CEPHALEES

Objectifs

1. Définir les céphalées

2. Etablir la classification IHCD3 des céphalées
primaires
3. Citer 5 drapeaux rouges des céphalées
4. Citer 4 causes de céphalées aigues
5. Citer 3 causes de céphalées chroniques

Céphalées 2
 PLAN
1. Généralités
2. Démarche diagnostique
3. Démarche Etiologique
Conclusion

Céphalées 3
 1. Généralités
1.1. Définition
La céphalée se définit comme étant une douleur
d’intensité et de durée variables, à type de pulsation,
d’échauffement, de serrement, de pesanteur ou autres,
localisée et/ou se projetant au niveau d’une, de plusieurs
parties ou toute la boite crânienne.

Céphalées 4
 Généralités
1.2. Intérêt :
• Epidémiologique:
Dix causes les plus fréquentes de consultation (OMS)
Au Mali, sa prévalence est estimée à
• Diagnostique:
 Essentiellement clinique
• Pronostique:
Certaines causes sont graves pouvant engager le
pronostic vital

Céphalées 5
 1. Généralités

1.3. Physiopathologie:
Les structures crâniennes sensibles à la douleur sont :
 Le cuir chevelu,
 L’artère méningée,
 Les sinus dures- mèriens,
 La faux du cerveau et les parties proximales des grosses
artères de la pie mère.

Céphalées 6
1. Généralités
1.3. Physiopathologie

Céphalées 7
1. Généralités
1.3. Physiopathologie:
Certains mécanismes comme une activation des
structures du tronc cérébral.
La douleur est alors transmise par le nerf V à partir des
terminaisons nerveuses implantées sur la paroi des
vaisseaux sanguins de la dure mère et de la pie-mère.

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 1. Généralités
1.3. Physiopathologie:
La sensation de douleur:
• Libération de peptides neurotropes: calcitonin gene
related peptide [CGRP], substance P, tachykinines) stockés
dans les fibres C afférentes innervant les vaisseaux
cérébraux.
Ces neuropeptides vasoactifs et stimulent:
• cellules endothéliales,
• Mastocytes/plaquettes formant la cascade inflammatoire

Céphalées 9
2. Diagnostic
2.1. Interrogatoire:
Essentiel dans le diagnostic, il doit
préciser:
• Mode d’installation et profil évolutif:
Comment a débuté la céphalée ?
Depuis quand ?
Avez-vous déjà eu ce type de mal de tête ?
Evolution de la douleur depuis son installation ?

Céphalées 10
[Link] diagnostique
2.1. Interrogatoire:
• Caractéristiques de la douleur:
Soudaine et sévère;
Type : Pulsatile, continu, décharge
électrique, broiement, pression, simple
gêne...);
Topographie élément d’orientation
(douleur temporale: Horton) non
spécifique.

Céphalées 11
[Link] diagnostique

2.1. Interrogatoire:
• Circonstances d’apparition:
Traumatisme crânien;
Prise de toxique;
Ponction lombaire, péridurale ou rachianesthésie
récentes;
Maladie générale fébrile;
ATCD: HTA, TVC, Tumeurs.

Céphalées 12
 [Link] diagnostique
2.1. Interrogatoire:
• Signes associés:
Symptôme neurologique;
AEG ou claudication intermittente de la
mâchoire;
Nausées, vomissements, photophobie et
phonophobie, fièvre, myalgies;
L’absence de signes associés ne doit faire méconnaitre une
céphalée secondaire.

Céphalées 13
 2. Démarche diagnostique
2.2. Examen physique
• Constantes et état général :
T° , PA ,coloration, état d’hydratation.
• Examen neurologique :
o Examen des nerfs crâniens:
 Fond d’œil;
 Paralysies oculomotrices;
o Asymétrie du tonus, force musculaire, des ROT et
RCP ;
o Etude de la sensibilité superficielle et profonde, de
l’équilibre et de la coordination.
Céphalées 14
HTIC,
raideur méningée.

