIFS
1. Définir les hémorragies du 2 ème et du 3ème
trimestre de la grossesse
2. Décrire la démarche diagnostique devant une
hémorragie du 2ème et du 3ème trimestre de la
grossesse
3. Evaluer la gravité de l’hémorragie
4. Identifier les différentes étiologies
5. Décrire la prise en charge spécifique de
l’hémorragie selon la cause
6. Effectuer la prise en charge d’une hémorragie
du 2ème et du 3ème trimestre de la grossesse
DÉFINITION
Les hémorragies du 2ème et du 3ème trimestre
de la grossesse se caractérisent par des
écoulements sanguins d’origine génitale.
Elles surviennent de la 15ème à la 42ème
semaine d’aménorrhée.
INTÉRÊT
Fréquence : 12,1 % (enquête SONU 2012), 5-10
% PD
 Urgence obstétricale
Hantise : HRP et PP
Apport de l’échographie obstétricale
Pronostic maternel/fœtal
Apport réanimation
Collaboration multidisciplinaire
DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
• 1ère étape= Evaluer la
gravité de l’hémorragie

 rechercher SIGNES DE
CHOC

GESTES D’URGENCE
SIGNES DE CHOC
Pâleur des muqueuses, soif vive, sueurs profuses
Froideur des extrémités
Pouls filant (rapide) : Tachycardie (supérieure à
110 pulsations/mn)
Chute de la pression artérielle :(PAS< 80
mmHg), parfois imprenable
Agitation, angoisse, obnubilation, confusion voire
perte de connaissance
Polypnée (supérieure à 24 cycles/min)
Oligo-anurie (Diurèse inférieure à 30 ml/h)
GESTES D’URGENCE
Mettre en position la patiente :
(Membres inférieurs surélevés avec tête basse
ou en décubitus latéral gauche)
Aspirer si nécessaire
Oxygéner si disponible
Placer deux bonnes voies veineuses avec des
intranules 16G ou 18G
Remplir avec les cristalloïdes (ringer lactate,
sérum salé) et les macromolécules: en fonction
de l'état de la patiente et des pertes sanguines
GESTES D’URGENCE
Transférer toute patiente présentant
une hémorragie grave (plus de 1500 cc)
un ou plusieurs signes d'alarme ou de choc
un état altéré ou aggravé avec le temps

Eviter de donner à boire à la patiente

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
 Rectorragies
Tumeurs, hémorroïdes ….

 Urines rouges
Hématurie, Médicaments …
Tumeurs arbre urinaire
ETIOLOGIES
DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE
L’hématome rétroplacentaire (HRP)
Le placenta prævia (PP)
L’avortement tardif
La menace d’accouchement
prématuré /accouchement du prématuré

NB: RU, PP, pendant le travail

HÉMATOME RÉTRO-PLACENTAIRE
Décollement prématuré d’un placenta
normalement inséré par un hématome
siégeant entre la face maternelle du placenta
et l’utérus alors que le fœtus est dans l’utérus

Urgence Obstétricale +++

Facteurs favorisants

Pré éclampsie 40 – 50 %
Traumatismes obstétricaux
 choc, violent traumatisme abdominal,
VME, amniocentèse suivie d’évacuation
brutale de liquide amniotique
- Toxicomanie
 alcoolisme, tabagisme, cocaïne
carence en acide folique
Idiopathiques
 HRP : CLINIQUE
Signes fonctionnels
 Douleurs abdominales:« Coup de
tonnerre dans un ciel serein »
Métrorragies (sang noirâtre)
Pâleur ou signes de choc
 Signes physiques
Hypertonie utérine/utérus de bois
HU peut augmenter entre examens
BDCF absents
 HRP : CLINIQUE
- Examen spéculum: origine saignement
- Toucher vaginal

- vagin bourré de caillots, noirâtres

- col rigide cerclé spasmé
- segment inférieur dur, tendu
- membranes tendues
 HRP : PARACLINIQUE
Paraclinique
Echographie : mort fœtale, décollement

Monitorage obstétrical : tracé aréactif,

Hypertonie
Bilan crase : troubles crase
 PRISE EN CHARGE DE L’HRP

EPS et CS type 2
Evaluer rapidement: l'état fœtal et obstétrical
(dilatation, présentation...)
Bilan biologique (GSRH, NFS, Créatininémie)
Evacuer l'utérus le plus vite possible, quel que soit
l'âge gestationnel, lorsqu'il existe un état de choc,
parallèlement à la mise en condition de la
parturiente
 Césarienne: si
 le col est fermé
 s'il existe une dystocie ou une souffrance fœtale
 ou à dilatation débutante (inférieur à 3 cm) après rupture
artificielle des membranes.
-
 PRISE EN CHARGE DE L’HRP
EPS et CS type 2
Accoucher par voie basse si travail avancé :
 rompre les membranes: si le col est ouvert, puis

 terminer l'accouchement si expulsion imminente et eutocie,

 maintenir la perfusion d'ocytocine dans les suites

d'accouchement
 Conduite à tenir post-thérapeutique

- Surveiller de façon stricte {quel que soit le

mode d'accouchement) :
 l'état général, le globe de sécurité et le saignement à
travers l'examen de la garniture,
 la tension artérielle, le pouls et la diurèse.

