LES PHLEGMONS PERI-

AMYGDALIENS (SIGNES-
DIAGNOSTIC-TRAITEMENT)
OBJECTIFS
1. Définir le phlegmon péri-amygdalien (PPA)

2. Citer les 2 triades du PPA

3. Enumérer 3 complications loco-régionales du PPA

4. Citer les principes du traitement du PPA

2
 1.GENERALITES
1.1. Définition

PPA : collection purulente localisée dans l’espace décollable péri-amygdalien

entre la paroi pharyngée en dehors et la capsule de l’amygdale en dedans

3
 1.GENERALITES
1.2. Intérêt

Epidémiologique:

Urgence ORL infectieuse

Complication aiguë locale des angines engagement pronostic vital

Adolescent et adulte jeune +++

Fréquent en Guinée : (Keita A., 2018) : 2,4% des CSU [J.Af Cl.C]
4
 1.GENERALITES

1.2. Intérêt

 Diagnostique: positif clinique = oropharyngoscopie +++

Thérapeutique : PEC médico-chirurgicale

Pronostique: Précocité et adéquation PEC, récidives fréquentes

5
 1.GENERALITES
Haut
1.3. Rappels anatomiques et physiologiques
Anatomiques Dedans

A B

Figure 1 : A. Vue antérieure de l’oropharynx / B. Vue sup. de la loge

6
 1.GENERALITES
1.3. Rappels anatomiques et physiologiques
Anatomiques Avant

Dehors (droite)

Figure 2 : Coupe transversale sup. passant par la tonsille palatine droite

7
 1.GENERALITES
1.3. Rappels anatomiques et physiologiques
Physiologiques

Rôle dans immunité (enfant ) : production d’anticorps

Rôle dans déglutition : au 2ème temps ou temps pharyngien

4 événements = occlusion sphincter vélo-pharyngé, propulsion bol alimentaire dans le

pharynx, progression bol alimentaire, ouverture bouche de Killian

Tout trouble Dysphagie 8

 1.GENERALITES Haut

1.4. Physiopathologie Gauche

Angines aiguës non ou mal traitées (90%)

Facteurs de risque (10%)

Prolifération bactérienne diffusant dans espace

décollable

Cellulite locale en phase pré-suppurative

Figure 3 : physiopathologie PPA gauche

Abcès = suppuration collectée
9
 2.SIGNES
2.1. TDD : Phlegmon péri-amygdalien unilatéral au stade suppuré de l’adulte jeune

Tableau douloureux aigu !!!

2.1.1. Circonstances de découverte

Typiquement : adulte jeune aux urgences, "brulant", tête penchée du côté de la lésion,
soutenue par main homologue, bouche ouverte salivante

Parfois complications : cellulite cervicale

10
 2.SIGNES
2.1.2. Signes cliniques

Interrogatoire

Malade : identité complète, ATCD d’angines à répétition ou de phlegmon, terrain

(diabète ; TID), prise de médicaments (antibiotiques, anti-inflammatoires)

Maladie : - début, chronologie, évolution symptomatologie

- précisions signes fonctionnels

11
 2.SIGNES

2.1.2. Signes cliniques

Signes fonctionnels

 Odynophagie = dysphagie douloureuse aphagie

 Otalgie réflexe : irradiation douleur vers oreille

 Hypersialorrhée

12
 2.SIGNES
2.1.2. Signes cliniques

Signes fonctionnels

Voix pharyngée = voix amygdalienne dite de «patate chaude» (voix nasonnée)

Parfois dyspnée obstructive ±

 Signes généraux : AEG

 Fièvre: 38°5 – 39°

Tachycardie / apathie - asthénie - courbatures – myalgie / haleine fétide

13
 2.SIGNES

2.1.2. Signes cliniques

Signes fonctionnels

Au total triade fonctionnelle :