Céphalées 15
2. Démarche diagnostique

2.2. Examen Physique:

• Examen locorégional :
ORL : Douleurs à la palpation des sinus,
adénopathies cervicales ;
Buccodentaire;
Souffle cervical ou oculaire, exophtalmie;
Recherche d’un toxisyndrome;

Céphalées 16
 2. Démarche Diagnostique

2.2. Examen physique

Signes d’alarme :[ Drapeaux rouges]
Critères devant faire évoquer une
céphalée secondaire
Début après 40 ans
Céphalée en « coup de tonnerre »
 Céphalée continue s’aggravant
progressivement
Céphalée nouvelle ou différente de la
céphalée habituelle
 Céphalée orthostatique
Signes généraux (fièvre,
Céphalées cervicalgies, perte
17
2. Démarche diagnostique

2.3. Examens paracliniques: Mettre tiré

Dans la majorité des cas, les examens
complémentaires ne sont pas indispensables. Il
sont souvent source de dépenses et d’angoisses
inutiles pour le patient.
Ils sont indiqués dans certaines situations:

Céphalées 18
 4. Démarche Etiologique
2.3. Examens complémentaires
• Glycémie capillaire: signes évocateurs de
neuroglucopénie sujet diabétique traité par
insuline.
• Prescription d’un bilan biologique (examen du LCR,
dosage du CO ou d’autres toxiques, NFS, GE…) est
fonction des données cliniques.
Imagerie, si indiquée, est une IRM cérébrale.
• Le scanner est un examen de débrouillage
d’urgence

Céphalées 19
2. Démarche diagnostique
2. 4. Classification

Céphalées 20
2. Démarche diagnostique
2. 4. Classification
Selon la réponse à ces questions, les céphalées sont
classées en quatre types (Fig. 1) :
• Céphalées récentes inhabituelles à début brutal ;
• Céphalées récentes inhabituelles à début progressif
sur quelques heures, jours ou semaines ;
• Céphalées chroniques paroxystiques (migraine, algie
vasculaire de la face) ;
• Céphalées chroniques quotidiennes.

Céphalées 21
• Jonction entre classification et démarche
étiologique

Céphalées 22
 3. Etiologies
3.1. Devant une céphalées récentes à début brutal
• Hémorragie méningée
Même isolée une céphalée brutale est une
hémorragie méningée jusqu’à preuve du contraire.
 Le syndrome méningé peut être plus complet:
céphalée brutale, vomissements et photophobie
L’Examen clinique recherche un syndrome méningé
clinique avec une raideur de la nuque, les signes de
Kernig et de Brudzinski.
Les céphalées peuvent être isolées et peuvent
régresser totalement en cas de syndrome fissuraire
d’un anévrisme.
Céphalées 23
 Etiologies
3.1. Devant une céphalées récentes à début brutal
• Hémorragie méningée
 Le diagnostic repose sur le scanner cérébral sans injection
de produit de contraste qui doit être effectué en urgence
(sensibilité de 90 % dans les 24 heures, 50 % dans la
première semaine). Hyperdensité spontanée des ESA
 L’IRM (FLAIR et T2*) est plus sensible pour détecter une
HSA, mais elle est souvent moins accessible en urgence.
 Dans tous les cas de céphalée « explosive » avec une
imagerie cérébrale normale, il faut effectuer une ponction
lombaire.
La prise en charge en urgence doit se faire en
réanimation ou en neurochirurgie.
L’imagerie vasculaire (angioscanner, angio-IRM, et
Céphalées 24
 [Link] étiologique
3.1. Devant une céphalées récentes à début brutal
 Dissections artérielles
Céphalée symptôme le plus fréquent de la
dissection et comporte souvent une
composante cervicale
Elle est souvent associée à d’autres signes
locaux déjà mentionnés.
Symptôme inaugural dans 33 % à 86 % des
cas.
Le diagnostic repose sur l’échographie-
Doppler cervicale complétée par l’IRM avec
angiographie par résonance
Céphalées
magnétique 25
(ARM).
 4. Démarche diagnostique
Devant une céphalées récentes à début brutal
• Céphalées lors des hématomes et
infarctus cérébraux ( à separer)
Céphalées
Signes neurologiques focaux;
Parfois les troubles de conscience.
Le diagnostic repose sur la pratique du
scanner cérébral en urgence:
Hyperdensité d’un hématome mais plus
difficilement l’ischémie peut ne se
manifester au début par une compression
du V4.
Céphalées 26
 [Link] étiologique
Devant une céphalées récentes à début brutal:
• Encéphalopathie hypertensive
Céphalée aiguë brutale ou rapidement progressive
avec élévation majeure de la PA. > 240/120 mmHg.
La céphalée peut précéder les autres:
signes d’encéphalopathie : troubles visuels bilatéraux
et crises comitiales.
Le FO montrant des signes de rétinopathie
hypertensive est l’examen clé, mais le diagnostic
différentiel avec un œdème papillaire de stase peut
être difficile.
Céphalées 27
3. Démarche Etiologique
Devant une céphalées récentes à début brutal:
• Hypotension du liquide
céphalorachidien
Les céphalées par hypotension du LCR
secondaires à une brèche durale iatrogène
(ponction lombaire, péridurale,
rachianesthésie, infiltration) apparaissent de
manière brusque ou rapide, le plus souvent
quelques heures après le geste.

