Le virus de la Rage

Dr. LAOULIDI Redouan

1
 PLAN
• Introduction
I - Caractères virologiques
– Taxonomie
– Structure
– Génotypes
– Cycle de multiplication
– Viabilité, résistance physico-chimique
II - Epidémiologie
– Réservoir et vecteur du virus
– Transmission à l’homme
– Données épidémiologiques
III - Pathogénie
– Physiopathologie
– Clinique
IV - Diagnostic
– Circonstances diagnostiques
– Diagnostic au laboratoire
V - Traitement
VI - Prévention
• Conclusion
2
INTRODUCTION :

• virus strictement neurotrope → Encéphalomyélite aiguë mortelle des mammifères

et chiroptères( chauves-souris)

• zoonose transmise accidentellement à l’homme par inoculation transcutanée

le plus souvent par la morsure d’un animal enragé, principalement chien.

• problème de santé publique → Asie et Afrique

• Au moins 55 000 personnes succombent chaque année l’échelle mondiale
(Près de la moitié sont des enfants de moins de 15 ans).

• Maladie à déclaration obligatoire

• Considérée comme une maladie professionnelle. (Agriculteurs-éleveurs)

• la vaccination des animaux et des humains a permis de minimiser le nombre de décès

dans les pays développés.

• Le Maroc enregistre encore une forte incidence de cette maladie.

• Pas d’antiviral au point, malgré la cible potentielle qu’est l’ARN polymérase virale.
3
I-CARACTERES VIROLOGIQUES :

 Taxonomie :

 Ordre : Mononégavirales
 Famille : Rhabdoviridae (du grec rhabdos= baguette)
 Genre : Lyssavirus (lyssa = rage, folie en grec)
 Espèce : virus de la rage

4
 Structure:

• Taille: L=120-180nm x 80nm

• Enveloppe: dérivé de la mb. cyt

-Hérissé de spicules d’hémagglutinine
constituées d’une gpG = c’est l’Ag
immunoprotecteur :
→les Ac anti-gp induits par la vaccination
protègent de l’infection, et sont donc
neutralisants.

• Capside: tubulaire
Sym : Hélicoïdale
Forme allongée, en balle de revolver

5
• Génome:

-ARN mono. non ség. Pol: nég.

- ARN-pol. ARN-dépendant (=prot.L)

- 5 gènes: →→ 5 prot :

N (nucléoprot)+
P (phosphoprot): Nucléocapside
M (matrice)
G (gp Env)
L (ARN-pol)

6
 Génotypes:
→ 7 génotypes selon l’analyse des séquences du gène de la nucléoprotéine N
- Les résultats du typage moléculaire des souches rabiques ont indiqué que la souche
marocaine appartenait au groupe Afrique 1, génétiquement très proches des souches
vaccinales classiques.
Distribution espèces Efficacité
Virus Génotype
géographique concernées du vaccin

Rage Homme, carnivores

1 mondiale sauvages et domestiques, Oui
classique chauves-souris.

Afrique (aucun à ce chauves-souris frugivores,

Lagos bat 2 chats, chiens. Non
jours)

Homme, musaraignes,
Mokola 3 Afrique(Nigeria) chats, chiens, rongeurs.
Non

Homme, chauves-souris
Duvenhage 4 Afrique du Sud insectivores.
Non

Europe Homme, chauves-souris

EBL-1 5 Partielle
(Russie,1985) insectivores.

Europe Homme, chauves-souris

EBL-2 6 Oui
(Finlande,1985) insectivores.

Homme, chauves-souris
ABL 7 Australie frugivores et insectivores.
Oui

EBL = European Bat Lyssavirus (bat = chauve-souris) 7

ABL = Australian BL
 Cycle de multiplication:
La totalité du cycle est intra cytoplasmique.

8
 Viabilité, résistance physico-chimique :

• Le virus rabique étant enveloppé, il est donc fragile.

 Inactivé par :

– pH<4 et pH >10.
– chaleur (15 mn à 50°C), dessiccation.
– lumière, UV
– solvants (alcool, éther, chloroforme), ammoniums quaternaires, l’eau de
javel, savons, l’acide phénique, formol, β-propiolactone..

 persiste dans les tissus, prélèvements biologiques et les cadavres,

→ ce qui permet le diagnostic même tardif.