-Remettre le plus vite possible le nouveau-né au

pédiatre
 PRISE EN CHARGE DE L’HRP
Surveillance maternelle
Caillots
Prise en charge complications
Coagulopathie, IRF, help syndrome

Prévention
Salicyloprevention 12 – 36 SA
Calcithérapie de la 20ème SA -
accouchement
PLACENTA PRÆVIA
Insertion en partie ou en totalité au niveau du
segment inférieur du placenta dont le bord
inférieur est situé à moins de 10 cm de
l’orifice cervical interne

Urgence obstétricale
Evolution imprévisible
1,95% selon DIALLO au CHU Dakar
PLACENTA PRÆVIA
Classification anatomique
 PLACENTA PRÆVIA
Physiopathologie de la l’hémorragie

Pendant la grossesse : placenta inextensible; lors de la

formation du segment inférieur, il se produit un clivage du
placenta

Au cours du travail: 03 mécanismes

‫٭‬Tiraillement du placenta par les membranes au cours des CU
‫ ٭‬Ouverture du col si placenta recouvrant
‫ ٭‬Arrachement du placenta lors passage du fœtus

Au moment de la délivrance : décollement incomplet du

placenta
PLACENTA

PRÆVIA
facteurs favorisants
Grande multiparité
Grossesses multiples
Antécédents : curage, curetage, PP
Cicatrices utérines : myomectomie,
césarienne, cures synéchies
Séquelles endométrites
Fibromes sous muqueux
Malformations utérines
 PLACENTA PRÆVIA
 Signes fonctionnels
Métrorragies: sang rouge vif, indolore,
répétitives
Pâleur ou état choc
 Signes généraux
Variables, dépendent de l’importance de
l’hémorragie
 Signes physiques
Utérus souple, présentation haute, désaxée
irrégulière, CU absentes
BDCF présents
Spéculum : origine saignement
 PP : CLINIQUE
 Toucher vaginal
Col souvent dévié même côté
placenta
Segment inférieur épais
Perception languette placentaire ou
matelas placentaire
Présentation haute inappréciable,
Membranes rugueuses
Sang rouge vif /doigtier
 TV proscrit +++++

En résumé clinique au cours du travail = pp à

membranes accessibles ou non accessibles
 PP : PARACLINIQUE
Paraclinique
Echographie Obstétricale
Bilan crase sanguine
 CONDUITE A TENIR DEVANT LE PLACENTA PRÆVIA
Centre de santé type 2, EPS
Fonction :âge grossesse,siège placenta,
importance hémorragie, complications
dystocie surajoutée

Avant 34SA
Hospitalisation/repos

Antispasmodique

Tocolyse si MAP associée

Maturation pulmonaire /corticoïdes

Antibiotiques
CONDUITE A TENIR DEVANT UN PLACENTA PRÆVIA

Apres 34SA
-Repos strict et mesures hygiéno-diététiques

-Si PP recouvrant total => Césarienne

basse longitudinale

-Si PP marginal ou latéral => Accouchement par

voie basse avec une surveillance rapprochée
(partogramme+++)
CONDUITE A TENIR DEVANT UN PLACENTA PRÆVIA

Enfant vivant
*Membranes accessibles : il s’agit d’un PP latéral
ou marginal : loi du tout rien « la rupture artificielle
des membranes doit entrainer un arrêt des
saignements sinon on parle d’échec et il faut aller
en césarienne »

*Membranes inaccessibles : il s’agit d’un PP

recouvrant => indication de césarienne basse
 C.AT DEVANT LE PLACENTA PRÆVIA
Accouchement
PP à membranes accessibles
RAM, direction du travail
Si persistance hémorragie,

SFA/césarienne
PP à membranes inaccessibles
 Césarienne
 Réanimation materno-fœtale
 Prévention HPP (misoprostol, Sac de
sable)
CONDUITE A TENIR DEVANT UN PLACENTA PRÆVIA
Accouchement
Si PP enfant mort:
 Col dilaté à 5cm, plusieurs manœuvres:
 Décollement intégral du placenta avec la main
 Traction continue du cuir chevelu à l ’aide
d’une pince comprimant le placenta et arrêtant
le saignement
 Traction continue du fœtus en position de siège
l’obligeant à s'assoir et à comprimer le
placenta pour arrêter le saignement
CONDUITE A TENIR DEVANT UN PLACENTA PRÆVIA
Accouchement
Si PP enfant mort:
 Col entre 1 cm et 5 cm:
 Sans coagulopathie: Accouchement par voie
basse ( RAM et perfusion ocytocine, 5 UI dans
500 cc S.G.I)
 Avec coagulopathie: Césarienne en urgence et
réanimation ++++
 CONDUITE A TENIR DEVANT UN PLACENTA PRÆVIA

