EXPLORATION DE LA
FONCTION
PCEM 2
OBJECTIFS
1. Citer les principales fonctions physiologiques exercées par le rein;
2. Décrire le processus de production des urines définitives et sa relation avec la créatinine,
les ions sanguins et urinaires;
3. Expliquer l’évaluation de la filtration à l’aide des équations de Cockcroft – Gault et du
MDRD;
4. Différencier l’insuffisance rénale aiguë de l’insuffisance rénale chronique;
5. Discuter de l’utilisation de la créatininémie pour l’évaluation de la fonction de filtration
glomérulaire;
6. Décrire l’organigramme d’exploration de la fonction rénale en biochimie
PLAN
I. GENERALITES
II. RAPPEL DE LA PHYSIOLOGIE RENALE
III. LES MECANISMES DE PERTURBATION DE LA FONCTION RENALE
1. INSUFFISANCE RENALE AIGUE
2. INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
3. AUTRES ATTEINTES RENALES
IV. LES MARQUEURS DE LA FONCTION RENALE
1. LES MARQUEURS SPECIFIQUES
2. LES MARQUEURS DU RETENTISSEMENT
CONCLUSION
SITUATION ANATOMIQUE DES
REINS
Système rénine - angiotensine
Pro - Rénine
Kallicréine
- -
ADH Rénine
Angiotensinogène
Angiotensine I
Inhibiteurs Enzyme de conversion
Angiotensine II
Aldostérone
Vasoconstriction ATPase Na+/K+
Hormones du métabolisme
phosphocalcique
Hormones Actions
Parathormone Réabsorption du calcium
Excrétion des phosphates
Calcitriol Réabsorption du calcium
Réabsorption des phosphates
Calcitonine Excrétion du calcium
Excrétion des phosphates
ANP
AUTRES HORMONES ADH
PGE2
ALDOSTERONE
Formes d’insuffisances rénales
AMONT REIN AVAL
Pré - rénale Rénale Post - rénale
ETIOLOGIES DES IRA PRE
RENALES
• Hypotension
• Hémorragies
• Baisse du débit cardiaque
• Vomissements
• Brulures
• Septicémies
• Diarrhées
INSUFFISANCES RENALES AIGUES
• PATHOLOGIES RENALES SPECIFIQUES ET MALADIES GENERALES
TOUCHANT LE REIN
• GLOMERULONEPHRITE RAPIDEMENT EVOLUTIVE
• SUBSTANCES NEPRHOTOXIQUES
• AINS
• AMINOSIDES
• CEPHALOSPORINES
• CISPLATINE
INSUFFISANCES RENALES AIGUES
• HYPOPERFUSION RENALE
• HYPOTENSION
• HEMORRAGIES
• SEPTICEMIES
• BAISSE DU DEBIT CARDIAQUE
• BRULURES
• OBSTRUCTION INTRARENALE
• PROTEINURIE DE BENCE JONES
SIGNES CLINIQUES D’IRC
NEUROLOGIQUES MUSCULOSQUELETTIQUES GASTRO-INTESTINAUX
LETHARGIE RETARD DE CROISSANCE ANOREXIE
NEUROPATHIE PERIPHERIQUE DOULEURS OSSEUSES HOQUET
MYOPATHIE NAUSEES ET VOMISSEMENTS
SAIGNEMENTS GASTRO-
INTESTINAUX
CARDIOVASCULAIRES DERMATOLOGIQUES GENITO-URINAIRES
ANEMIE PRURIT NOCTURIE
HYPERTENSION PALEUR IMPUISSANCE
PERICARDITE PURPURA
Classification de l’IRC selon le débit de filtration glomérulaire
Stade DFG (ml/min/1,73m²) Signification
≥ 90 Normale
G1 ≥ 90 (avec signe d’atteinte rénale) DFG normal avec maladie rénale
chronique
G2 60 – 89 Légère IRC
G3A 45 – 59 IRC légère à modérée
