Douleur aigue
Paola TAVERNIER 2021/2022
Ostéopathe DO
MSc Recherche MPS
DIU Douleur aigue, chronique et soins palliatifs pédiatriques
Le syndrome d’insensibilité congénital à la douleur (ICD)
Très rare, le syndrome d’insensibilité à la douleur (ICD) se caractérise
par une absence, ou une diminution très forte de la sensation
douloureuse, depuis la naissance. Cette maladie d’origine génétique
provoque la plupart du temps une atteinte des fibres nerveuses
transmettant l’information douloureuse.
Société française d’étude et de traitement de la douleur
https://www.sfetd-douleur.org/
Douleur de l’enfant
https://pediadol.org/
DOULEUR INFLAMMATOIRE / NOCICEPTIVE
1) Post chirurgicale : Evaluation de la douleur
Prise en charge médicamenteuse de la douleur en post chirurgical +
+++
Protocoles selon les services et le type de chirurgie.
Prise en charge de la douleur pluridisciplinaire peut être immédiate
(orthopédie).
Douleur
induite
2) Douleur induite par les soins : Douleur de courte durée causée
par un professionnel de santé dans des circonstances de survenue
prévisibles. Ces douleurs doivent être être prévenues par des
mesures adaptées.
- Notion apparue récemment (fin XXème siècle).
- Phénomène lié aux évolutions médicales et au développement
des techniques médicales.
- Augmentation des soins parfois invasifs, pendant de longues
années -> Augmentation du nombre de vies sauvées
ÉPIDÉMIOLOGIE DE LA DOULEUR INDUITE AUX URGENCES
- 47 % de douleurs induites aux urgences
- L’analgésie préventive est insuffisamment utilisée en situation
d’urgence.
CARACTÉRISTIQUES DE LA DOULEUR INDUITE PAR LES SOINS
- Ces douleurs ne sont pas forcément intenses ou sévères ; leur
pénibilité peut venir de leur récurrence.
- Conséquences immédiates d’une absence de prise en compte :
- refus de soin
- altération du comportement (personnes âgées)
- altération de la qualité du soin ou du traitement
Exemples de douleur induite :
Pose de sonde gastrique, Incision d’abcès, réduction de fracture,
pose de sonde urinaire, ponction lombaire,prélèvements artériels,
anesthésie locale, bloc digital, mobilisation, prélèvements veineux,
examen clinique, examen radiologique.
Comment prendre en charge ???
GESTES FRÉQUENTS EN ROUTINE
Le pourcentage de douleur intense est faible mais la répétition du
geste est délétère
-> Cibler les populations à « risque »
Phénomène de SENSIBILISATION
GESTES MOINS FRÉQUENTS ET PLUS « TECHNIQUES »
Les douleurs sont intenses pour la majorité des patients
-> Mesures préventives protocolisées
Modalités thérapeutiques
NON PHARMACOLOGIQUES
- Les mesures d’accompagnement sont essentielles dans la
prévention de l’anxiété. Il faut inciter le patient à exprimer son
ressenti, à dire quand il faut arrêter le soin, lui donner des
explications pendant le soin dans un environnement calme avec
une gestuelle douce, habile et attentive et réaliser une
évaluation quantifiée de la douleur.
- Mesures de distraction : musicothérapie / vidéo…
- Les méthodes d’autohypnose peuvent être utilisées.
PHARMACOLOGIQUES
- Les analgésiques doivent avoir un délai d’action court et une
durée d’action suffisante pour couvrir l’ensemble du soin.
- Le recours à une analgésie locale topique (EMLA, lidocaïne) ou
par infiltration est utile pour tous les gestes douloureux cutanés
ou cutanéo-muqueux.
- L’ALR est à privilégier pour la traumatologie, notamment pour le
relevage, la mobilisation, la réduction-immobilisation ou les
gestes de sutures.