Après accouchement
• -Dans tous les cas, la présence du pédiatre est
nécessaire pour la prise en charge du nouveau né

• -Examen du placenta doit être systématique

(le petit coté est inférieur à
10centimètres)
 AVORTEMENT TARDIF
Généralités:
 Interruption de la grossesse
 spontanée ou provoquée
 Entre 15 SA et 22 SA selon OMS
 non viabilité
 AVORTEMENT TARDIF/FACTEURS
FAVORISANTS
Maternels
• Ovulaires
 Maladies infectieuses
– Malformations
et parasitaires
 Malformations fœtales
utérines – Grossesses multiples
 Béance cervico- – Placenta prævia
isthmique – Hydramnios
 Mode de vie (tabac,
travail pénible…)
– Rupture prématurée
 Bas niveau socio- des membranes
économique – Infection amniotique
 Maladies générales
(cardiaques…
rénales…
 Multiparité
 AVORTEMENT TARDIF
Signes fonctionnels
Contractions utérines
Hémorragie
Signes généraux
Selon importance de l’ hémorragie
Signes physiques
Au toucher vaginal :
Col ouvert, fœtus (sac), sentis au
doigtier
Béance du col
AVORTEMENT TARDIF
• Paraclinique
- Echographie Obstétricale
- Vitalité ?
CONDUITE A TENIR DEVANT L’AVORTEMENT TARDIF

Perfusion d'ocytocine (5 unités internationales

d'ocytocine dans 500 cc de sérum salé, au débit de 20
à 30 gouttes/mn) après l’expulsion
Si hémorragie sur rétention placentaire (utérus gros,
mou, mal involué), compléter par un curage digital)

Au besoin :
Misoprostol
 13-15 SA: 400μg PV chaque 12h, (4max)

 16-22 SA: 200μg PV chaque 12h, (4max)

Curage
Prévoir
Sérum anti D si RH négatif
 CONDUITE A TENIR DEVANT L’AVORTEMENT TARDIF

Quel que soit l’option thérapeutique

Administrer syntocinon, fer, amoxicilline,
antalgique
Effectuer le counseling PF et administrer la
méthode choisie
 MENACE ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ

• Association
– CU régulières et douloureuses
– Modifications cervicales
Entre 22 - 37SA (OMS )
• En l’absence de traitement =Accouchement
Prématuré
MAP Facteurs favorisants
Maternels
• Ovulaires
 Maladies infectieuses
– Malformations
et parasitaires
 Malformations fœtales
utérines – Grossesses multiples
 Béance cervico- – Placenta prævia
isthmique – Hydramnios
 Mode de vie (tabac,
travail pénible…)
– Rupture prématurée
 Bas niveau socio- des membranes
économique – Infection amniotique
 Maladies générales
(cardiaques…
rénales…
 Multiparité
 MAP : CLINIQUE
Signes fonctionnels
Métrorragies minimes / sang
rouge
Écoulement liquidien
douleurs abdomino-pelviennes
Signes physiques
Utérus souple
Contractions utérines régulières
BDCF présents réguliers
Spéculum : origine saignement
TV : modifications cervicales
MAP PARACLINIQUE
Echographie endovaginale:
biométrie cervicale
C.A.T. DEVANT LA MENACE D’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ
Devant une MAP légère
Arrêt de travail / repos domicile
Recherche et traitement étiologie
Antispasmodique
Devant une MAP modérée
Hospitalisation et bilan
Repos /tocolyse
* Adalate un gélule de 10mg toutes les 20mn
pendant une heure sans dépasser 4 gélules
* Relais Adalate LP 1 comp X3/j
Salbumol ?
C.A.T DEVANT LA MENACE D’ACCOUCHEMENT
PRÉMATURÉ
Devant une MAP sévère
Hospitalisation systématique
Tocolyse /maturation pulmonaire:
* 2 injections IM de 12mg à 24h d’intervalle
* place de la répétition tous les 7 à 10j
jusqu’à 33 SA sans dépasser 3 cures
*dexaméthasone 6mg toutes les 12h pendant
deux
jours
Après 36 SA laisser accoucher
C.AT DEVANT LA MENACE D’ACCOUCHEMENT
PRÉMATURÉ
Partogramme /monitorage
Forceps de protection ou épisiotomie
Césarienne si pathologie surajoutée
Pédiatre néonatologue ou compétente en
Nouveau-né
Méthode Kangourou (élevage prématuré)
RÉCAPITULATION
Pathologie HRP Avortemen MAP PP
t
Saignemen
t Noir Rouge Rouge Rouge vif

utérus
Dur CU CU +++ souple

Douleur
Oui Oui Oui Non

Col Spasm Latéro-

Souple Souple
e dévié
BDC Absent Présent
+/- Présents
s s
Echo
+/- +/- (col) +/- +++
CONCLUSION
Fréquence +++
Urgence obstétricale
pronostic vital materno-fœtal

Prise en charge fonction de

l’étiologie