Odynophagie fébrile

Otalgie réflexe

Hypersialorrhée

Examen physique complet : recherche triade physique 14

 2.SIGNES
2.1.2. Signes cliniques

Signes physiques
Figure 4 : pince de Lubet Barbon
Examen ORL

Plateau technique : fauteuil, miroir de CLAR/lampe frontale, meuble de consultation,

miroir laryngé, nasofibroscope + équipement d’endoscopie, gants, compresses, eau
savonneuse, aspirateur, canules d’aspiration, xylocaïne, otoscope, abaisse-langue, lames
de bistouri, seringues, la pince de Lubet Barbon
Positions : patient assis, détendu, rassuré, face examinateur, bonne luminosité salle
15
 2.SIGNES
2.1.2. Signes cliniques

Signes physiques

Examen ORL

Bucco-oropharyngoscopie
 Trismus = signe majeur, signe la collection

 Bombement hémi-voile : en verre de montre, du pilier antérieur, élargi et inflammé

avec amygdale oedématiée et refoulée selon le siège sup/inf. collection
 Luette œdématiée en «battant de cloche » 16
 2.SIGNES

2.1.2. Signes cliniques

Signes physiques

Examen ORL

Au total triade physique : trismus + bombement voile + œdème luette

Ponction bombement ramenant pus = confirmation diagnostique

17
 Haut
2.SIGNES Gauche
2.1.2. Signes cliniques
 Signes physiques
 Examen ORL

A B

Figure 5 : A. PPA à l’oropharyngoscopie / B. ponction à

18
 2.SIGNES
2.1.2. Signes cliniques

Examen ORL

Aires ganglionnaires : ADP sous- maxillaires/sous-digastriques, inflammatoires

adénophlegmon

PCF : empâtement région rétro mandibulaire ou tuméfaction cervicale douloureuse

Parfois : torticoli, paralysie dernières paires crâniennes

 Examen autres appareils/systèmes et surtout recherche foyer dentaire

19
 2.SIGNES
2.1.3. Signes para- cliniques : visée étiologique !

 Biologie

 ECB pus + antibiogramme : +++ association streptocoque groupe A / anaérobies

PCR (polymérase Chain Reaction)

NFS : hyperleucocytose à PNN + VS est accélérée et CRP élevée

Hémoculture si fièvre ≥ 39°C

Ionogramme sanguin : recherche troubles ioniques

Bilan de terrain : GAJ, sérologie rétro-virale (SRV)

20
 2.SIGNES
Haut Avant
2.1.3. Signes para-cliniques
Gauche Gauche
 Imagerie (pas indispensable)
 TDM cervicale
 Différence f. pré-suppurative et f. suppurée
 Indications :
• Chez enfants moins de 5 ans car PPA rare
Figure 6 : PPA droit à l’oropharyngoscopie et
• Difficulté oropharyngoscopie si trismus++ TDM axiale
21
 2.SIGNES

2.1.3. Signes para-cliniques

 Imagerie
 Panoramique dentaire : recherche foyer infectieux dentaire
 Radiographie pulmonaire : infection pulmonaire, médiastinite (cas
avancés+++)

22
 2.SIGNES
2.1.4. Evolution
 Diagnostic tôt et traitement correct = évolution favorable

 Cas échéant : complications !

 Complications loco-régionales = autres suppurations péri-pharyngées

 Adénophlegmons

 Abcès latéro-pharyngés ou rétro-pharyngés

 Thrombophlébite veine jugulaire interne

23
 2.SIGNES
2.1.4. Evolution
 Hémorragies

 Médiastinite

 Extension infection aux autres organes : OMA, laryngite, trachéo-bronchite

 Complications générales

 Méningite aiguë

 Syndrome de LEMIERRE : thrombophébite VJI, emboles pulmonaires

 Sepsis / syndrome choc toxique streptococcique

24
 2.SIGNES
2.1.4. Evolution
 Complications générales

 Complications post streptococciques­

• Glomérulonéphrites aiguës (GNA)
• Rhumatisme articulaire aigu (RAA)
• Manifestations cardiaques : Cardites
• Manifestations nerveuses : Chorée de Sydenham
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 2.SIGNES
2.2. Formes cliniques
 Formes évolutives
 Forme présuppurative
 Ponction à l’aiguille : blanche !
 Syndrome infectieux moins sévère
 Forme suppurative = TDD

