Module 11:

Comment prévenir, diagnostiquer

et traiter les complications
 Il s’agit principalement:
• La déshydratation /choc hypovolémique ;
• Le choc septique ;
• La défaillance cardiaque ;
• L’hypoglycémie ;
• L’hypothermie / hyperthermie ;
• L’anémie sévère ;
• Convulsions, coma;
• Dilatation gastrique (distension abdominale);
• Ulcération de la cornée.
Déshydratation
 Déshydratation
• Le diagnostic de déshydratation chez le
marasme n’est pas facile ; même pour des
pédiatres très expérimentés, les erreurs sont
fréquentes. C’est pour cette raison que l’on
doit toujours être prêt à réviser son
diagnostic.
 SIGNES DE LA DESHYDRATATION
Léthargique L’enfant léthargique n’est ni éveillé ni
conscient comme il devrait l’être. Il est
somnolent et ne montre aucun intérêt pour ce
qui se passe autour de lui.
Agité, irritable Observer si l’enfant verse des larmes lorsqu'il
pleure.
Enfoncement Les yeux de l’enfant sévèrement malnutri sont
des yeux susceptibles de paraître constamment enfoncés,
quelque soit son état d’hydratation. Demander à
la mère si les yeux de son enfant semblent
différents de ce qu’ils sont habituellement.
 SIGNES DE LA DESHYDRATATION
Sécheresse de la Toucher la langue de l’enfant et l’intérieur de sa bouche
Bouche et de la langue d’un doigt propre et sec pour en vérifier l’humidité ou la
sécheresse.

Soif Observer si l’enfant cherche à s’emparer du récipient quand on

lui propose du ReSoMaL. Lorsqu’on le lui enlève, voir s’il en
veut davantage.
Élasticité de la peau Pincer la peau entre le pouce et l’index sur l’abdomen, à mi-
chemin entre le nombril et le côté. Placer la main de façon à ce
que le pli soit dans le sens vertical du corps, et non
perpendiculaire. Saisir fermement toutes les couches de la peau
et des tissus sous-jacents. Pincer la peau pendant une seconde,
puis relâcher. Si ensuite la peau reste plissée pendant un court
instant, on dit que le pincement se résorbe lentement. (Note : le
pincement pourra être toujours de résorption lente chez
l’enfant émacié.)
 Diagnostic de choc avec déshydratation
Le choc avec déshydratation est un choc
hypovolémique, on distingue :
• Choc précoce
Le diagnostic repose sur :
Une déshydratation confirmée par les antécédents et l’examen clinique et la
présence de 3 des 4 signes suivants :
- Pouls radial ou fémoral faible et rapide ;
- Extrémités des membres froides (en touchant du dos de la main
pendant 5 secondes) ;
- Temps de recoloration capillaire ralenti (de plus de 3 secondes)
au niveau de l’ongle ;
- Fréquence cardiaque augmentée (voir chapitre défaillance
cardiaque).
 Diagnostic de choc avec déshydratation

• Choc tardif
Le diagnostic repose sur les signes de choc précoce
associés à deux des signes ci - dessous :
- Diminution du niveau de conscience
- Pouls faible filant ou absent ;
- Bradycardie ;
- Fréquence respiratoire augmentée et ample ;
- Oligurie ou anurie.
 TRAITEMENT DE LA DÉSHYDRATATION
Réhydrater jusqu’à ce que le
déficit pondéral (mesuré ou
estimé) soit corrigé et ensuite
donner le Resomal après chaque
selle liquide (voir tableau page
76)

Choc
Sans choc
IV perfusion
Resomal Solution 1/2 saline & 5% glucose
ou Ringer lactate & 5% glucose
5 ml / kg / 30min les Ou Ringer lactate
premières 2 h à 15ml/kg la 1ère heure & ré-évaluer
Puis 5 à 10 ml/kg/h - Si amélioration, 15ml/kg la deuxième heure
pendant 10h conscient, SNG: ReSoMal
- Si PAS amélioration =>Choc septique etc…. Transfuser
10ml/Kg en 3h

