Myélome Multiple

Pr Lahlimi Fatima Ezzahra

Hématologie Clinique, CHU Mohammed VI Marrakech
FMPM
octobre 2024
Myélome multiple

 Définition
 Hémopathie maligne
 Prolifération de plasmocyte malins dans la moelle osseuse
 Accompagnée ou non d’une sécrétion d’immunoglobuline
monoclonale (gammapathie monoclonale)
 Appelé aussi Maladie de Kahler
Myélome multiple

 Intéret de la question
 Maladie rare
 Peut engager le prognostic fonctionnel et vital
 Collaborations multidisciplinaire
 Enormes avancées thérapeutiques
Myélome multiple

 Objectifs du cours
 Etablir le diagnostic d’un myélome multiple
 Reconnaitre les situations d’urgence
 Shématiser la démarche diagnostique devant une suspicion
de MM
 Citer les principes du traitement d’un myélome multiple
Plan

I- Introduction/Epidémiologie V- Formes cliniques

II- Rappel physiologique VI- Diagnostic différentiel
III- Physiopathologie VII- Complications
IV- Diagnostic positif VIII- Facteurs pronostiques
A- CDD IX- Traitement:
B- Siges cliniques A- Objectifs
C- Signes radiologiques B- Moyens
D- Signes biologiques C- Indications thérapeutiques
E- Critéres diagnostiques D- Evolution
X- Conclusion
Vignette clinique

 Patient de 65 ans
 Douleurs osseuses genéralisées depuis 2 mois
 Résistants aux anti-inflammatoires
 assez bon état général
 Au bilan: anémie normocytaire normocytaire avec VS á
100mm
Quelle est votre CAT?
Vignette clinique
I- Introduction/Epidémiologie

 Le Myélome multiple (MM)

 4 cas /100000 hab/an: maladie rare
 1% de l’ensemble des cancers
 10% des hémopathies malignes
 Sujet agé : moyen d’áge de 65 ans
 Les homme plus atteints que les femmes
 Peut étre précédé par une MGUS : gammapathie monoclonale
á determination indéfinie
 II- Rappel physiologique

 L’hématopoiése:
 Processus continu
 Lymphopoiése T:
 continue au niveau du thymus
 Lymphopoiese B :
 continue au niveau de la MO
et des ganglions: plasmocytes
Capable de secréter des Immuno-
globulines: Ig
 II- Rappel physiologique

 La cellule plasmocytaire
 Au sein d’un microenvironement
 Lymphocytes T, ostéoclastes,
Ostéoblastes, fibroblastes…
 interaction via des cytokines
et des Facteurs de croissance
 III- Physiopathologie

 Le Myélome multiple (MM) Lésions

ostéolytiques++
fractures
hypercalcémie

Hyper-résorption osseuse
Microenvironement

Anomalies cytokines
cytogénétiques

Prolifération , accumulation, et secretion des Ig

Hyperviscosité
Plasmocyte Envahissement médullaire : Anémie++ Insuffisance rénale++
plasmocytome VS élevé
III- Physiopathologie

 La sécretion des immunoglobulines:

 Ig =2 chaines Lourdes et 2 chaines légéres

 Ch légere L: kappa et lambda
 Ch Lourdes H : alpha, gamma, delta, mu, epsilon
 5 classes d’Ig (isotypes) : Ig A, Ig G, Ig D, IgM, Ig E
 Dépot des Ig au niveau tubulaire : néphropathie myélomateuse (IR)
 Passage des ch légéres au niveau des urines : Proteinurie type
Bence Jones
IV- Diagnostic positif

Type de description: Myélome multiple sécrétant

 A- Circonstances de découverte:
 Douleurs osseuses ++
 Altération de l’état géneral
 Signes d’anémie
 Signes d’insuffisance rénale
 Complication: fracture, compression méullaire, hypercalcémie…
 Fortuite
IV- Diagnostic positif

 B- Signes cliniques:
1- Manifestations osseuses
 Douleurs osseuses: quasi constantes++, souvent inaugurales,
diffuses (rachis, bassin, cotes..), profondes, permanentes et
résistantes aux antalgiques
 Fractures pathologiques: vértébres, cotes, os long…
 Masses osseuses (plasmocytomes): Radiculalgie: sciatiques,
cruralgies…compression médullaire
IV- Diagnostic positif

2- syndrome anémique:
 Présent chez ¾ des patients au diagnostic
 Paleur, asthénie, dyspnée d’effort, tachycardie,…

3- Signes d’insuffisance rénale aigúe ou chronique:

 Oedémes genéralisés, HTA, signes d’OAP..