Céphalées 28
3. Démarche Etiologique
Devant une céphalées récentes à début brutal:
• Hypotension du liquide
céphalorachidien
Le diagnostic est évoqué:
• Céphalée posturale;
• Céphalée peut s’associer à d’autres manifestations :
cervicalgies, acouphènes, baisse d’acuité auditive,
nausées, vomissements, diplopie horizontale par
paralysie du nerf abducens.
En cas de survenue spontanée de ce syndrome, le
diagnostic clinique est confirmé par l’IRM cérébrale qui
montre un rehaussement Céphalées
intense des méninges après 29
injection de gadolinium.
3. Démarche Etiologique
Devant une céphalées récentes à début brutal
• Hydrocéphalie aiguë des tumeurs
intraventriculaires
Une céphalée brutale souvent associée à
des troubles de la conscience peut être le
mode de révélation d’une hydrocéphalie
aiguë provoquée par:
Tumeurs intraventriculaires, en
particulier:
les kystes colloïdes du IIIe ventricule.
Le scanner permet le diagnostic, et le
transfert en neurochirurgie
Céphalées
s’impose. 30
 3. Démarche Etiologique
Devant une céphalées récentes à début brutal
• Syndrome de vasoconstriction cérébrale réversible
est évoqué:
Un ou +sieurs épisodes de céphalées isolées à début
brutal durant quelques mn à quelques H et se
répétant quelques jours à 1 mois
Favorisées par l’effort physique, l’exposition à des
substances vasoactives
Contexte du post partum.
Les examens de débrouillage (TDM, PL) sont normaux et
c’est l’IRM/ARM cérébrale montrant des
rétrécissements et dilatations des artères cérébrales
réversible en 1-3 mois ( image
Céphalées
en flamme de bougie) 31
 3. Démarche Etiologique
Devant des céphalées récentes installées
en quelques heures ou jours
Les causes en sont encore plus diverses que
pour les céphalées brutales et peuvent se
regrouper en quatre grandes catégories:
Thrombose veineuse cérébrale
Hypertensions intracrâniennes ;
Méningites et méningoencéphalites ;
Artérite temporale ;
Causes ophtalmologiques et oto-rhino-
laryngologiques (ORL).