3
 Conduite à tenir pendant la réhydratation

Poids

Augmente Stable Diminue

Amélioration de Non amélioration

l’état clinique de l’état clinique

- STOPPER TOUTE • Augmenter • Augmenter

Continuer ReSoMal
réhydratation ReSoMal
5ml/kg/hre 10ml/kg/hre
Poids - Donner du F75 • Ré-évaluer
• Ré-évaluer
cible - Re-diagnostiquer chaque hre chaque hre
& évaluer
F75 39
 Conduite à tenir pendant la
réhydratation
• Après la réhydratation, les enfants malnutris
de 6 à 24 mois doivent recevoir 30 à 50 ml de
ReSoMaL après chaque selle liquide et ceux
de plus de 24 mois donner 50 à 100ml.
• Réévaluer l’état du patient après deux heures.
Ne pas confondre, en cas de diarrhée sans DH2o
on ne donne pas de ReSoMaL pour prévenir la
DH2o
 Eléments de surveillance de la réhydratation
• Le poids cible
• Les veines superficielles
• La taille du foie
• Le foie est sensible à la palpation*,
• Le rythme respiratoire
• l’auscultation des poumons,
• auscultation cardiaque*.

*NB: Si ces signes se développent, le patient risque de

faire une surcharge liquidienne, son volume
circulatoire est augmenté et il risque de faire une
défaillance cardiaque.
 Surveillance de la réhydratation
Stopper tout traitement de réhydratation (oral ou intraveineux)
immédiatement, si un des signes suivants est observé :
• Le poids cible de réhydratation est atteint (donner du F75),
• Les veines visibles sont turgescentes,
• Les œdèmes se développent (signes de surhydratation ; donner du F75),
• Les veines superficielles au niveau du cou se développent (donner du
F75)*,
• La taille du foie augmente de plus d’un centimètre*,
• Le foie est sensible à la palpation*,
• Le rythme respiratoire augmente de 5 respirations ou plus par minute*,
• Un geignement expiratoire se développe (ce bruit n’est qu’à
l’expiration)*,
• Présence de râles crépitants* à l’auscultation des poumons,
• Présence d’un bruit du galop à l’auscultation cardiaque*.
LE CHOC SEPTIQUE
 LE CHOC SEPTIQUE
Le choc septique est une défaillance circulatoire aigue entrainant des désordres
hémodynamiques, métaboliques, et viscéraux déclenchés par un processus
infectieux.
Tout patient « très malade » ne doit pas être diagnostiqué automatiquement comme
ayant un choc septique ; il faut essayer de chercher la vraie cause de cet état
clinique.

• Un pouls filant rapide avec

• Les extrémités froides,
• Un ralentissement de la recoloration capillaire (de plus
de 3 secondes),
• Des troubles de la conscience.
 TRAITEMENT CHOC SEPTIQUE
Pour tout patient ayant un choc septique ; administrer immédiatement :
• Une antibiothérapie à large spectre
Céftriaxone : IV lente 1 fois par jour (100 mg/kg/jour à J1, suivi de 50
mg/kg/jour les jours suivants),
ET
Gentamicine : 5 mg/kg/jour une (1) injection IM par jour
ou la Ciprofloxacine par voie orale ou IV 15-30mg/kg/j en 2 doses
ET
Métronidazole : 10 mg/kg/jour par voie orale ou IV 2 fois par jour (soit 5
mg/kg 2 fois par jour) si point de départ digestif.

• S’il y a des lésions cutanées ouvertes ou des signes subjectifs d’abcès

pulmonaire: Ajouter de la cloxacilline IV pour enfants : 100-200 mg
/kg/jour en 3 injections chaque 8 heures.
• S’il n’y a pas d’amélioration dans les 24 heures, ajouter aussi du
fluconazole par voie orale à raison de 3mg/kg/jour 1 fois par jour
• Chez les patient VIH + ajouter le fluconazole dès le début du ttt .
 TRAITEMENT CHOC SEPTIQUE (suite)
• Mettre sous oxygène;

• Garder au chaud pour prévenir et traiter l’hypothermie;

