PNEUMONIES

I- DEFINITION

C’est l’ensemble des infections respiratoires aiguës (IRA)

basses s’accompagnant d’une alvéolite, identifiée par un
syndrome en foyer à l’examen clinique et par une opacité
pulmonaire récente.

Elles constituent un véritable problème de santé

publique du fait du nombre important de consultations et
d’hospitalisations et de la grande consommation
d’antibiotiques qu’elles entraînent

PNEUMONIES
 II- ETIOLOGIE

 bactérienne
Les germes en causes : le pneumocoque, Le légionella
pneumophila, L’hémophilus influenzae , staphylocoque, autres
germes à Gram négatif ( E. coli, proteus, pseudomonas), anaérobie

 virale
le virus de la grippe, chlamydia, la rougeole, le cytomégalovirus,
l’herpès virus, myxovirus influenzae et le virus respiratoire syncitial

Mécanisme : surtout par inhalation de germes présents dans les

voies aériennes supérieures, rarement par voie hématogène ou par
contiguïté.

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 III- SIGNES CLINIQUES
Les pneumonies aiguës se présentent le plus souvent sous 2 formes
cliniques qu’il n’est pas toujours facile de distinguer :

1- la pneumonie Franche
 début : brutal sans phase prodromique
 signes généraux : fièvre à 40° en plateau, frissons intenses
 signes fonctionnels : point de côté, toux avec expectoration
rouillée, hémoptoique puis purulente
 signes physiques syndrome de condensation. Herpes labial
fréquent
 biologie : hyperleucocytose à polynucléaires. Hémoculture
parfois positive
 téléthorax : opacité alvéolaire systématisée non rétractée

 germes : pneumocoque surtout, HI, streptocoque A,

PNEUMONIES légionella, anaérobie, staphylocoque, bacille Gram négatif
 2- la pneumonie Atypique

 début : progressif (malaise général) signes rhino-pharyngés.

Catarrhe des voies aériennes supérieures
 signes généraux : fièvre < 39°, petits frissons

 signes fonctionnels : toux sèche, céphalées, myalgies,

expectoration rare, muqueuse

 SP : pauvres ou nuls : quelques râles disséminés. Pas de signes

en foyer nets
 Biologie : leucopénie, neutropénie
 Téléthorax : Opacité hilobasale non systématisée
Opacité hétérogène de type interstitiel
 Germes mycoplasma pneumoniae, Chlamydiae, Rickettsies,
Virus
PNEUMONIES
 Chaque tableau clinique dépend des germes en cause

A- Pneumonie à Pneumocoque
C’est la plus fréquente des pneumonies.

On la décrivait chez un sujet auparavant sain,

mais elle se développe en fait plus habituellement en cas de

facteurs favorisants : tabagisme, âge avancé, éthylisme,
diabète, bronchite chronique, immunodépression, mauvaise
hygiène bucco-dentaire, splénectomie.

Le tableau classique de pneumonie franche lobaire aiguë n’est

retrouvé que dans la moitié des cas

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 1- Signes fonctionnels et généraux
 Le début est brutal
 Douleur importante à type de point de côté, suivie de frissons , de
fièvre (39°-40°)
 La toux sèche au début, puis quelque jour après, ramène une
expectoration peu abondante, purulente, rouillée ou hémoptoique
 Polypnée modérée, asthénie anorexie
 Oligurie
2- Signes physiques

 Classiquement, on trouve une rougeur des pommettes avec

souvent un herpes naso- labial
 A l’examen : syndrome de condensation thoracique associé
parfois à des frottements pleuraux ou à un véritable syndrome
d’épanchement liquidien. Le foie peut être augmenté de volume
avec parfois sub ictère
 On cherchera une atteinte méningée
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 B- Pneumonie à Légionella (maladie des légionnaires)

 Le germe est un BGN intra- cellulaire

 Transmission par voie aérienne, par l’intermédiaire de l’eau souillée

des climatiseurs

 Surviennent avec prédilection chez les tabagiques et éthyliques

 Le diagnostic est évoqué devant une pneumopathie non améliorée

par une bêta- lactamine surtout s’il s’y associe des signes digestifs
(diarrhée, douleur abdominale) et neurologique (céphalées,
confusion, obnubilation)

 La certitude diagnostic est apportée par la sérologie

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 C- Pneumonie à Hoemophilus influenzae

Ce germe secrète des enzymes qui détruisent la pénicilline ( bêta

lactamases) et entraînent des résistance à certaines famille
d’antibiotique ( péni A et péni G)
Survient surtout chez les fumeurs, les bronchitiques
chroniques, les éthylique

La bactériémie est rare

Les localisations à distance sont exceptionnelles

Traitement de 1ère intention est une péni A associée à un

inhibiteur des bêta- lactamases

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 D- Pneumopathie à staphylocoque

 Atteint souvent les âges extrêmes de la vie, les patients hospitalisés

ayant subi des examens invasifs ( réanimation, cathéter, chirurgie…)