9
II-EPIDEMIOLOGIE :
 Réservoir et vecteur du virus:
 Type de réservoir : → Animal

• tous les animaux à sang chaud sont réceptifs à la rage.

• présent sur tous les continents sous des formes diverses :

10
1° - la rage sauvage:
Les vecteurs du virus, varient selon les pays.

- la rage des carnivores sauvages : présente sur tous les continents

- la rage des Chiroptères ( chauves -souris ) : en Europe de l'ouest et en
Australie, en Amérique du Nord et en Amérique latine : vampires (chauves-souris
hématophages).

2° - la rage urbaine ou « rage des rues »:

→ Les zones défavorisées d'Afrique, d'Asie et d'Amérique du Sud.

- Les chiens constituent le réservoir et le vecteur principal du virus dans le

monde notamment au Maroc.

 Principale source : salive +++ ; LCR

- Le virus n'est jamais présent dans le sang.

11
 Transmission à l’homme :

En général, transmis à l'homme de façon accidentelle

par inoculation de la salive virulente d'un animal enragé, sauvage ou
domestique :

 par morsure dans 99% des cas

 plus rarement par griffure ou par léchage d'une peau lésée ou d'une muqueuse.

 Accidents de laboratoire: blessure lors de manipulation d'animaux enragés,

vivants ou morts, lors d'examens, de dissection

 inhalation d’aérosols (urines de chauve-souris dans les grottes)

 greffe de cornée (transmission interhumaine): qlq cas ont été décrits

12
 Données épidémiologiques :
 Dans le monde:
 55 000 décès/an dans le monde (OMS).
 Une personne meurt de la rage presque toutes les 10 minutes.
 Près de la moitié de toutes les personnes succombant à la rage sont des enfants
de moins de 15 ans.
 Pour la plupart dans les zones rurales de l'Afrique (24000 morts) et de l'Asie
(31000 décès).

Zones d’endémie de rage dans le monde

 Contrôlée voire éliminée dans plusieurs régions du globe grâce à la
13
vaccination (pays développés ++)
 Au Maroc :

– Malgré Programme National de Lutte contre la Rage depuis 1986,

on enregistre encore une forte incidence :
• insuffisance dans l’application des mesures de prophylaxie médicale et sanitaire,
• faible degré de sensibilisation du public
• problème de la coordination interdépartementale
• responsabilisation non précise des différents intervenants

- 406 cas de rage animale et 22 cas de rage humaine sont déclarés

officiellement chaque année entre 1978 et 2008.

– 79 % des cas proviennent du milieu rural.

– Le sexe masculin est touché dans plus de 70 % des cas.

14
III- PATHOGENIE:
 Physiopathologie: Un virus strictement neurotrope
Trois phases distinctes :
 Multiplication locale : au niveau de la porte d’entrée (muscle, ...)
 Invasion centripète du SN
 terminaisons nerveuses (jonction neuromusculaire)
 de neurone en neurone (moteur + sensitif)
 transport axonal rétrograde (25mm/jour)

25 mm / jour

 Diffusion centrifuge : A partir du SNC vers les organes :

(peau, muqueuses, glandes salivaires).
15
: Trajet du virus

16
 Clinique :
• 1-La
1- rage humaine:

 Phase d’incubation:
Silencieuse.
Variable: 1sem-1an
Durée moyenne 40j.
Dépend de la localisation, profondeur et du nombre de morsures.
Courte chez l’enfant.


Prodromes de la rage: (2 à 4j)
le début est rapide, autant plus que la porte d’entrée du virus se situe prés du
système nerveux (plexus crural, brachial, tronc cérébral).

Signes non spécifiques : Sd pseudo grippal

Signes spécifiques : douleur, prurit au niveau de l’ancienne morsure (50 à
80% des cas).
17
 Phase d’état (encéphalite rabique)

• Rage furieuse ou spastique • Rage paralytique(30%) :

(70%) :
• Paralysie ascendante
• Excitation psychomotrice
• Atteinte bulbaire → arrêt ♥-R
• Hyperesthésie cutanéosensorielle
• Sans hydrophobie
• Dysautonomie neurovégétative
• Surtout chez l’enfant
(F°,sueur, trb.♥,R)
• Atteinte du tronc cérébral
• HYDROPHOBIE++ (spasme pharyngo-
laryngé à la déglutition des liquides)
• L’AÉROPHOBIE (spasme facio-cervical
extensif par insufflation d’air derrière
l’oreille).
• 18
Salivation abondante (par dysphagie)
Évolution
– Pronostic redoutable
– Rage déclarée toujours fatale au bout de 4 jours en moyenne
– Les mesures de réanimation les plus modernes ne font que retarder la mort,
inéluctable.