• Donner du glucose à 10% ou de l’eau sucrée par voie orale ou

SNG, dès que votre diagnostic est fait (pour prévenir
l’hypoglycémie);
• Autant que possible, ne bouger pas le patient (ne pas le laver,
éviter l’excès d’examens cliniques, toutes investigations dans
d’autres départements, etc.) ;
• Ne jamais transporter le malade non stabilisé vers d’autres
structures ; le stress du transport peut conduire à une rapide
détérioration de son état et à son décès ;
 TRAITEMENT CHOC SEPTIQUE (suite)
• Faire une perfusion lente d’une des solutions ci-dessous:
- Solution de ringer-lactate avec 5 % glucose ou
- solution de sérum physiologique dilué de moitié (0,45 %)
avec 5 % glucose, à raison de 10 ml/kg/heure pendant 2
heures (Attention ! A ne pas donner s’il y a possibilité de
choc cardiogénique) ; Si pas d’amélioration :
• Sang total à raison de : 10 ml/kg pendant au moins 3
heures. Rien ne doit alors être donné par voie orale
durant la transfusion de sang ;
 TRAITEMENT CHOC SEPTIQUE (suite)
• Surveiller toutes les 10 minutes les signes de
détérioration, plus spécialement de surcharge et de
défaillance cardiaque qui sont :
- Augmentation du rythme respiratoire ;
- Apparition d’un geignement expiratoire ;
- Augmentation de la taille du foie,
- Turgescences des veines jugulaires.
• Dès que l’état du patient s’améliore (pouls radial
bien frappé, retour de l’état de conscience): Stopper
tout apport IV et continuer avec un régime à base de
F75 par SNG.
Défaillance cardiaque
 Défaillance cardiaque

Diagnostic
Toute détérioration physique avec gain de poids ;
• Toute augmentation du rythme respiratoire avec
gain de poids
- > 50/min pour un enfant de 5 à 11 mois
- > 40/min pour un enfant de 1 à 5 ans
• Une augmentation de la fréquence respiratoire de
plus de 5 respirations/minute ;
 Défaillance cardiaque
• Toute augmentation du volume du foie ;
• Toute augmentation de la sensibilité du foie ;
• Geignement expiratoire ;
• Nouvelle apparition de râles crépitants ou
bronchiques ;
• Turgescences des veines superficielles et du cou lors
de la pression sur l’abdomen (foie) :
• Bruits du galop à l’auscultation du cœur ;
• Pâleur palmaire ou cutanéo muqueuse ;
 Défaillance cardiaque
Diagnostic

Au dernier stade, il y a :
• Soit une détresse respiratoire notoire progressant
vers une tachycardie, les extrémités froides, œdèmes
et cyanose ;

• Soit un décès soudain et inattendu. Il s’agit d’un choc

cardiaque.
 Diagnostic différentiel
La défaillance cardiaque et la pneumonie sont cliniquement très
similaires et très difficiles à différencier.
• S’il y a une augmentation du rythme respiratoire avec gain de
poids, alors la défaillance cardiaque doit être le premier
diagnostic évoqué.
• S’il y a augmentation du rythme respiratoire avec une perte de
poids, alors il faut plutôt diagnostiquer une pneumonie.
• Les patients présentant des œdèmes bilatéraux peuvent faire
une défaillance cardiaque sans gain de poids, du fait de
l’augmentation du volume sanguin circulant causée par la
mobilisation de fonte des œdèmes dans l’espace vasculaire.
 Conduite à tenir devant une détresse
respiratoire.
Détresse respiratoire
Prendre le poids journalier

Si le poids augmente Si le poids diminue

Si le poids reste stable

Surcharge Pneumonie
liquidienne - Risque Aspiration
de défaillance
cardiaque
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 Traitement de la défaillance cardiaque
• Arrêter tout apport liquidien ou solide (oral ou IV) jusqu’à ce que
tout risque de défaillance cardiaque soit éloigné ou ait disparu
(même s’il faut attendre entre 24 et 48 heures). De petites
quantités d’eau sucrée peuvent être données oralement pour
prévenir une hypoglycémie ;