- Le MEOPA est particulièrement indiqué pour les douleurs
induites pas les soins, seul ou en association avec d’autres
stratégies analgésiques.
- Plusieurs antalgiques peuvent être utilisés. Il est nécessaire
d’attendre le délai d’efficacité du traitement avant de débuter le
geste (cf. tableau).
- La sédation associée ne doit pas être systématique. Elle doit être
réservée aux agitations résistantes à une analgésie bien conduite
ou à la nécessité d’une myorelaxation.
Evaluation des
pratiques
professionnelles
!!!
3) Douleur provoquée : douleur provoquée par l’examen clinique
dans le but de rechercher un symptôme.
EN OSTEOPATHIE
Attention certaines techniques ostéopathiques peuvent induire une
douleur.
La plupart des techniques sont CI en cas d’oedeme douloureux !!!
A confronter avec la tolérance du patient.
Quels types de dl ?
Douleurs aigues par excès de nociception
- Liées en particulier aux actes invasifs, aux manipulations
Douleurs neuropathiques
- Liées à des manipulations
Attention aux techniques utilisées selon l’anamnèse et les ATCD !
4) Douleur iatrogène : synonyme de complications de traitement, de
survenue aléatoire, dont la prévention est difficile.
Patient dépendant.
Arrêt / modification des traitements.
5) Douleur cancéreuse :
La prévalence de la douleur augmente au cours de l’évolution de la
maladie cancéreuse.
L’incidence des cancers a considérablement progressé ces
dernières années en France, mais grâce aux progrès
thérapeutiques, le cancer est devenu une maladie chronique
souvent associée à des douleurs séquellaires.
L’évaluation de la douleur du cancer doit être pluridimensionnelle.
Le mécanisme de la douleur cancéreuse est important à établir
pour pouvoir prescrire la classe thérapeutique d’antalgiques
adaptée.
Les caractéristiques doivent être définies (douleur de fond et accès
douloureux).
Aujourd’hui : arsenal thérapeutique étendu de traitements
antalgiques et notamment d’opioïdes forts.
L’association d’antalgiques est fortement recommandée.
Les douleurs sont nociceptives (compressives tumorales,
métastatiques…) ou neuropathiques (douleurs liées au soins,
provoquées, iatrogènes…)
Prise en charge par pallier III ++++
Prise en charge en soins palliatifs : hospitalisation, HAD, sédation ?
Prise en charge médicamenteuse :
Paliers 3 :
- morphiniques : titration +++, rotation des morphiniques,
antagonistes/antidote.
Prise en charge non médicamenteuse
CAS CLINIQUES
CAS CLINIQUE 1 :
- Mme X, 35 ans divorcée sans enfants,
- Asthénie chronique depuis 8 mois, troubles du sommeil,
douleurs diffuses.
- Bilan biologique : NFS, bilan inflammatoire, bilan immunitaire ras
- Sous anti-depresseurs pour burn-out depuis 1 an
FIBROMYALGIE
Diagnostic tardif -> minimum 2 à 3 ans d’errance thérapeutique.
Diagnostic d’élimination.
Prise en charge pluridisciplinaire ++++
Anamnese : Douleurs depuis plus de 3 mois, signes associés.
questionnaire FIRST
EC : palpation des points de yunus (11 sur 18)
EC : palpation des points de yunus (11 sur 18)
Nouveau critères ACR : 2010 :
Un patient satisfait aux critères de diagnostic de fibromyalgie,
lorsqu’il remplit les trois conditions suivantes :
- Présence des symptômes douloureux depuis au moins trois mois.
- Index de la douleur généralisée (Widespread pain index) à 7 et
échelle de sévérité des symptômes à 5 ou index de la douleur entre
3 et 6 et échelle de sévérité des symptômes à 9
- Elimination de toute autre cause des douleurs chroniques ostéo-
articulaires.
1.Zones douloureuses(WPI):il faut comptabiliser le nombre de
zones douloureuses présentes durant la semaine avant la
consultation. Le score est de 0 à 19.