 2- chez l’animal:
• la rage peut être :
 furieuse
– cas habituel chez le chien, le chat, le renard .
 ou paralytique
– cas habituel chez les ovins et les bovins.

• Chez l’animal sauvage, le premier signe est la perte de l’instinct de

19
conservation, ce qui fait que l’animal approche l’homme sans crainte.
IV-DIAGNOSTIC:

Il n’existe pas de test permettant de diagnostiquer la rage avant le début de la phase clinique
et, en l’absence des signes spécifiques d’hydrophobie ou d’aérophobie, le diagnostic clinique
peut s’avérer difficile.

 Circonstances diagnostiques:
 Arguments épidémiologiques :
• Notion de morsure par un animal suspect,
• absence de vaccination,
• profession à risque
 Arguments cliniques :
• Signes encéphalitiques,
• hydrophobie, aérophobie +++
 Le diagnostic clinique de la rage (animale ou humaine) n'est jamais un
diagnostic de certitude.
- Le seul diagnostic indiscutable est le diagnostic biologique effectué au
laboratoire.
20
 Diagnostic au laboratoire:
 Principes généraux :
• Le dgc ne peut être effectué que dans un centre de référence (pour l’Homme ou
Animal contact).
• Au Maroc, elle s’effectue à l’institut Pasteur de Casablanca.
• La manipulation du virus s’effectue dans un labo de haute sécurité (P3)
Pour éviter les contaminations du personnel par aérosol.
• Les prélèvements doivent êtres envoyés dans un double emballage en enceinte
étanche réfrigérée.

 Objectif:
– Faire le diagnostic de l’encéphalite rabique.
– Déterminer le statut immunitaire d’un individu exposé ou vacciné.
– Faire le diagnostic de la rage chez l’animal contact pour poursuivre ou non la
prophylaxie.
– Identifier et typer les isolats de Lyssavirus (but épidémiologique).

21
 Prélèvements :

 Chez l’homme :

 Vivant : (à la phase de rage déclarée)

→ la recherche de virus et d‘Ag rabiques :
– Salive
– Biopsies cutanées (terminaisons nerveuses des follicules pileux)
– LCR
– Empreintes de cornées
La sensibilité du LCR et des empreintes de cornée est faible.

→ la recherche et le dosage des Ac : sang total, LCR.

 Après la mort :
– Envoi du Cortex cérébral
– Hippocampe
– Bulbe rachidien 22
 Chez l’Animal : ce sont les plus fréquents
- effectués par un vétérinaire:

• Tète prélevée et expédiée.

• L’animal entier s’il est de petite taille.
• uniquement le cerveau s'il s'agit d'un gros herbivore

- En général les recherches portent sur les zones particulièrement riches en virus
rabique : la corne d'Ammon située dans la circonvolution de l'hippocampe,
le bulbe rachidien, le cervelet, le cortex et les glandes salivaires

23
 Techniques de laboratoire :

 Dgc direct : (privilégié)

 IFD : (sur empreinte de cerveau, calques cornéens , frottis de muqueuse linguale ou
de biopsies cutanées )
- la plus rapide et la plus précise → Référence+++)
- détection d’Ag à l’aide d’Ac polyclonaux anti-nucléocapsides marqués
→ Ag sous forme inclusions intra-cytoplasmiques fluorescentes
(corps de Negri) dans le cytoplasme des neurones du SN
→ résultat en moins de 2H
→ peu dépendante de la conservation des prélèvements.

24
 Recherche d’Ag par ELISA :
– capture d’Ag nucléocapside dans le tissu cérébral par Ac polycl.
– Les surnageants de broyats de cerveau sont distribués sur des cupules
sensibilisées avec des Ac polycl. antinucléocapside.
– La révélation s’effectue par les mêmes Ac couplés à la peroxydase

→ rapide(3H), équipement réduit (pays peu équipés)

→ sensibilité comme celle de l’IFD
→ peu dépendante de la conservation des prélèvements. 25
  Isolement en cc :
→ Cellules de neuroblastome murin.
- Les cellules inoculées sont incubées à l’étuve pendant 18H,
puis fixées et colorées par le conjugué fluorescent.
→ révélation par Mee d’inclusions cytoplasmiques.(IF)

• Les résultats sont obtenus en 20H.