• Donner du furosémide (1mg/kg); en général ceci n’est pas très

efficace;
 Surveillance du traitement de la défaillance
cardiaque
- Peser le patient ;
- Prendre son rythme respiratoire &
ausculter les poumons ;
- Palper le foie et mesurer sa taille ;
- Prendre le pouls
-Ausculter les bruits cardiaques ;
-Observer s’il y a une turgescence des
veines jugulaires ou de veines superficielles.
HYPOTHERMIE
 HYPOTHERMIE
• Hypothermie chez les patients souffrant de
MAS = température rectale < 35,5°C ou
température axillaire < 35° C.
 Prévention
De l’HYPOTHERMIE
Diagnostiquer
et Traiter l’hypothermie
 Assurer une température ambiante entre 28°
et 32° C dans la pièce, la nuit ;
Garder les fenêtres et les portes fermées la nuit
 Surveiller la température ambiante à l’aide
d’un thermomètre
Utiliser des lits d’adultes pour que les enfants
dorment près de leur mère.
Il faut évidemment avoir Traitement
des couvertures en stock. HYPOTHERMIE
(T ° rectale < 35.5° C / T ° axillaire < 35 °C)
Technique Kangourou:
Le contact direct entre l’enfant et sa mère
(technique du « kangourou »)
Lui mettre un bonnet de laine
Donner des boissons chaudes à la mère
Les malnutris sévères ont une Surveiller la température corporelle
T° corporelle très basse toutes les 30 minutes
ce qui augmente le risque Faire le traitement
d’infection d’hypoglycémie +infection
ANEMIE SEVERE
 ANEMIE SEVERE
Diagnostic
L’anémie très sévère est une diminution du taux
d’hémoglobine dans le sang = < 4 g/dl ou Hte
≤ 12 % ou < 6g/dl avec signes de
décompensation.
 ANEMIE SEVERE SUITE
Traitement
• Donner 10ml/kg de sang total ou 5 à 7 ml/kg culot globulaire en 3
heures ;
• Mettre sous oxygène si signes de décompensation ;
• Arrêter toute alimentation durant les 3 heures de la transfusion de sang
;
• NE PAS donner de fer en Phase 1 ;
• Donner un diurétique de préférence du furosémide (1 mg/kg) une heure
après le début de la transfusion ;
• Surveiller l’apparition de tout signe d’insuffisance cardiaque congestive,
par exemple accélération de la respiration, détresse respiratoire,
accélération du pouls, turgescence des veines jugulaires, extrémités
froides, cyanose au bout des doigts et sous la langue,
• Rechercher et traiter la cause.
HYPOGLYCÉMIE
 HYPOGLYCÉMIE
• Les patients souffrant de MAS peuvent développer une
hypoglycémie;
• Donner de l’eau sucrée à tout enfant qui a voyagé sur de
longues distances;
• En général, tous les nouveaux arrivants doivent
recevoir de l’eau sucrée (10%) de façon systématique;
• Donner plus de sucre aux enfants souffrant
d’hypothermie ou en choc septique, qu’ils aient ou non
une hypoglycémie
 HYPOGLYCEMIE
Diagnostic
• Il y a souvent aucun signe d’hypoglycémie.
• La plupart des patients souffrant de MAS
hypoglycémiques ne transpirent pas,
• Ils deviennent moins réceptifs,
• Un des signes importants qui débute avec
l’hypoglycémie confirmée est la rétraction de la
paupière supérieure(l’enfant dort les yeux ouverts) le
réveiller et lui donner de l’eau sucrée ou du F75 ;
• rechercher ce signe chez les enfants notamment la
nuit.
 TRAITEMENT HYPOGLYCEMIE
• Chez les patients conscients et capables de boire,
donner environ 50 ml d’eau sucrée à 10 % (≈5 à 10
ml/kg) ou du F75 par voie orale. ;
• Chez les patients qui perdent conscience, donner 50
ml d’eau sucrée à 10 % par SNG.
• Chez les patients inconscients ou léthargiques, donner
de l’eau sucrée par SNG et du glucose en une seule
injection IV (≈ 5 ml/kg de solution à 10 % – des
solutions plus concentrées causent des thromboses et
ne doivent pas être utilisées)
• Mettre sous bi-antibiothérapie.
 TRAITEMENT HYPOGLYCEMIE SUITE