G3B 30 – 44 IRC modérée à sévère
G4 15 – 29 IRC sévère
G5 < 15 ou dialyse IRC terminale
Classification de l’IRC selon le rapport albuminurie sur
créatininurie
Stades Rapport albuminurie / créatininurie
A1 < 30 mg/g
< 3,4 mg/mmol
A2 30 – 299 mg/g
3,4 – 34 mg/mmol
A3 ≥ 300 mg/g
≥ 34 mg/mmol
Syndrome néphrotique ≥ 2000 mg/g
AUTRES MALADIES RENALES
• Syndrome néphrotique
• Syndrome de Fanconi
• Acidose tubulaire rénale
• Diabète insipide néphrogénique
• Aminoacidurie rénale
• Rachitisme hypophosphatémique familiale
• Lithiase urinaire
NH2
COOH
HN C
NH (CH2)2 CH + H2N-CH2-COOH
Arginine Glycine
REIN NH2
INTESTIN GRELE Transamidase
MUSCLE
FOIE NH2
HN C
NH CH2 COOH
FOIE Transméthylase Acide guanidino-acétique
NH2
HN C
H
N CH2 COOH
Créatine N CO
CH3
Créatine ATP HN C
MUSCLE
kinase N CH2
ADP
CH3
NH PO3H2
REIN
HN C CREATININE
N CH2 COOH
CH3 Créatine
phosphate
ESTIMATION DE LA CLAIRANCE DE LA
CREATININE PAR CALCUL
(140 – âge (années) ) x Poids (kg) x K x 1,73
K = 1,04 (femme)
COCKCROFT - GAULT ClCr (ml/min/1,73 m²) = = 1,23 (homme)
Créatininémie (mmol/l) Surface corporelle
Créatininémie (mmol/l) -1,154
MDRD ClCr (ml/min/1,73 m²) = 186,3 x x âge-0,203 x 0,742 (femme) x 1,212 (afro-américain)
88,4
Créatininémie (mmol/l) -1,154
ClCr (ml/min/1,73 m²) = 175 x x âge-0,203 x 0,742 (femme) x 1,212 (afro-américain)
88,4
Surface corporelle = Taille (m)0,725 x Poids (kg)0,425 x 0,20247 (Dubois)
ESTIMATION DE LA CLAIRANCE DE LA CREATININE
PAR CALCUL
Taille x K
Formule de Schwartz ClCr (ml/min/1,73 m²) =
Créatininémie (mmol/l)
Valeurs de K Nouveau-né < 28 jours : 29
28 jours à 18 mois : 40
Jusqu’à 12 – 13 ans : 49
Fille > 13 ans : 53
Garçon > 13 ans : 62
CAUSES DE L’ANOMALIE DU RAPPORT UREE / CREATININE
AUGMENTATION DIMINUTION
CONSOMMATION PROTEIQUE ELEVEE
SAIGNEMENT GASTRO-INTESTINAL
HYPERCATABOLISME FAIBLE CONSOMMATION PROTEIQUE
DESHYDRATATION DIALYSE
STASE URINAIRE PATHOLOGIE HEPATIQUE SEVERE
ATROPHIE MUSCULAIRE
AMPUTATION
COMPARAISON IR ORGANIQUE VS
FONCTIONNELLE
INSUFFISANCE RENALE INSUFFISANCE RENALE
FONCTIONNELLE ORGANIQUE
SODIUM URINAIRE < 20 > 40
UREE (URINES) / UREE > 20 < 10
(PLASMA)
OSMOLALITE (URINES) / > 1,5 < 1,1
PLASMA
PARAMETRES BIOCHIMIQUES
DANS L’IRA
AUGMENTATION DIMINUTION
POTASSIUM
UREE
CREATININE SODIUM
PHOSPHATE BICARBONATE
MAGNESIUM CALCIUM
H+
ACIDE URIQUE
INSUFFISANCE RENALE
TERMINALE
MANIFESTATIONS METABOLIQUES VARIATIONS BIOCHIMIQUES PLASMATIQUES
Altération de la fonction de concentration / Augmentation Diminution
dilution Potassium
Altération de l’homéostasie hydro- Urée
électrolytique et acido-basique Créatinine Sodium
Rétention des déchets du métabolisme H+ Bicarbonate
Diminution de la synthèse du calcitriol Phosphate Calcium
Diminution de la synthèse de l’érythropoïétine Magnésium