Céphalées 32
3. Démarche Etiologique
Devant des céphalées récentes installées en
quelques heures ou jours
• Thrombose veineuse cérébrale
 La céphalée, habituellement récente et progressive, est quasi
constante (aiguë et strictement isolée dans 2–3 % des cas). Elle est
parfois associée à d’autres signes d’hypertension intracrânienne.
 Signes focaux bilatéraux et à bascule sont évocateurs du
diagnostic, de même que le contexte(femme jeune, postpartum…).
Le diagnostic repose sur l’imagerie cérébrale: IRM ou angioscanner
veineux. Résultats
Un traitement anticoagulant doit être instauré en urgence même en
cas de suffusion hémorragique.
Une ponction lombaire évacuatrice peut être effectuée avant la mise
sous anticoagulant en cas d’hypertension intracrânienne (surtout s’il
existe un œdème papillaire au fond d’oeil : risque de cécité).
Céphalées 33
3. Démarche Etiologique
Devant des céphalées récentes
installées en quelques heures ou jours
• Hypertension intracrânienne
Céphalées caractéristiques sont
progressives, volontiers augmentées par
la toux et la poussée abdominale,
associées à:
Nausées, des vomissements, oedème
papillaire bilatéral, parfois une diplopie
horizontale par paralysie du VI, éclipses
visuelles.
Le scanner cérébral pratiqué
Céphalées
en première 34
intention sans injection de produit de
3. Démarche Etiologique
Devant des céphalées récentes
installées en quelques heures ou jours
Méningites et méningoencéphalites
• Une céphalée fébrile avec syndrome
méningé oriente d’emblée vers une
méningite infectieuse et doit conduire à la
réalisation d’une ponction lombaire qui
confirme le diagnostic.
• Mais la fièvre peut manquer.

Céphalées 35
3. Démarche étiologique
Devant des céphalées récentes
installées en quelques heures ou jours
• Artérite temporale
Céphalée récente inhabituelle chez un sujet de
+ 60 ans doit faire évoquer systématiquement
une maladie de Horton, quelles que soient les
caractéristiques de cette céphalée et qu’elle
soit isolée ou associée aux autres signes
cliniques:

Céphalées 36
3. Démarche diagnostique
Devant des céphalées récentes installées
en quelques heures ou jours
• Artérite temporale
Altération de l’état général, fièvre,
Claudication de la mâchoire,
 Signes inflammatoires au niveau des
artères temporales,
Douleurs articulaires des ceintures ou
troubles visuels).
Le diagnostic repose sur la VS, la CRP et la
biopsie de l’artère temporale.
Céphalées 37
3. Démarche étiologique
Devant des céphalées récentes
installées en quelques heures ou jours
• Affections ophtalmologiques et oto-
rhino-laryngologiques
Devant une céphalée récente inhabituelle sans
signes neurologiques, deux grandes affections
doivent être suspectées :
Sinusite aiguë. Le diagnostic repose sur le
scanner des sinus.

Céphalées 38
3. Démarche étiologique
Devant des céphalées récentes
installées en quelques heures ou jours
• Affections ophtalmologiques et oto-
rhino-laryngologiques
Un glaucome aigu
Le diagnostic repose sur la mesure de la
pression intraoculaire.
• Première crise de migraine

Céphalées 39
 3. Démarche Etiologique
Devant une céphalée évoluant paroxystique évoluant par
crises plus ou moins longues entrecoupées de périodes où
le sujet est parfaitement bien:
• Migraines: Critères IHCD3

Céphalées 40
Devant une céphalée évoluant
paroxystique évoluant par crises
plus ou moins longues
entrecoupées de périodes où le
sujet est parfaitement bien:
• Céphalées de tension épisodiques)

Céphalées 41
Devant une céphalée évoluant paroxystique évoluant par
crises plus ou moins longues entrecoupées de périodes
où le sujet est parfaitement bien:
• Céphalées chroniques quotidiennes

Céphalées 42
3. Démarche Etiologique
Devant une céphalée continue depuis des
semaines, des mois et parfois des années:
Céphalées chroniques quotidiennes
Céphalée de tension chronique,
Céphalées chroniques quotidiennes avec
ou sans migraine
Céphalées chroniques quotidiennes avec
ou sans abus médicamenteux

Céphalées 43
En pratique:
• Toute céphalée brutale doit faire suspecter une
cause vasculaire et en premier lieu une hémorragie sous-
arachnoïdienne.
• Toute céphalée progressive doit être gérée comme
une hypertension intracrânienne.
• Toute céphalée fébrile doit être gérée comme
une méningite.

Céphalées 44
 Conclusion
Suivre l’ enchenement (Intérêt)
Devant une céphalée, il est prioritaire d’identifier une
céphalée secondaire à une affection grave nécessitant
des explorations et un traitement en urgence (HSA,
TVC, méningite, processus intracrânien…).
Le diagnostic est essentiellement clinique.

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