• La réponse au traitement est rapide et

décisive. Si un patient léthargique ou
inconscient ne répond pas rapidement à ce
traitement, réviser votre diagnostic et
traitement (paludisme cérébral, méningite,
hypoxie, hyper-natrémie, etc.)
LA DILATATION GASTRIQUE
 LA DILATATION GASTRIQUE

Cette complication est la formation d’un iléus

fonctionnel avec prolifération bactérienne
dans l’intestin grêle. L’estomac ne se vide pas
de ses résidus. Ces cas ont une septicémie à
gram négatif et peuvent être en choc
septique. Rien ne sera absorbé tant que
l’estomac ne se sera pas vidé.
 C.A.T DEVANT UNE DILATATION GASTRIQUE

Le pronostic est réservé et il faut prévenir les parents de la

gravité de l’état et de ne rien donner par voie orale. Les
mesures suivantes doivent être prises :
• Donner un antibiotique IV comme dans le cas d’un choc
septique (voir choc septique);
• Arrêter tout médicament qui peut être toxique;
• Faire une injection de 2ml de sulfate de magnésium 50% en
IM et répéter la dose 2 fois par jour jusqu’à ce que le transit
se rétablisse (émission de selles et diminution des résidus
gastriques);
 CAT DEVANT UNE DILATATTION GASTRIQUE SUITE
• Placer une SNG, aspirer les résidus gastriques puis irriguer l’estomac avec 50
ml de solution isotonique (5% de dextrose) ou glucose 10% ou eau sucrée à
10%, cette solution n’a pas besoin d’être stérile. Aspirer doucement toute la
solution à nouveau. Répéter cette opération jusqu’à ce que le liquide aspiré
soit claire;

• Mettre ensuite 5 ml/kg de solution sucrée (glucose 10 % ou eau sucrée 10%)

dans l’estomac et la laisser pendant une heure. Puis ré-aspirer et mesurer le
liquide retiré. Si le volume est inférieur à celui introduit, cela signifie qu’il y a
bonne absorption digestive, réinjecter le liquide retiré de préférence et
compléter avec une solution de glucose à 10% ou eau sucrée à 10% (5 ml
/kg).
 CAT DEVANT UNE DILATATTION GASTRIQUE SUITE
• Donner de la nystatine en suspension ou du fluconazole par
SNG, afin d’éliminer les candidoses au niveau de l’œsophage et
de l’estomac ;
• Garder le patient au chaud ;
• Si le patient est inconscient, léthargique ou/et délirant ;
• Donner du glucose IV (voir : Hypoglycémie) ;
• Instaurer le traitement de choc si signes présents (voir signes
de choc) ;
• Surveiller le patient très prudemment durant les 6 prochaines
heures, sans donner d’autre traitement : utiliser la fiche de
surveillance intensive journalière ;
• Mettre en place une perfusion de maintenance ;
 CAT DEVANT UNE DILATATTION GASTRIQUE SUITE