PERTE NEPHRONIQUE
ACIDOSE DEMINERALISATION
OSSEUSE
RETENTION BAISSE DE
DE PHOSPATE SYNTHESE DE OSTEOMALACIE
CALCITRIOL
HYPER HYPO
PHOSPHATEMIE CALCEMIE
AUGMENTATION DE LA AUGMENTATION
SECRETION DE PTH DE LA RESORPTION
(HYPERPARATHYOIDIE OSSEUSE
SECONDAIRE)
CALCIFICATIONS
METASTATIQUES
ET OSTEOSCLEROSE
MECANISMES DES
PROTEINURIES
• PRE RENALES OU DE SURCHARGE
• GLOMERULAIRES
• TUBULAIRES
• POST RENALE
LE SYNDROME NEPRHOTIQUE
ETIOLOGIES MANIFESTATIONS MECANISMES
NEPHROSE LIPOIQUE PROTEINURIE ATTEINTE GLOMERULAIRE
GLOMERULONEPHRITE MEMBRANEUSE
- IDIOPATHIQUE OEDEME ALBUMINE PLASMATIQUE BASSE
HYPERALDOSTERONISME SECONDAIRE
- ASSOCIEE A UN CARCINOME, A UNE AUGMENTATION DE LA
PRISE MEDICAMENTEUSE, OU A UNE SUSCEPTIBILITE AUX INFECTIONS IG ET FACTEURS DU COMPLEMENT ABAISSES
INFECTION (PALU, HEPATITE B)
LUPUS ERYTHEMATEUX DISSEMINE TENDANCE A LA THROMBOSE HYPERFIBRINOGENEMIE ET ANTITHROMBINE III
ABAISSEE
NEPHROPATHIE DIABETIQUE HYPERLIPIDEMIE AUGMENTATION DE LA SYNTHESE DES
AUTRES FORMES DE GLOMERULOPATHIES APOLIPOPROTEINES
AUTRES MALADIES RENALES
• ERREURS INNEES DU METABOLISME
• CYSTINOSE
• GALACTOSEMIE
• SYNDROME DE FANCONI
• INTOLERANCE AU FRUCTOSE
• GLYCOGENOSES
• TYROSINEMIE
• MALADIE DE WILSON
• NEPHROTOXINES
• METAUX LOURDS
• MEDICAMENTS
• AMYLOIDOSE
DIAGNOSTIC DE L’ACIDOSE TUBULAIRE
RENALE (ATR)
• PROTOCOLE
• NUIT DE JEUNE
• DOSAGE DES BICARBONATES
• MESURE DU pH SUR URINES FRAICHES
• SI pH < 5,5 ATR EXCLUE
• SI pH > 5,5 ET BICARBONATES < 16 mM ATR
• SI pH > 5,5 ET BICARBONATES > 16 mM ABSORPTION DE NH4Cl (100 MG/KG) PER OS
• pH SUR URINES FRAICHES TOUTES LES HEURES PENDANT 8 HEURES
• REPONSE NORMALE
• pH < 5,2 SUR AU MOINS UN ECHANTILLON
• SI NON, DOSER LES BICARBONATES
CALCULS URINAIRES
• FACTEURS PREDISPOSANTS
• DESHYDRATATION
• INFECTION DU TRACTUS URINAIRE
• ALCALINISATION PERSISTANTE DES URINES
• HYPERCALCIURIE
• HYPERURICOSURIE
• HYPEROXALURIE
• STASE URINAIRE (PAR OBSTRUCTION)
• MANQUE D’INHIBITEURS URINAIRES DE LA CRISTALLISATION
CALCULS URINAIRES
• COMPOSITION CHIMIQUE
• OXALATE DE CALCIUM (+/- PHOSPHATE)
• PHOSPHATE DE CALCIUM
• PHOSPHATE AMMONIACO-MAGNESIEN (TRIPLE PHOSPHATE OU
STRUVITE)
• ACIDE URIQUE
• CYSTINE
CALCULS URINAIRES
• EXPLORATIONS BIOCHIMIQUES
• ANALYSE DU CALCUL (SI DISPONIBLE)
• PLASMA
• CALCIUM
• BICARBONATE
• PHOSPHATE
• ACIDE URIQUE
CALCULS URINAIRES
• EXPLORATIONS BIOCHIMIQUES
• URINES
• pH
• TEST QUALITATIF POUR LA CYSTINE
• VOLUMES DES URINES DE 24 HEURES
• EXCRETION : CALCIUM, OXALATE, ACIDE URIQUE ET CITRATE
• TEST D’ACIDIFICATION DES URINES
INSUFFISANCE RENALE?
CREATININE
DFG
NON (COCKCROFT – MDRD)
OUI
AIGUE?
NON (CHRONIQUE) OUI
CLASSIFICATION NIVEAU?
PRE RENALE RENALE POST RENALE
PEC
NEPHROPROTECTION
PEC
NEPHROPROTECTION