 Fièvre 39- 40°

 Toux avec encombrement bronchique

 Dyspnée importante

 Pneumonie bilatérale, diffuse, progressive, dévolution extensive,

nécrosante, bulleuse avec risque de pyopneumothorax

 Radio pulmonaire plusieurs foyers alvéolaires

 NFS : hyperleucocytose
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 E- Pneumopathie à bacilles à gram négatif
Echerichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa

 Souvent nosocomiales ou chez patients âgés, ou éthylique ou patients

fragilisés ( immunodéprimés )

 Altération de l’état général assez profonde

 Fièvre tenace

 Dyspnée croissante

 Expectorations souvent purulentes et hémoptoique

 Téléthorax : plusieurs foyers, notamment aux bases

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 F- Pneumopathie à anaérobies :

Il s’agit souvent de pneumopathie d’aspiration

Facteurs favorisant/ éthylisme, mauvais état bucco-dentaire,

trouble de déglutition (sujet âgé, accident neurologique ) ou
atteinte œsophagienne (cancer, reflux gastro- œsophagien).

A la Radio soit un foyer alvéolaire lobaire inférieur ou lobaire

moyen soit une pneumopathie nécrosante avec excavation soit
un abcès ; une pleurésie purulente est souvent associée

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 G- Pneumonie à Mycoplasma Pneumoniae

 Atteint typiquement l’enfant et l’adulte jeune ( 20 à 40 ans)

 Surtout en automne- hiver par petites épidémies

 Le tableau est celui d’une pneumopathie atypique, parfois sévère

 l’association parfois à des signes extra- respiratoires : méningite,

méningo- encéphalite , polyradiculo-névrite, éruption cutanée,
anémie hémolytique, myocardite, péricardite

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 H- Pneumonie à Chlamydia

 Chlamydia psittaci : agent de l’ornithopsittacose de transmission

aviaire (pigeons, perruches ). On trouve également des signes extra
pulmonaire : éruption cutanée, myalgies, arthralgies. Il existe parfois
des adénopathies médiastinales

 Chlamydia pneumoniae est de transmission interhumaine. L’infection

touche surtout l’adulte jeune et comporte souvent sinusite et pharyngite

 Dans les deux cas la certitude diagnostique est apportée par la sérologie
et le traitement est le même que pour Mycoplasma P

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 I- Pneumopathie à Myxovirus Influenzae= grippe

C’est la plus fréquente des viroses pulmonaires .Apparaît de manière

endémique d’Octobre à Mai mais aussi par pandémies. La contagiosité
est extrême et l’incubation est de 2 à 4 jours

Le début est brutal marqué par des frissons, de la fièvre, des

céphalées, un malaise général, des courbatures, des myalgies et une
anorexie

La symptomatologie comporte une rhinopharyngite, une toux

quinteuse, pénible avec parfois un point de côté, l’auscultation révèle
quelques râles ronflants, parfois des crépitants en foyer. La fièvre. Les
signes généraux régressent, la toux ramène une expectoration
purulente. En quelques jours, les signes s’atténuent avec retard du
nettoyage radiologique

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 J- Pneumopathies à VRS

L’infection à VRS survient selon un mode épidémiologique

souvent à l’automne et au printemps. Il peut s’agir de
trachéobronchite, de bronchiolite et de pneumonie ( 75 % des
bronchiolites du nourrisson )

K- Pneumopathie à Adénovirus

Sont aux 3ème rang après les infections à VRS et para- influenzae
chez l’enfant mais représentent moins de 2% des infections
respiratoires de l’adulte.
ces virus sont habituellement responsables d’atteinte des voies
aériennes supérieures de l’enfant avec pharyngite et conjonctivite mais
peuvent induire des bronchopneumonies bénignes ou graves

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 L- Pneumopathie à herpès virus

Le virus de la varicelle détermine des formes sévères (pneumopathie

varicelleuse )

L’infection à cytomégalovirus est le plus souvent asymptomatique

chez le sujet immunocompétent. Elle est particulièrement sévère chez
les immunodéprimés après greffe de la moelle, transplantation d’organe
et au cours du SIDA

Le virus Epstein- Barr est responsable de la plupart de syndromes

mononucléosique. Une pneumonie est observée dans 5 à 7 % des cas

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 M- Autres virus

Les Rhinovirus donnent habituellement des infections

bénignes des voies aériennes supérieures chez l’enfant
(rarement chez l’adulte )

ils peuvent donner des infections respiratoires basses

d’évolution bénigne.

Les autres virus entraînent rarement des atteintes

bronchopulmonaires : échovirus, coxackie A et B,
oreillons..