4- Altération de l’état géneral:

 Asthénie, anorexie, amaigrissement
IV- Diagnostic positif

5- Signes de complications:
 Hypercalcémie: fréquente++
 fatigue intense, soif intense, syndrome
polyuropolydipsique,
 douleur abdominale, constipation
 confusion, troubles de rythmes !!!! Urgence
 Infections:
 souvent sévéres
 Germes encapsulés !!!! Urgence
IV- Diagnostic positif

5- Signes de complications:
 Syndrome de compression médullaire:
 deficit moteur ou sensitive, troubles
sphinctériens !!!! Urgence

A Retenir:
 Le myélome doit étre évoquer devant toute anémie
normochrome normocytaire et/ou douleurs osseuses chez
un sujet agé
IV- Diagnostic positif

 C- Signes radiologiques:
1- Radiographies standards:
 Cráne, rachis, cotes, bassin
 géodes: lacune arrondies á l’emporte piéce á limite nette
sans condensation périphérique, caractéristique++
 Fractures pathologiques: vértébres, cotes, os long…
 Tumeurs osseuses ou plasmocytome...
 IV- Diagnostic positif

1- Autres examens radiologiques:

 Scanner osseux corps entier (low dose): examen de réference
!!! Sans produit de contraste
 Pet scan
 IRM: trés sensible, compression médullaire (hyposignal T1,
Hypersignal T2)
IV- Diagnostic positif

 D- Signes biologiques:
1- Hémogramme:
 Anémie normochrome normocytaire : souvent < 10g /dl
 Taux de leucocytes: souvent normal
 Taux de plaquettes : souvent normal
 Frottis sanguin: des hématies en rouleaux, plasmocytes
circulants
IV- Diagnostic positif

2- Myélogramme:
 Indispensable pour le diagnostic
 Un taux de plasmocytes > 10 %
 Associée ou non á des anomalies morphologiques :
plasmocytes dystrophiques
 IV- Diagnostic positif
3- Electrophorése des protéines sériques:
 IV- Diagnostic positif
3- Electrophorése des protéines sériques:

 Hyperprotidémie importante ( augmentation des Ig)

 Un pic monoclonal au niveau des gammaglobulines
 tracé pointu a base étroite
 Immunofixation: typer la ch lourde et la ch légere des Immunoglobuline:
les IgG kappa sont les plus fréquents
 IV- Diagnostic positif

EPP normale EPP avec pic monoclonal gamma

IV- Diagnostic positif

4- Analyse des urines:

 Proteinurie de 24h: normale ou augmentée
 Si augmentée: Electrophorése des proteines urinaires (EPU)
 Proteinurie monoclonale constitué de ch légére kappa ou
lambda: type Bence Jones
 Cette proteinurie n’est pas detecté par les bandelette
urinaire!!!
 Une Albuminurie >1g/24h doit faire rechercher une Amylose
IV- Diagnostic positif

5- Autres bilans:

 VS : élevée souvent >100 mm

 Bilan renal: insuffisance rénale avec ou sans hyperkaliemie
 Calcémie : souvent élevée
 Albuminémie: diminué ou normal
 B2 microglobuline
 LDH
 Caryotype: anomalies du 14 (mauvais prognostic)
IV- Diagnostic positif

A Retenir
3 éléments essentiels dans le diagnostic du MM:
 > 10% de plasmocytes dans la moelle osseuse
 Lésions ostéolytiques sur la radio
 Pic monoclonal au niveau des gamma sur l’EPP
IV- Diagnostic positif
 E- Critéres diagnostiques
 Plasmocytes médullaires ≥ 10 % ou plasmocytome prouvé
histologiquement
C: Hypercalcémie
et R: insuffisance rénale
A: Anémie
 Présence de symptômes CRAB
B: Atteinte osseuse
et/ou
 au moins 1 critère de haut risque
 Plasmocytose médullaire ≥ 60 %
 Ratio de chaînes légères > 100
 Présence d'au moins 2 lésions focales à l'IRM
V- Formes Cliniques

 1- Myélome á chaine légére:

 Mauvais pronostic:
 Secrétion des chaines légéres seuls: kappa ou lambda
 VS est normale
 EPP: hypogammaglobulinémie sans pic
 EPU: permet de typer la chaine légére
 Le dosage des chaines légéres sériques: augmentation
trés importante des ch légéres impliqués (Kappa ou
lambda)
V- Formes Cliniques

 2- Myélome non sécrétant:

 Rare
 pas de secrétion des chaines légéres
 VS est normale
 EPP: normale
 EPU: normale
 Le diagnostic repose sur l’infiltration médullaire
V- Formes Cliniques

 3- plasmocytome solitaire:

 Prolifération plasmocytaire localisé

 os +++ ou dans les parties molles (rarement)
 La biopsie fait le diagnostic
 Le bilan doit faire éliminer un véritable myélome
V- Formes Cliniques

 4- Leucémie á plasmocytes:

 Tableau de leucémie aigúe

 plasmocytes circulants >20%
 Pronostic sombre
V- Formes Cliniques

 5- POEMS Syndrome:
Associe:
 Polyneuropathie
 Organomégalie: Hépato-splénomégalie
 Endocrinopathie
 Composante monoclonale
 Signes cutanés: angiome
 +/- lesions ostéocondensantes
 VI- Diagnostic différentiel

 Devant des lésions osseuses:

 Métastses osseuses
 Devant gammapathie monoclonale
 Maladie de waldenstrom: pic Ig M , proliferation des
lymphoplasmocytes
 MGUS: gammapathie monoclonale de détermination inconnue:
 Pic monoclonal < 30 g/l
 Plasmocytose médullaire < 10 %
 Absence de symptômes CRAB
VII- Pronostic

 Plusieurs facteurs pronostiques:

 Myélome autre que IgG, leucémie á plasmocytes et POEMS
 Score ISS:
 1: albuminémie ≥ 35 g/l et β2-microglobuline < 3,5 g/l
 2 : ni 1 ni 3
 3 : β2-microglobuline ≥ 5,5 g/l
 LDH
 Cytogénétique: délétion 17p et/ou t(4;14), t(14;16) et 1q
VIII- Complications

 Hypercalcémie
 Fractures: hyperalgie et complications de l’alitement
 Insuffisance rénale :
 progressive, chronique
 aigue oligo-anurique aggravé par: déshydratation, produit de
contraste, infection, AINS…
 Peut nécessiter une dialyse en urgence
 Compression médullaire
 infection
VIII- Complications

 Syndrome d’hyperviscosité:
 Signes neuropsychiques
 Troubles visuels
 FO évocateur
 Amylose:
 Complique 5% des MM
 Dépót de chaines légéres au niveau des organes
 Il faut y penser devant une proteinurie glomérulaire, une atteinte
cardiaque, une macroglossie, une hépatosplénomégalie
 biopsie confirme le diagnostic
IX- Traitement

 Objectifs:
 rémission
 Prevenir les complications
 Qualité de vie
 Moyens:
 surveillance
 Chimiotherapie
 Autogreffe
 les nouvelles thérapies: immunothérapie
 Radiothérapie
IX- Traitement

 Stratégies thérapeutiques
 Myélomes indolents, (sans signes CRAB): surveillance
 Myélomes symptomatiques:

 Patient <65 ans: immuno-chimiothérapie + autogreffe de

moelle osseuse

 Patient>65 ans : immunochimiothérapie séquentielle

IX- Traitement

 Immunochimiothérapie:
 chimiothérapie conventionnelle : dexamétasone, melphalan,
cyclophosphamide
 les inhibiteurs du protéasome (IP) : bortézomib, carfilzomib,
ixazomib
 les agents immunomodulateurs (IMID) : thalidomide,
lénalidomide, pomalidomide
 les anticorps monoclonaux anti-CD38 : daratumumab
 IX- Traitement

 Autogreffe de moelle:
 Mobilisation des cellules souches du patient
 Prélevement et conservation des cellules souches du patient
 Chimiothérapie haute dose: éradication des cellules
myélomateuses
 Auto réinjection des cellules souches hématopoiétiques au
méme patient: couvrir la période d’aplasie et éviter le décès
dú aux infections
IX- Traitement

 Traitement symptomatique:
 De la douleur: antalgiques adaptés, bisphosphonates,
radiothérapie
 De l’hypercalcémie: hyperhydratation, bisphosphonates et
dexamétasone
 De la compression médullaire: chirurgie ou radiothérapie
 Insuffisance rénale
 Infections….
IX- Traitement

 Nouvelles thérapeutiques ont transformé, le pronostic du

myélome
 la médiane de survie est actuellement proche de 10 ans
 Cependant, la rechute reste constante et la maladie est
encore considérée comme incurable.
IX- Traitement
X- Conclusion

 Diagnostic précoce++
 Evoquer le MM devant toute anémie et /ou douleurs
osseuses chez un sujet agé
 bilan protidique, ionique et radiologique orientent le
clinicien et le myélogramme confirme le diagnostic
 Le traitement (symptomatique et spécifique) doit étre
instauré en urgence pour éviter les complications souvent
grave
Vignette clinique

 Patient de 65 ans
 Douleurs osseuses genéralisées depuis 2 mois
 Résistants aux anti-inflammatoires
 assez bon état général
 Au bilan: anémie normocytaire normocytaire avec VS á
100mm
Quelle est votre CAT?