26
 2.SIGNES Haut
Gauche

2.2. Formes cliniques

 Formes topographiques :
 Formes unilatérales = TDD
 Formes bilatérales: très rares, hyperalgiques

Figure 7 : PPA bilatéral, prédominant à

gauche

27
 2.SIGNES
2.2. Formes cliniques
 Formes selon l’âge :
 Forme de l’adulte jeune = TDD
 Forme de l’enfant :
 Troubles digestifs : vomissements, diarrhée
 Complication fréquente = abcès rétro-pharyngé (1-3 ans, dysphagie fébrile,
«voix de crapaud», dyspnée, tuméfaction cervicale. Rx du cou : niveau
28
hydroaérique
3.DIAGNOSTIC
3. 1. Diagnostic positif
 Triade fonctionnelle : odynophagie fébrile - hypersialorrhée - otalgie
réflexe
 Triade physique: trismus, bombement du voile et œdème de la luette
 Ponction à l’aiguille fine ramènant du pus : confirmation du diagnostic

29
 3.DIAGNOSTIC Haut
Gauche

3. 2. Diagnostic différentiel
 Amygdalite phlegmoneuse :
 Bilatérale :
 Amygdales palatines hypertrophiques
 Inflammatoires
Figure 8 : Amygdalite phlegmoneuse
 Pultacées

30
 3.DIAGNOSTIC Haut
Gauche

3. 2. Diagnostic différentiel
 Tumeur de l’amygdale (carcinome, lymphome):
 Absence signes inflammatoires
 Palpation : loge amygdalienne indurée
 Biopsie + examen. anatomopathologique = diagnostic
Figure 9 : Tumeur amygdalienne
droite
31
 Haut
Gauche

3.DIAGNOSTIC
3. 2. Diagnostic différentiel
 Tumeur parapharyngée
 Orientation : durée évolution + absence Sd infectieux +
aspect sain amygdale palatine + TDM
 Exploration chirurgicale + anatomopathologie : confirmation
diagnostic

Figure 10 : Tumeur parapharyngée

droite32
3.DIAGNOSTIC Haut
Gauche

3. 2. Diagnostic différentiel
 Corps étranger (CE) amygdalien
 Notion d’accrochage pendant repas
 Oropharyngoscopie : Dtic CE figé dans amygdale
 Extraction amendement symptomatologie

Figure 11 : Corps étranger (CE) amygdalien

33
droit
 3.DIAGNOSTIC

3. 2. Diagnostic différentiel
 DAM = Dysfonction appareil manducateur (ou Syndrome de COSTEN
ou SADAM = syndrome algo-dystrophique articulation temporo-
mandibulaire) :
 Dysfonctionnement algique ATM
 Trismus
 Oropharyngoscopique : normale !
34
 3.DIAGNOSTIC
3. 3. Diagnostic étiologique
 Facteurs favorisants
 Angines à répétition, ATCD de PPA
 Auto-médication : AINS en monothérapie
 Facteurs liés au terrain : diabète, immunodépression, allergie, mauvaise hygiène
bucco-dentaire et mode de vie : tabac, alcool
 Facteurs climatiques et environnementaux : pollution, promiscuité, insalubrité
35
3.DIAGNOSTIC
3. 3. Diagnostic étiologique
 Causes
 Infection pluri-microbienne +++ : 80% des cas (20% autres causes)
 Bactéries anaérobies (82% à 90%) : Fusobacterium nécrophorum
 Bactéries aéro-anaérobies avec un pourcentage élevé de souches sécrétrices de
bêta-lactamases
 Bactéries aérobies : streptocoques, haemophilus, staphylocoques
36
 4.TRAITEMENT

4.1. TRAITEMENT CURATIF

4.1.1. But
 Soulager patient
 Juguler infection
 Eviter complications et récidives

37
 4.TRAITEMENT
4.1.2. Moyens
 Moyens médicaux
 Antibiothérapie :
 Béta-lactamines :
• Amoxicilline + acide clavulanique :
• C3G : ceftriaxone
 Autres : Imidazolés, aminosides, macrolides, quinolones
38
 4.TRAITEMENT