Surveiller constamment pour voir si l’état clinique

du patient s’améliore :
• 1) Par un changement de la fonction intestinale,
une diminution de la distension abdominale, un
retour visible du péristaltisme à travers
l’abdomen, le retour des bruits intestinaux, une
diminution du volume d’aspiration gastrique,
• 2) Par l’amélioration de l’état général du patient.
 CAT DEVANT UNE DILATATION GASTRIQUE SUITE
S’il y a amélioration de la fonction intestinale,
• Commencer par donner de petites quantités de F75
par SNG (la moitié des quantités indiquées dans le
tableau : Quantités de F75 en Phase 1).
• Aspirer les résidus gastriques avant chaque
administration de F75 ;
• Si le volume résiduel est important, diminuer le
volume de F75 ;
• Si le volume résiduel est peu important, augmenter
progressivement les quantités.
 CAT DEVANT UNE DILATATION GASTRIQUE SUITE
S’il n’y a pas d’amélioration après 6 heures :
• Envisager de poser une perfusion IV ;
• Il est important que la solution contienne des quantités adéquates de
potassium : ajouter du chlorure de Potassium (20mmol/l) à toute solution
ne contenant pas de potassium
• S’il n’y en a pas, utiliser : du Ringer-lactate avec 5% de dextrose, ou
une solution de sérum physiologique réduit de moitié (solution 0,45%) à
5% dextrose.
• Le débit de la perfusion doit être très LENT, le volume liquidien ne doit
pas dépasser 2 à 4 ml/kg/heures
• Lorsque le volume d’aspiration du résidu gastrique diminue de moitié
(ceci signifie qu’il est à nouveau absorbé par l’estomac), mettre le
traitement IV en discontinue et passer ensuite le plus rapidement possible
par voie orale uniquement.
Après 12 heures d’un traitement médical bien conduit il faut demander un
avis chirurgical pour éliminer un obstacle mécanique.
Diarrhée
 Diarrhée
 Diarrhée Persistante ou Chronique
• Une diarrhée persistante ou chronique est une diarrhée qui
dure 14 jours ou plus.
• Le traitement approprié d’une diarrhée persistante est
souvent nutritionnel, et sera résolu avec l’administration de
F75
• Si la diarrhée persiste, on peut donner un traitement à base
de métronidazole à raison de 10mg/kg/jour.
• Vérifier si les selles sont muco-sanguinolentes, s’il s’agit d’une
dysenterie amibienne ou shigellose donner de la
ciprofloxacine à la dose de 15 à 30 mg/kg/j en 2 prises.
 LA DIARRHEE (SUITE)
 Diarrhée de Rénutrition après admission
• La diarrhée de rénutrition est plus fréquente chez les patients
souffrant de malnutrition œdémateuse se voit souvent en
début de traitement sous F75,
• NE PAS donner de RéSoMal pour une simple “diarrhée de
rénutrition” sans perte de poids.
• Les selles sont souvent explosives et blanchâtres survenant 15
à 30 mn après la prise de lait.
• Si persistance, il faut fractionner les prises alimentaires.
FIEVRE
 FIEVRE
• Les enfants souffrant de MAS ne répondent pas aux
antipyrétiques de la même manière que les autres.
• NE PAS donner d’aspirine ou de paracétamol de façon
systématique chez ces patients au CRENI.
 Pour une fièvre modérée, jusqu’à 38,5°C température
rectale ou 38,0°C de température axillaire :
- NE PAS donner un antipyrétique ;
- Continuer le traitement systématique ;
- Découvrir l’enfant (enlever les couvertures, le bonnet et la plupart des
habits) et le garder dans un endroit bien ventilé ;
- Donner à boire ;
- Vérifier s’il n’a pas de paludisme et rechercher toute forme d’infection.

•
 FIEVRE (SUITE)
 Pour une fièvre de plus de 39°C pour la température
rectale ou 38,5°C pour la température axillaire,
lorsque le patient risque de développer une
hyperthermie,
- Mettre un tissu humide sur le crâne de l’enfant,
l’humidifier à nouveau dès qu’il est sec ;
- Surveiller la diminution de la température corporelle
toutes les 30 minutes ;
- Donner abondamment à boire.
 FIEVRE (SUITE)
• Si la température ne diminue pas, faire un
enveloppement humide qui couvre le crâne,
l’abdomen et le bassin. Continuer la surveillance de
la température.
• Si la température descend sous 38°C pour la
température rectale ou 37,5°C pour la température
axillaire, arrêter tout enveloppement humide, on
risque d’induire une hypothermie en voulant
descendre la température corporelle trop basse.
 Ulcération cornéenne

Administrer immédiatement de la vitamine A et

un collyre à l’atropine contre l’ulcération
cornéenne.
Dose orale de vitamine A
- < 6 mois : 50 000 UI
- 6 – 12 mois: 100 000 UI
- > 12 mois : 200 000 UI
 Ulcération cornéenne
Instiller à la fois :
- collyre chloramphénicol ou tétracycline (1%),
et
- collyre à l'atropine (1%)
- Nettoyer les yeux et bander avec tampon avec
du sérum salé.
MERCI