• Très sensible
• Nécessite virus viable.
• a remplacé dans certains laboratoires l’inoculation à la souris.

Neuroblastomes de souris infectés

par le virus rabique. Détection des inclusions par
immunofluorescence (cliché PE Ceccaldi, R
26
Etassami).
  Recherche d’ARN viral par RT-PCR: ( salive et LCR)

• n’est pas faite en routine actuellement en post mortem.

• On lui préfère les techniques classiques (IFD, ELISA, CC).

• utilisée avec succès pour le diagnostic intra vitam

27
 Dgc indirect :

• Réserver à la détermination du statut immunitaire

• Recherche d’Ac chez les sujets en cours de traitement ou vaccinés

préventivement
• Peu d’intérêt dans le dgc de la rage : les Ac n’apparaissent qu’en phase
terminal
• ELISA → Titrage des Ac anti-gpG
→ sujet correctement vacciné à plus de 0,5UI/ml

28
V-TRAITEMENT:

 TRAITEMENT CURATIF:
– Pas de traitement curatif efficace

– Différents protocoles essayés: Milwaukee, Recife

– Traitement uniquement symptomatique:

• Isolement sensoriel, sédatifs

• Rééquilibrage hydro-électrolytique,

• Réanimation respiratoire

29
 TRAITEMENT PREVENTIF: (après exposition)

 Moyens :

– Soins locaux : eau, savon, antiseptiques

– Vaccins : Actuellement, seuls autorisés: les vaccins obtenus sur
CC . Ex: vaccin sur cellules Vero
– Sérum et immunoglobulines(Ig) antirabiques :
• Ig -antirabiques équines
• Ig-antirabiques d’origine humaine

30
 Conduite à tenir après exposition au risque rabique :
– Prise en charge immédiate :
• nettoyage doux des plaies à l'eau savonneuse ++(+rs min)
+ application antiseptique pendant 15 min.
• Éviter de suturer immédiatement (+rs heures à 3j)
• se rendre au centre de consultation antirabique le plus proche
Au Maroc: → Bureau Municipal d’Hygiène(BMH) :
- assure la gestion du Centre Antirabique :
→ consultation et traitement sérovaccinal contre la rage.
- Garanti une meilleure coordination entre les différents intervenants
dans la lutte contre la rage:
* Campagne d’abattage des chiens errants.
* Eviter les ruptures de stocks en vaccins au niveau du centre
antirabique.

31
• Le BMH procédera :

– à un rappel de vaccin antitétanique (la salive des animaux peut en effet

contenir le bacille tétanique)

– à une nouvelle désinfection de la peau

– à une injection immédiate de sérum antirabique (assurant une
protection immédiate mais de courte durée) suivie, qqH après, d'une

première injection de vaccin antirabique en cas de blessures importantes

des doigts, des pieds, de la face.

– Rechercher le propriétaire si l’animal est connu,

– capturer l'animal que le vétérinaire examinera:
» Si l'animal est vivant, il sera placé sous surveillance vétérinaire.
» S'il est mort, sa tête sera envoyée à l'Institut Pasteur pour établir le
diagnostic de la rage.
32
 – Appréciation du risque rabique chez l’Animal et PEC :
Selon les circonstances, les conduites à tenir sont différentes :

• Animal non disponible -> Traitement antirabique mené jusqu'à son terme (Envers le
blessé)

• Animal disponible mort -> Traitement antirabique à interrompre si analyse négative .

• Animal vivant non suspect -> Mise sous surveillance vétérinaire de l'animal, Examens
à J0, J7, J14
et Envers le blessé Décision de traitement différé

• Animal vivant suspect -> Mise sous surveillance vétérinaire de l'animal, Examens
à J0, J7, J14
et Envers le blessé Traitement antirabique immédiat (interrompu si la
surveillance vétérinaire infirme les doutes initiaux).