4.1.2. Moyens
 Moyens médicaux
Antalgiques / Antipyrétiques : paracétamol
Anti-inflammatoires / Corticoïdes : prednisone, methylprednisolone,
bétaméthasone (après 3 à 5 jours d’ATB)

39
 4.TRAITEMENT

4.1.2. Moyens
Moyens médicaux
 Soins locaux: bain de bouche chlorhexidine : × 3/j après les repas
 Solutés de réhydratation (cristalloïdes): voie veineuse

40
 4.TRAITEMENT Haut
Gauche

4.1.2. Moyens
 Moyens chirurgicaux
 Incision/drainage
 Ponction à l’aiguille avec un gros biseau (A)
 Incision horizontale et ouverture verticale à la
pince de LUBET BARBON (B)
Figure 12 : PEC chirurgicale PPA
41
 4.TRAITEMENT

4.1.2. Moyens
 Moyens chirurgicaux
 Amygdalectomie
 A chaud (anglo-saxons ++):
• En un temps : drainage et amygdalectomie
• Risque : récidive précoce
• Conséquence : risque septicémique, saignement, douleur
42
 4.TRAITEMENT

 Moyens chirurgicaux
 Amygdalectomie
 A froid
• En accord avec les dernières recommandations de l’ANAES (Agence
nationale d’accréditation et d’évaluation en santé) +++
• 4 à 6 semaines après la guérison

• Eviction risque de récidive, septicémie = 0

43
 4.TRAITEMENT

4.1.3. Indications
 Hospitalisation +++ : idéal pour tout stade PPA!
 Au stade pré-suppuratif : traitement médicamenteux
 Bi-antibiothérapie probabiliste : amoxi-clav. + métronidazole
 Antipyrétique/antalgique : paracétamol
 Corticoïde : prednisone, prednisolone
 Bain de bouche : chlorhexidine 44
4.TRAITEMENT
4.1.3. Indications
 Au stade collecté :
 Incision drainage sous AL ou AG +++
 Bi-antibiothérapie par voie parentérale:
 amoxicilline + acide clavulanique injectable

 métronidazole injectable

45
4.TRAITEMENT
4.1.3. Indications
 Antibiothérapie adaptée à l’antibiogramme, durée = 10 - 15 jrs
 Relai oral après apyrexie et amélioration dysphagie (2-4 jours)
 Méthylprednisolone ou bétaméthasone : après 3 à 5 jours d’ATB
 Antalgique/antipyrétique
 Bain de bouche
 Amygdalectomie à faire après guérison (à froid 4-6 semaines)
46
 4.TRAITEMENT

4.1.3. Indications

4.1.4. Surveillance - Pronostic

 Clinique : Signes fonctionnels, signes généraux (température), signes
physiques
 Pronostic : bon si traitement adapté

47
4.TRAITEMENT
4.2. Traitement préventif
 Eviction facteurs favorisants
 Vaccination spécifique contre Haemophilus i.
 Bonne hygiène de vie, de l’environnement, et bucco-dentaire
 Prise en charge correcte des infections pharyngées et de tares

48
 CONCLUSION

 PPA : urgence médico-chirurgicale

 Notre contexte africain : toujours d’actualité

 Contrôle : prévention + PEC correcte infections pharyngées

 Intérêt amygdalectomie à froid

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 RÉFÉRENCES
EMC 2008 ; Suppurations para-pharyngées
16 leçons d’ORL ; Pr PORTMANN
Cahiers d’anatomie ORL ; PERLEMUTER
Thèse de YELBEOGO Dénis. Complications aigües des angines en ORL au centre
hospitalier national Yalgado Ouédraogo : aspects épidémiologiques, cliniques, et
thérapeutiques (à propos de 239 cas)
Article : Phlegmon péri-amygdalien, profil épidémio-clinique et résultats
thérapeutiques : à propos de 212 cas. Dr Gyébré YMC et coll.
Thèse de VIRGINIE Pinaud. Phlegmon péri-amygdalien chez l’adulte : épidémiologie
de 34 observations nantaises
Article : Phlegmon péri-amygdalien à propos de 38 cas, Keita et coll.
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MERCI POUR VOTRE
ATTENTION

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