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 EXAMENS COMPLEMENTAIRES
A- Pneumonie bactérienne
1- Radiographie thoracique (face + profil)
La radio montre une opacité de type alvéolaire, dense, homogène,
systématisée, non rétractée avec bronchogramme aérien
L’atteinte est souvent unilatérale, mais elle peut être bilatérale
Parfois on note une pleurésie minime associée ( comblement du cul de sac
pleural)
2- Bilan
 NFS montre une hyperleucocytose> 15000/mm3
 Bilan bactériologique : hémocultures positives dans 1/3 des cas ; l’examen
cytobactériologique des expectorations ( non systématique) peut isoler le
germe en cause ; les bacilloscopies sont négatives
 Prélèvement bactériologique au niveau d’une éventuelle porte d’entrée
 La certitude de diagnostic repose sur la sérologie exemple : pneumonie à
Chlamydia, pneumonie à légionnella
 Rechercher systématiquement des facteurs favorisants
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 B- Pneumonie virale

1- Signes radiologique
Ils sont polymorphes et variables au cours de l’évolution. deux aspects
sont à retenir :

 Opacités hilobasales et péribronchiques non systématisées bilatérales

asymétriques souvent trabéculaires ou réticulo- micronodulaires d’aspect
flou réalisant une image de broncho- pneumonie.

 Opacités +/- systématisées dépassant rarement un lobe, peu denses non

rétractées.

Il existe rarement une pleurésie réactionnelle sérofibrineuse ou

hémorragique ou des adénopathies médiastinales.
2- Biologie

NFS : leucocytose normale ou une leuco- neutropénie

(hyperleucocytose en cas de surinfection bactérienne )

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 Evolution

A- Pneumonie bactérienne

- Rapidement favorable avec apyrexie en moins de 48 heures et

disparition des signes fonctionnels. Les signes radiologiques
disparaissent en 4 à 6 semaines selon le terrain

- Les complications peuvent se voir en absence de traitement ou

traitement retardé :

 Abcédation du bloc pneumonique : rare

 Pleurésie métapneumonique souvent purulente
 Dissémination locale de l’infection : endocardite, péricardite
 Foyers à distance : méningite, abcès cérébral, sépticémie
 décès

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 B- Pneumonie virale

Elle est en règle favorable. Les complication sont à type de :

 Surinfection bactérienne ( bronchique, pulmonaire, pleurale )

presque toujours constante

 Séquelles bronchiques et parenchymateuses chez l’enfant

(hyperréactivité bronchique, dilatation des bronches, bronchite
chronique obstructive, bulles)

 Survenue des formes sévères

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 TRAITEMENT

A- Pneumonie bactérienne

 Dans les formes non sévères : le téléthorax reste souhaitable, pas de

prélèvement pour identification des germes ; traitement en
ambulatoire (monoantibiothérapie

 Dans les formes sévères : prélèvements microbiologiques

indispensables ; hospitalisation ; biantibiothérapie probabiliste
par voie parentérale au début

 Dans les deux cas :éradiquer les foyers septiques à distance ;

corriger la tare ou le terrain déficient
 Evaluation de l’antibiothérapie indispensable entre 2 ème et 3ème jour.
La surveillance est basée sur la clinique, la biologie et sur le
nettoyage radiologique

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 Stratégie de l’antibiothérapie probabiliste

1) Pneumonie non sévère franche ( à Pneumocoque )

traitement en ambulatoire et en 1ère intention durant 7 à 10 jours

 Soit la Péni G : 4 à 6 M/j à raison de 2 à 3 injections IM/j

 Soit Péni G d’action prolongée ( bipénicilline ) : 2 M/j en une

injection IM

 Soit la Péni A : 2à 3 g/j per os ou en IM

Si la reponse thérapeutique n’est pas favorable dans les 2 à 3 jours

qui suivent, l’antibiotique sera remplacé par un macrolide
(traitement de la pneumonie atypique )
En cas d’allergie aux bêta- lactamines. Utiliser les macrolides.

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 2) Pneumonie non sévère atypique :

donner en 1ère intention et en ambulatoire un macrolide surtout de

nouvelle génération ( actif sur les Mycoplasma Pneumonie, les
légionelles )

Exemples de Macrolides : spiramycine (6 M d’UI/j en deux

prises ; Erythromycine ( 2g/j) ; Azithromycine : 1cp à 500 mg/j
durant 3 jours ( traitement court)

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 3) Forme sévères :

la biantibiothérapie doit être mise en route

d’emblée par voie parentérale et couvrir la majorité
des germes présumés responsables dans l’attente
d’arguments étiologiques formels.

Le traitement doit être réevalué quotidiennement

en fonction de l’état du malade et des résultat
microbiologiques afin de réajuster l’antibiothérapie.

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 B- Pneumonie virale

Il est superposable à celui des bronchites aiguës virales

a- les formes non sévères

 Repos au lit, apport hydrique suffisant

 Anti- inflammatoire et antalgique : acide acétyl
salicylique ou paracétamol, vitamine C
 Sédatifs de la toux si elle est sèche
 Antibiothérapie souvent étant donné le risque important
de surinfection bactérienne. Utiliser un antibiotique actif
sur hémophilus influenzae, pneumocoque et
staphylocoque : amoxicilline, amoxicilline- inhibiteur de
bêta- lactamines, macrolide de nouvelle génération

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 b- les formes sévères

traitement en unité de soins intensifs :

oxygénothérapie voir même ventilation
assistée, bi-antibiothérapie, corticothérapie

chez immunodéprimé, les antiviraux sont

indiquée

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