2.L’échelle de sévérité des symptômes:
Ces symptômes sont cotés de 0 à 3 :
Fatigue
Troubles du sommeil
Troubles cognitifs
Symptômes somatiques :0 = aucun symptôme, 1 = peu de
symptômes, 2 = un nombre modéré de symptômes, 3 = de
nombreux symptômes.
Les symptômes somatiques à prendre en compte : douleur musculaire, syndrome du côlon irritable, fatigue, troubles de mémoire,
faiblesse musculaire, mal de tête, douleur/crampes à l’abdomen, engourdissement/picotements, vertiges, insomnie, dépression,
constipation, douleur dans le haut de l’abdomen, nausées, nervosité, douleur à la poitrine, vision floue, fièvre, diarrhée, bouche sèche,
démangeaisons, respiration sifflante, phénomène de Raynaud, urticaire, traces cutanées, sifflements dans les oreilles, vomissements,
brûlures d’estomac, ulcères buccaux, perte ou changement du goût, convulsions, yeux secs, essoufflement, perte d’appétit, éruption,
sensibilité au soleil, audition difficile, ecchymoses, perte de cheveux, besoin fréquent d’uriner, miction douloureuse, et spasmes de la
vessie.
Centre anti-douleur : Centres d’Évaluation et de Traitement de la
Douleur (CETD) https://www.aflar.org/les-centres-anti-douleur
Rôle : PEC des douleurs chroniques réfractaires aux traitements
habituels
3 axes (BPS)
- Médicamenteux ;
- Psychothérapeutique ; social
- La réalisation de gestes techniques (infiltration, stimulation
transcrânienne : électrique ou magnétique, chirurgie : pose de
pompe, pose de stimulateur…) et non médicamenteuse.
Le patient pourra bénéficier simultanément de ces différents axes
thérapeutiques.
Ces prises en charges sont conduites par une équipe médicale et
paramédicale pluridisciplinaire constituée le plus souvent:
- de médecins spécialistes algologues
- d’anesthésistes algologues
- de neurochirurgiens
- de neurologues
- de médecins de rééducation (MPR)
- d’infirmières spécialisées (DU douleur)
- d’un psychiatre et de psychologues cliniciennes
- d’une attachée de Recherche Clinique
Déclaration sécurité sociale
L’ALD (affection longue durée) permet d’être remboursé à 100 % par la CPAM des soins
médicaux engagés pour la pathologie déclarée.
L’ALD permet de ne pas faire l’avance pour les soins kinésithérapie, balnéothérapie,
etc. et permet un meilleur remboursement pour les cures thermales notamment. Il est
ainsi plus facile pour un fibromyalgique de se soigner et d’éviter que la maladie
s’installe.
L’ALD n’est pas conditionnée par un arrêt de travail.
La FM étant une maladie chronique, elle devrait être considérée en ALD mais elle
n’est pas dans la liste des 30 maladies reconnues comme Affections de Longue Durée
(ALD). Il faut donc demander le HORS LISTE : « ALD 31 ».
L’ALD 31 concerne essentiellement les affections hors-liste qui sont des maladies
graves et invalidantes dont on peut prévoir que le traitement durera plus de 6 mois et
qu’il sera coûteux. La FM n’est pas intégrée à la CIM.
Cette demande est à faire auprès du médecin référent.
Dossier MDPH
Cet organisme permet d’accéder à des demandes d’ouverture de
droits pour obtenir : une carte de priorité pour personne
handicapée, carte de stationnement, différentes aides (humaine,
aménagement du domicile, etc…), reconnaissance de la qualité de
Travailleur Handicapé, attribution de l’AAH si besoin (Allocation
Adulte Handicapé), etc. …
Le dossier peut etre récupéré à la mairie, au service social (CCAS)
ou telechargeable en ligne
http://vosdroits.service-public.fr/R19993.xhtml
Ce dossier est à envoyer en recommandé à la MDPH de son
département, après en avoir fait une photocopie.