33
Appréciation du risque d'infection rabique chez l’animal :

34
 Modalités du traitement :
→ Fonction du type de contact et gravité de la blessure :

Recommandations OMS. Technical Report Séries 931 35

 Protocoles de vaccination curative (en IM):
 Il existe 2 protocoles de vaccination :

 Immunoglobuline (Ig) si risque infectieux rabique grave :

 Ig rabique humaine : 20 UI/kg en IM
 Ig rabique équine : 40 UI/kg en IM ou SC
36
VI- PREVENTION: vaccination préventive
(avant exposition)

Animaux: domestiques et sauvages(Renards)→ utilisation d’ appât

Voyageurs en zone d’ endémie

Professions à risque : Vétérinaires et assistants, personnel des

abattoirs, taxidermistes, animaliers…. 37
 Programme National de Lutte contre la Rage
(PNLR) depuis 1986 :

• La stratégie du PNLR chez l’animal consiste à coupler :

 une prophylaxie médicale, basée sur la vaccination parentérale des chiens à
propriétaire,
 à une prophylaxie sanitaire reposant sur l’abattage des chiens errants.

• Un comité interministériel mène cette lutte, il est composé du :

- Ministère de l’Agriculture et du Développement Rural
- Ministère de l'intérieur
- Ministère de la Santé.

38
 CONCLUSION :

– Maladie mortelle à 100% mais évitable à 100%.

– Le seul traitement curatif est une vaccination après exposition.
– Prévention et sensibilisation +++

39
Bibliographie :

• H P-Lafeuille : virus de la rage et Rhabdoviridae

traité de virologie médicale 2003 : 553-564
• OMS : Rage
Aide-mémoire N°9 Révisé en septembre 2010
• AVEF / I. BARRIER / F. GROSBOIS: la rage
pathologie et maladies : Mai 2006 Mise à jour 10 avril 2007
• Jean-Marie Huraux : virus de la rage
université de paris IV- faculté de médecine : virologie DCEM1 -2008
• OMS, « GUIDE actuel de l'OMS pour le traitement antirabique humain avant et après exposition»
sur http://new.paho.org/ Consulté le 16 février 2010
• Centre Canadien d'hygiène et de sécurité au travail : « Rage»
surhttp://www.cchst.ca/, 18/08/1998. Consulté le 16 février 2010
• Institut Pasteur, « la rage »
http://www.pasteur.fr- Janvier 2010
• INRS «VIRUS DE LA RAGE , Agent de la Rage»
www.inrs.fr- Juin 2010
• NICOLAS P *. LA RAGE EN AFRIQUE
Médecine d'Afrique Noire : 1993, 40 (12)
• V.CARON: « Rage en milieu professionnel »
INRS -Document pour le médecin du travail N°114 -2008

40
• Institut pasteur : « L a Rage :Schéma de conduite pratique destinée aux services de médecine d’urgence et
aux médecins généralistes »
Centre National de Référence pour la Rage (8/09/04)
• Office fédéral de la santé publique suisse , « Prophylaxie de la rage chez l’homme »
groupe de travail Rage, Commission suisse pour les vaccinations- Juillet 2004
• Hervé BOURHY: « DE NOUVEAUX OBSTACLES AU CONTRÔLE DE LA RAGE »
Bull. Acad. Vét. France — 2007 - Tome 160 - N°5
• Ministère de l’Agriculture et des Pêches Maritimes Maroc: « SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DE LA RAGE
ANIMALEAU MAROC » Laboratoire National d’Epidémiologie et des Zoonoses- 12/2008
• Hervé Bourhy: «LA LUTTE CONCERTEE CONTRE LA RAGE »
Epidémiol. et santé anim., 2004, 46, 45-55
• P. CHAVANET P: «CAT PRATIQUE EN CAS DE MORSURE/GRIFFURE »
COLLEGE DE MEDECINE D’URGENCE DE BOURGOGNE Service des Maladies Infectieuse CHU DIJON -2005
• M.KAPLAN, OMS: « La rage: techniques de laboratoire »
Série de monographie N° 23 -1974
• A.FAOUZI : « La rage humaine au maroc de 2000 à 2008
Revue d’ épidémiologie et de santé public 57S(2009)S3-S59
• N. Bouchrit , M. Khyatti : «Déterminants de la rage humaine au Maroc : variabilité génétique »
Médecine et maladies infectieuses Volume 32, numéro 9 pages 508-513 (septembre 2002)

41