Il existe un guide pour appliquer le barème d’handicap.
https://fibromyalgiesos.fr/rdv2/wp-content/uploads/2012/03/GUI
DE-BAREME-HANDICAP-NOVEMBRE-2007.pdf
En fonction de la reconnaisance du handicap, les patients FM
pourront toucher des allocation : PCH (Prestation Compensation
du Handicap) et de demander une reconnaissance de travailleurs
handicapés : Reconnaissance de la Qualité de Travailleur
Handicapé (RQTH), qui viendront en complément de la prise en
charge de la sécurité sociale.
CAS CLINIQUE 2 :
Mr Y, 55 ans, ouvrier en batiment, lombalgie aigue irradiante MI
droit depuis 5 jours.
A vu son med hier :
EC : lasegue +, abolition des ROT’s, testing musculaire à 3/5.
Ttt : AINS et ordonnance pour radiographie.
Douleur par excès de nociception.
Radiographie indispensable +++ état du rachis (statique, anomalie
transitionnelle, qualité de l’os, analyse des disques dont la hauteur
peut être diminuée, développement arthrosique...) ainsi que l’état
des articulations sacro-iliaques, coxo-fémorales et du sacrum.
Le scanner permet de voir la hernie, sa situation, son importance et
la surface utile du canal rachidien. Des coupes millimétriques sus et
sous jacentes à l’espace discal vérifient l’éventualité d’une migration
et son importance.
IRM inutile si confirmation au scanner sauf en cas de chirurgie.
Dans le cas d’une sciatique parésiante (troubles moteurs) en
fonction de l’atteinte peut etre traitée médicalement mais doit faire
l’objet de bilans complet. Si besoin chirurgie rapide en urgence.
Dans le cas d’une sciatique paralysante (testing <2/5) chirurgie
d’emblée. Mauvais facteur pronostic
1 - repos alité strict de manière à supprimer les contraintes
mécaniques et à assurer un repos de la musculature lombaire,
associé à des relaxants musculaires (TRANCOPAL®, COLTRAMYL®,
MYOLASTAN®...) et à des anti-inflammatoires non stéroïdiens
(+paracetamol) OU palier 2 (+paracetamol).
Si la douleur est très violente, pas d’AINS : on peut utiliser les
corticoïdes par voie générale ou locale (infiltrations épi voire
intradurales) ; l’usage des opiacés est alors recommandé (palier 3)
2 – après amélioration : entretien de sa musculature lombo-
abdominale ( gymnastique quotidienne)
3 – chirurgie +/_ urgente selon critères de gravité et améliorations
Pour info : 20 % d’adultes n’ayant jamais souffert de lombalgie ou
de sciatalgie sont porteurs de hernies discales franches (HITSELBERGER,
1968 ; WIESEL, 1983)
Dans le cas d’une lombalgie commune :
https://www.has-sante.fr/jcms/c_2961499/en/prise-en-charge-du-
patient-presentant-une-lombalgie-commune
CAS CLINIQUE 3 :
Mme Z, 70 ans, diagnostiquée PR suit actuellement et depuis 3
mois une biothérapie anti-TNF (humira). Elle s’effectue des auto-
injections sous-cutanées à l’aide de stylo-injectables pré-remplis
tous les 15 jours.
Elle angoisse à chaque fois qu’elle doit faire un injection et trouve
que cela est de plus en plus douloureux.
-> Douleur induite par les soins
Douleur liée aux phénomènes de sensibilisation.
PEC medicamenteuse :
- Proposer un palier 1 (paracetamol), 30 à 45 mn avant
l’injection (attention aux CI avec la biothérapie).
- Patch anesthésique local 2h avant
PEC non médicamenteuse :
- distraction : musique…
- sophrologie avant l’injection…
